2025年醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例試題及答案一、單項選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（2025年修訂版），醫(yī)療保障基金使用應當遵循的核心原則是（）。A.效率優(yōu)先，兼顧公平B.以收定支、收支平衡、略有結余C.公開透明、安全可控、保障基本D.政府主導、市場補充答案：C2.定點醫(yī)藥機構應當建立醫(yī)療保障基金使用內部管理制度，指定（）負責基金使用管理工作。A.財務部門負責人B.專門機構或人員C.業(yè)務科室主任D.法定代表人答案：B3.參保人員使用醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥時，應當（）。A.如實提供本人信息B.允許近親屬代為使用C.配合醫(yī)療機構編造診療項目D.隱瞞既往病史以獲得更多報銷答案：A4.醫(yī)療保障行政部門實施監(jiān)督檢查時，對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料，經（）批準，可以依法予以封存。A.本級醫(yī)療保障行政部門負責人B.上一級醫(yī)療保障行政部門C.同級人民政府D.司法機關答案：A5.定點醫(yī)藥機構通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書等方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額（）的罰款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B6.參保人員將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用，造成基金損失的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，并處（）的罰款。A.200元以下B.500元以上1000元以下C.1000元以上1萬元以下D.1萬元以上5萬元以下答案：C7.醫(yī)療保障行政部門開展監(jiān)督檢查時，被檢查對象拒絕、阻礙調查的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處（）的罰款。A.1000元以上5000元以下B.5000元以上1萬元以下C.1萬元以上2萬元以下D.2萬元以上5萬元以下答案：B8.醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查人員進行檢查時，應當出示（），否則被檢查對象有權拒絕。A.身份證B.工作證C.行政執(zhí)法證件D.單位介紹信答案：C9.定點醫(yī)藥機構應當按照規(guī)定保管與醫(yī)療保障基金使用相關的財務賬目、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，保管期限不少于（）年。A.2B.3C.5D.10答案：C10.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作應當堅持的方針不包括（）。A.預防為主B.監(jiān)管結合C.懲戒并重D.社會共治答案：C11.對舉報醫(yī)療保障基金使用違法行為的有功人員，按照國家有關規(guī)定給予（）。A.表彰B.獎勵C.晉升D.物質補償答案：B12.醫(yī)療保障行政部門應當暢通舉報渠道，對舉報人的信息（）。A.公開公示B.嚴格保密C.定期核查D.與被舉報人共享答案：B13.定點醫(yī)藥機構未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正；拒不改正的，處（）的罰款。A.1萬元以上2萬元以下B.2萬元以上5萬元以下C.5萬元以上10萬元以下D.10萬元以上20萬元以下答案：B14.參保人員利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正；造成基金損失的，責令退回，并處（）的罰款。A.500元以下B.500元以上1000元以下C.1000元以上1萬元以下D.1萬元以上5萬元以下答案：C15.醫(yī)療保障基金的支付范圍應當符合（）。A.省級醫(yī)療保障行政部門制定的目錄B.國家規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和醫(yī)療服務設施等目錄C.定點醫(yī)藥機構自行制定的收費標準D.參保人員與醫(yī)療機構協(xié)商確定的范圍答案：B16.醫(yī)療保障行政部門進行監(jiān)督檢查時，可以采取的措施不包括（）。A.進入現(xiàn)場檢查B.詢問相關人員C.查封、扣押所有設備D.復制相關資料答案：C17.定點醫(yī)藥機構應當按照（）提供醫(yī)藥服務，提高服務質量，合理使用醫(yī)療保障基金。A.自身盈利需求B.患者要求C.診療規(guī)范和臨床路徑D.醫(yī)保部門臨時通知答案：C18.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作中，醫(yī)療保障經辦機構應當建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度，做好服務協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會公開（）。A.參保人員個人信息B.基金的收入、支出、結余等情況C.定點醫(yī)藥機構內部管理細節(jié)D.監(jiān)督檢查人員名單答案：B19.醫(yī)療保障經辦機構通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書等方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分，并處（）的罰款。A.1萬元以上2萬元以下B.2萬元以上5萬元以下C.5萬元以上10萬元以下D.1萬元以上5萬元以下答案：D20.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作中，（）負責組織制定并實施醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的具體辦法。A.縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門B.省級人民政府C.國務院D.定點醫(yī)藥機構行業(yè)協(xié)會答案：A二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分）1.醫(yī)療保障基金使用的主體包括（）。A.醫(yī)療保障經辦機構B.定點醫(yī)藥機構C.參保人員D.藥品生產企業(yè)答案：ABC2.定點醫(yī)藥機構不得有下列哪些行為（）。A.分解住院、掛床住院B.重復收費、超標準收費C.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施D.為參保人員提供合理診療服務答案：ABC3.醫(yī)療保障行政部門實施監(jiān)督檢查，可以采取的措施包括（）。A.進入現(xiàn)場檢查B.詢問與調查事項有關的單位和個人C.復制、查封、扣押與違法行為有關的資料和藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等實物D.對相關責任人進行行政拘留答案：ABC4.參保人員應當履行的義務包括（）。A.持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥B.妥善保管本人醫(yī)療保障憑證C.不得利用醫(yī)療保障憑證套取基金D.允許他人使用自己的醫(yī)療保障憑證答案：ABC5.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理應當遵循的原則包括（）。A.依法監(jiān)管B.公開公正C.程序正當D.高效便民答案：ABCD6.醫(yī)療保障經辦機構與定點醫(yī)藥機構簽訂的服務協(xié)議應當包括（）。A.服務內容B.費用結算方式C.違約責任D.藥品采購價格答案：ABC7.對定點醫(yī)藥機構違反服務協(xié)議的行為，醫(yī)療保障經辦機構可以采取的處理措施包括（）。A.暫停撥付費用B.不予支付費用C.追回已支付費用D.解除服務協(xié)議答案：ABCD8.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作中，參與社會監(jiān)督的主體包括（）。A.新聞媒體B.行業(yè)協(xié)會C.公民個人D.醫(yī)療機構內部員工答案：ABCD9.定點醫(yī)藥機構有下列哪些情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人（）。A.未建立醫(yī)療保障基金使用內部管理制度B.未按照規(guī)定保管相關資料C.未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告信息D.拒絕醫(yī)療保障行政部門監(jiān)督檢查答案：ABC10.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作中，醫(yī)療保障行政部門應當加強與（）等部門的協(xié)同配合。A.衛(wèi)生健康B.中醫(yī)藥C.市場監(jiān)管D.財政、審計答案：ABCD三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.醫(yī)療保障基金可以用于支付養(yǎng)生、保健消費項目。（）答案：×2.定點醫(yī)藥機構可以將醫(yī)療保障基金結算費用直接支付給不具備資格的第三方。（）答案：×3.參保人員有權要求醫(yī)療保障經辦機構提供醫(yī)療保障咨詢服務。（）答案：√4.醫(yī)療保障行政部門實施監(jiān)督檢查時，被檢查對象可以拒絕提供相關資料。（）答案：×5.定點醫(yī)藥機構因不可抗力導致醫(yī)療保障基金使用異常的，不承擔責任。（）答案：√6.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查結果應當向社會公布。（）答案：√7.參保人員利用虛假票據報銷，屬于騙取醫(yī)療保障基金的行為。（）答案：√8.醫(yī)療保障經辦機構可以泄露參保人員個人信息。（）答案：×9.定點醫(yī)藥機構應當對其工作人員進行醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及相關知識的培訓。（）答案：√10.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作中，任何組織和個人有權對違法行為進行舉報。（）答案：√四、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）案例一：2025年3月，某市醫(yī)療保障行政部門在日常檢查中發(fā)現(xiàn)，某二級甲等醫(yī)院存在以下行為：（1）將“普通病房床位費”按照“VIP病房床位費”標準向醫(yī)?；鹕陥?；（2）為未實際住院的患者虛構“住院記錄”，并申報醫(yī)保結算；（3）將治療高血壓的藥品“氨氯地平”串換為價格更高的“替米沙坦”，并按“替米沙坦”申報醫(yī)保支付。經核查，上述行為涉及醫(yī)?；鹬С龉灿?5萬元。問題：1.該醫(yī)院的行為是否屬于違法行為？請說明法律依據。2.醫(yī)療保障行政部門應如何對該醫(yī)院進行處理？答案：1.該醫(yī)院的行為屬于違法行為。依據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（2025年修訂版）第十五條，定點醫(yī)藥機構及其工作人員不得通過分解住院、掛床住院，重復收費、超標準收費，串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施等方式騙取醫(yī)療保障基金支出。案例中，醫(yī)院虛構住院記錄（掛床住院）、超標準收費（普通病房按VIP病房收費）、串換藥品（氨氯地平串換替米沙坦），均屬于騙取基金支出的違法行為。2.醫(yī)療保障行政部門應責令該醫(yī)院退回騙取的85萬元基金，并處騙取金額2倍以上5倍以下罰款（即170萬元至425萬元）；同時，可暫停其醫(yī)療保障基金使用3至12個月；情節(jié)嚴重的，解除服務協(xié)議。對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。案例二：2025年5月，參保人員張某因高血壓在某社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診。就診過程中，張某要求醫(yī)生為其開具超出實際病情需要的“參麥注射液”（非高血壓治療藥品），并承諾“多開的藥品自己轉賣，收益分醫(yī)生一半”。醫(yī)生為張某開具了10支“參麥注射液”，費用通過醫(yī)?；鹬Ц?，共計1200元。后經群眾舉報，醫(yī)療保障行政部門查實了上述行為。問題：1.張某和醫(yī)生的行為是否違法？請分別說明。2.醫(yī)療保障行政部門應如何處理張某和醫(yī)生？答案：1.張某和醫(yī)生的行為均違法。-張某的行為違反《條例》第十九條：參保人員不得利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。張某要求多開藥品并轉賣，屬于套取基金的違法行為。-