副高婦產(chǎn)科試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.患者女性，45歲，G3P1，月經(jīng)周期紊亂2年，經(jīng)期延長至10-15天，經(jīng)量增多3個(gè)月，伴頭暈、乏力。婦科檢查：子宮如孕8周大小，質(zhì)硬，表面不平。超聲提示子宮肌層見多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，最大直徑約5cm，內(nèi)膜厚1.2cm。最可能的診斷是：A.子宮腺肌病B.多發(fā)性子宮肌瘤C.子宮內(nèi)膜癌D.功能失調(diào)性子宮出血答案：B解析：患者有月經(jīng)改變（周期紊亂、經(jīng)量增多），子宮增大、質(zhì)硬、表面不平，超聲提示肌層多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，符合多發(fā)性子宮肌瘤表現(xiàn)。子宮腺肌病多表現(xiàn)為子宮均勻增大、痛經(jīng)進(jìn)行性加重；子宮內(nèi)膜癌多為絕經(jīng)后出血，超聲提示內(nèi)膜不均質(zhì)增厚或占位；功血無器質(zhì)性病變，子宮大小正常。2.初產(chǎn)婦，28歲，妊娠39周，規(guī)律宮縮10小時(shí)，宮口開大6cm，胎頭S+1，胎膜未破。胎心監(jiān)護(hù)顯示基線140次/分，變異正常，偶見晚期減速。此時(shí)最恰當(dāng)?shù)奶幚硎牵篈.立即行剖宮產(chǎn)術(shù)B.人工破膜觀察C.靜脈滴注縮宮素加強(qiáng)宮縮D.繼續(xù)觀察產(chǎn)程答案：B解析：患者處于活躍期（宮口6cm），胎頭位置可，胎心基線正常但偶見晚期減速，可能與宮縮時(shí)胎盤血流一過性減少有關(guān)。人工破膜可了解羊水情況（如有無胎糞污染），并通過觀察宮縮和胎心變化判斷是否存在潛在胎兒窘迫，是當(dāng)前合理的處理措施。剖宮產(chǎn)需嚴(yán)格指征（如頻繁晚期減速、胎兒酸中毒）；縮宮素可能加重宮縮應(yīng)激；繼續(xù)觀察可能延誤判斷。3.患者女性，32歲，繼發(fā)性痛經(jīng)5年，進(jìn)行性加重，婚后3年未避孕未孕。婦科檢查：子宮后傾固定，直腸子宮陷凹觸及觸痛結(jié)節(jié)，左側(cè)附件區(qū)捫及5cm×4cm囊性包塊，活動(dòng)差。最可能的輔助檢查陽性結(jié)果是：A.CA125升高B.抗子宮內(nèi)膜抗體陰性C.超聲提示卵巢實(shí)性包塊D.基礎(chǔ)體溫單相答案：A解析：患者有繼發(fā)性痛經(jīng)、進(jìn)行性加重、不孕史，婦科檢查見直腸子宮陷凹觸痛結(jié)節(jié)及附件區(qū)囊性包塊（卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫），符合子宮內(nèi)膜異位癥診斷。約80%子宮內(nèi)膜異位癥患者CA125輕度升高（多＜200U/ml）；抗子宮內(nèi)膜抗體陽性率約50%-60%；超聲提示卵巢囊性包塊（巧克力囊腫）；基礎(chǔ)體溫多為雙相（排卵正常）。4.妊娠34周孕婦，血壓160/105mmHg，尿蛋白（++），下肢水腫（+++），頭痛2天，無抽搐。首選的解痙藥物是：A.地西泮B.硫酸鎂C.冬眠合劑D.硝苯地平答案：B解析：妊娠期高血壓疾病子癇前期患者出現(xiàn)頭痛（提示顱內(nèi)高壓），需首先解痙預(yù)防子癇。硫酸鎂是子癇前期解痙的首選藥物，可抑制神經(jīng)肌肉接頭乙酰膽堿釋放，緩解血管痙攣。地西泮用于鎮(zhèn)靜；冬眠合劑用于嚴(yán)重患者；硝苯地平用于降壓。5.患者女性，50歲，絕經(jīng)3年，陰道不規(guī)則出血2個(gè)月，量少，偶有排液。婦科檢查：宮頸光滑，子宮正常大小，雙側(cè)附件未及異常。最有價(jià)值的診斷方法是：A.宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查B.陰道鏡檢查C.分段診斷性刮宮D.盆腔MRI答案：C解析：絕經(jīng)后陰道出血需首先排除子宮內(nèi)膜癌。分段診刮（先刮宮頸管，再刮宮腔）可明確病變來源（宮頸或?qū)m腔），是子宮內(nèi)膜癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。宮頸刮片用于宮頸癌篩查；陰道鏡用于宮頸病變評(píng)估；MRI用于評(píng)估腫瘤浸潤深度，但不能替代病理診斷。6.初產(chǎn)婦，30歲，妊娠41周，規(guī)律宮縮12小時(shí)，宮口開全2小時(shí)，胎頭S+3，枕左橫位。胎心140次/分。此時(shí)應(yīng)采取的措施是：A.會(huì)陰側(cè)切+胎頭吸引術(shù)B.剖宮產(chǎn)術(shù)C.繼續(xù)觀察D.靜脈滴注縮宮素答案：A解析：第二產(chǎn)程延長（初產(chǎn)婦＞2小時(shí)），胎頭已達(dá)盆底（S+3），胎位為枕左橫位（可通過旋轉(zhuǎn)胎頭至枕前位助產(chǎn)），胎心正常，應(yīng)行會(huì)陰側(cè)切+胎頭吸引或產(chǎn)鉗助產(chǎn)。剖宮產(chǎn)適用于胎頭位置高、無法經(jīng)陰道分娩者；繼續(xù)觀察可能增加母兒風(fēng)險(xiǎn)；縮宮素在第二產(chǎn)程一般不常規(guī)使用。7.患者女性，26歲，婚后1年未避孕未孕，月經(jīng)稀發(fā)（周期35-60天），多毛，痤瘡?；A(chǔ)體溫單相。超聲提示雙側(cè)卵巢多囊樣改變（每側(cè)卵巢直徑2-9mm卵泡≥12個(gè)）。最可能的診斷是：A.卵巢早衰B.多囊卵巢綜合征（PCOS）C.高泌乳素血癥D.甲狀腺功能減退答案：B解析：患者有月經(jīng)稀發(fā)、高雄激素表現(xiàn)（多毛、痤瘡）、超聲多囊卵巢改變，基礎(chǔ)體溫單相（無排卵），符合PCOS鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)（月經(jīng)稀發(fā)/無排卵+高雄激素表現(xiàn)/生化高雄+超聲多囊卵巢，排除其他疾?。?。卵巢早衰表現(xiàn)為40歲前閉經(jīng)、FSH升高；高泌乳素血癥以閉經(jīng)、溢乳為主；甲減多有代謝低下癥狀。8.妊娠28周孕婦，突發(fā)持續(xù)性腹痛3小時(shí)，陰道少量出血，血壓90/60mmHg，心率110次/分。子宮張力高，壓痛明顯，胎位不清，胎心未聞及。最可能的診斷是：A.前置胎盤B.胎盤早剝C.先兆子宮破裂D.子宮破裂答案：B解析：妊娠中晚期突發(fā)持續(xù)性腹痛、陰道出血（可少量）、子宮張力高（板狀腹）、胎心異常或消失，結(jié)合血壓下降（提示內(nèi)出血），符合胎盤早剝（重型）表現(xiàn)。前置胎盤多為無痛性陰道出血；先兆子宮破裂有病理縮復(fù)環(huán)；子宮破裂有劇烈腹痛、休克，腹部可及胎體。9.患者女性，48歲，月經(jīng)周期縮短至20天，經(jīng)期7天，經(jīng)量正常，自覺潮熱、盜汗1年。婦科檢查無異常。激素水平：FSH35U/L，E220pg/ml。最恰當(dāng)?shù)奶幚硎牵篈.口服避孕藥B.雌激素替代治療（HRT）C.促排卵治療D.觀察答案：B解析：患者處于圍絕經(jīng)期，有月經(jīng)改變（周期縮短，因卵泡期縮短）及潮熱、盜汗（血管舒縮癥狀），激素提示FSH升高（＞25U/L提示卵巢功能衰退）、E2降低，符合圍絕經(jīng)期綜合征。HRT可緩解癥狀，預(yù)防骨質(zhì)疏松，需排除禁忌證后使用。口服避孕藥適用于避孕及調(diào)整周期，但患者接近絕經(jīng)；促排卵無意義；觀察可能影響生活質(zhì)量。10.初產(chǎn)婦，25歲，妊娠38周，規(guī)律宮縮8小時(shí)，宮口開大3cm，胎頭S-1，胎膜未破。胎心監(jiān)護(hù)顯示變異減速，與宮縮無固定關(guān)系，下降迅速，恢復(fù)快。最可能的原因是：A.臍帶受壓B.胎盤功能減退C.胎頭受壓D.子宮收縮過強(qiáng)答案：A解析：變異減速的特點(diǎn)是與宮縮無固定關(guān)聯(lián)，下降迅速（＜30秒）、恢復(fù)快，提示臍帶受壓（如臍帶繞頸、脫垂）。胎盤功能減退表現(xiàn)為晚期減速（宮縮后開始，恢復(fù)慢）；胎頭受壓表現(xiàn)為早期減速（與宮縮同步，下降幅度＜50次/分）；子宮收縮過強(qiáng)可能導(dǎo)致晚期減速或變異減速，但題干未提宮縮過頻。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.產(chǎn)后出血的常見原因包括：A.子宮收縮乏力B.胎盤因素C.軟產(chǎn)道裂傷D.凝血功能障礙答案：ABCD解析：產(chǎn)后出血四大原因：子宮收縮乏力（最常見，占70%-80%）、胎盤因素（滯留、粘連、植入等）、軟產(chǎn)道裂傷（會(huì)陰、陰道、宮頸裂傷）、凝血功能障礙（原發(fā)或繼發(fā)，如DIC）。2.子宮內(nèi)膜癌的高危因素有：A.肥胖B.高血壓C.糖尿病D.絕經(jīng)延遲答案：ABCD解析：子宮內(nèi)膜癌為雌激素依賴型（Ⅰ型），高危因素包括無排卵（如PCOS）、肥胖（脂肪轉(zhuǎn)化雌激素）、高血壓、糖尿?。ùx綜合征）、絕經(jīng)延遲（雌激素暴露時(shí)間長）、外源性雌激素使用（無孕激素對(duì)抗）等。3.妊娠期高血壓疾病的并發(fā)癥包括：A.子癇B.胎盤早剝C.急性腎衰竭D.視網(wǎng)膜剝離答案：ABCD解析：妊娠期高血壓疾病可引起全身小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致多器官損傷：子癇（抽搐）、胎盤早剝（底蛻膜出血）、急性腎衰（腎小動(dòng)脈痙攣）、視網(wǎng)膜剝離（眼底血管痙攣）、HELLP綜合征等。4.輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)包括：A.停經(jīng)B.腹痛C.陰道出血D.暈厥與休克答案：ABCD解析：輸卵管妊娠典型表現(xiàn)為停經(jīng)（多6-8周）、腹痛（輸卵管膨大或破裂時(shí)撕裂樣痛）、陰道出血（蛻膜剝離）、暈厥與休克（內(nèi)出血導(dǎo)致）。5.多囊卵巢綜合征的臨床表現(xiàn)有：A.月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)B.多毛、痤瘡C.肥胖D.不孕答案：ABCD解析：PCOS核心表現(xiàn)為稀發(fā)排卵/無排卵（月經(jīng)稀發(fā)/閉經(jīng)、不孕）、高雄激素表現(xiàn)（多毛、痤瘡）、卵巢多囊樣改變，常伴胰島素抵抗（肥胖、黑棘皮癥）。6.人工流產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥包括：A.子宮穿孔B.宮腔粘連C.感染D.羊水栓塞答案：ABCD解析：人工流產(chǎn)術(shù)近期并發(fā)癥有子宮穿孔、出血、人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)、漏吸/空吸；遠(yuǎn)期并發(fā)癥有宮腔粘連、慢性盆腔炎、繼發(fā)不孕；羊水栓塞雖罕見，但可發(fā)生于孕10周以上鉗刮術(shù)。7.妊娠期糖尿?。℅DM）的高危因素包括：A.肥胖（BMI≥28）B.糖尿病家族史C.巨大兒分娩史D.多囊卵巢綜合征答案：ABCD解析：GDM高危因素：肥胖、糖尿病家族史、既往GDM或巨大兒史、PCOS（胰島素抵抗）、年齡＞35歲、多次流產(chǎn)史等。8.宮頸癌的轉(zhuǎn)移途徑包括：A.直接蔓延B.淋巴轉(zhuǎn)移C.血行轉(zhuǎn)移D.種植轉(zhuǎn)移答案：ABC解析：宮頸癌主要轉(zhuǎn)移途徑：直接蔓延（最常見，累及陰道、宮旁、膀胱直腸）、淋巴轉(zhuǎn)移（一級(jí)組：宮旁、閉孔、髂內(nèi)髂外淋巴結(jié)；二級(jí)組：髂總、腹股溝深、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)）、血行轉(zhuǎn)移（晚期，至肺、肝、骨）。種植轉(zhuǎn)移罕見。9.圍絕經(jīng)期綜合征的臨床表現(xiàn)包括：A.潮熱、盜汗B.情緒波動(dòng)C.骨質(zhì)疏松D.心血管癥狀答案：ABCD解析：圍絕經(jīng)期綜合征包括：①血管舒縮癥狀（潮熱、盜汗）；②神經(jīng)精神癥狀（焦慮、抑郁、記憶力減退）；③泌尿生殖系統(tǒng)癥狀（陰道干澀、尿頻）；④代謝異常（骨質(zhì)疏松、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加）。10.胎兒窘迫的臨床表現(xiàn)包括：A.胎心監(jiān)護(hù)異常（晚期減速、變異減速頻發(fā)）B.胎動(dòng)減少或消失C.羊水胎糞污染D.胎兒頭皮血pH＜7.20答案：ABCD解析：胎兒窘迫分為急性（產(chǎn)時(shí)）和慢性（產(chǎn)前）。急性表現(xiàn)為胎心異常（＜110或＞160次/分，晚期/變異減速頻發(fā)）、胎動(dòng)異常（初期頻繁，繼而減少）、羊水糞染（Ⅲ度提示嚴(yán)重缺氧）；慢性表現(xiàn)為胎動(dòng)減少、NST無反應(yīng)型、臍動(dòng)脈S/D比值升高；胎兒頭皮血pH＜7.20提示酸中毒。三、案例分析題（共50分）（一）案例1（25分）患者女性，52歲，絕經(jīng)4年，陰道不規(guī)則出血1個(gè)月，量時(shí)多時(shí)少，無腹痛，無發(fā)熱。既往體健，G2P2，無高血壓、糖尿病史。婦科檢查：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)型，陰道通暢，少量暗紅色血液，宮頸光滑，子宮前位，正常大小，質(zhì)中，活動(dòng)好，無壓痛；雙側(cè)附件區(qū)未及異常。輔助檢查：-超聲：子宮大小5.0cm×4.5cm×4.0cm，內(nèi)膜厚1.2cm，回聲不均，未見明顯血流信號(hào)；雙側(cè)卵巢顯示不清。-宮頸TCT：未見上皮內(nèi)病變或惡性細(xì)胞（NILM）。-血HCG：0.5mIU/ml（正常范圍＜5）。問題：1.該患者最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（5分）2.為明確診斷，應(yīng)首選的檢查是什么？簡述其操作要點(diǎn)。（5分）3.若病理回報(bào)為“子宮內(nèi)膜樣腺癌，高分化”，下一步應(yīng)如何處理？（10分）4.術(shù)后需進(jìn)行哪些隨訪？（5分）答案：1.最可能的診斷：子宮內(nèi)膜癌（絕經(jīng)后陰道出血、內(nèi)膜增厚不均）。需鑒別：①萎縮性陰道炎（陰道出血伴分泌物增多，陰道黏膜充血，內(nèi)膜薄）；②子宮內(nèi)膜息肉（超聲提示內(nèi)膜局限性隆起，需病理確診）；③黏膜下子宮肌瘤（超聲提示宮腔占位，血供豐富）；④宮頸病變（TCT已排除，但需排除宮頸管癌，分段診刮可鑒別）。2.首選檢查：分段診斷性刮宮（分段診刮）。操作要點(diǎn)：①先刮宮頸管（深度約2cm），順時(shí)針刮取宮頸管組織；②再探宮腔深度，刮取宮腔四壁及宮底內(nèi)膜；③將宮頸管和宮腔組織分別裝瓶送病理；④操作輕柔，避免子宮穿孔（尤其絕經(jīng)后子宮萎縮）。3.處理：①完善術(shù)前評(píng)估：盆腔MRI（評(píng)估肌層浸潤深度、宮頸受累情況）、胸部CT（排除肺轉(zhuǎn)移）、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物（CA125）等。②手術(shù)治療：根據(jù)FIGO（2018）分期，高分化內(nèi)膜樣腺癌若MRI提示無肌層浸潤（Ⅰa期），行筋膜外全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)；若有淺肌層浸潤（Ⅰb期），需同時(shí)切除盆腔淋巴結(jié)；若宮頸間質(zhì)受累（Ⅱ期），行廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃。③術(shù)后輔助治療：Ⅰa期高分化無需輔助治療；Ⅰb期及以上或有高危因素（如淋巴脈管間隙浸潤、低分化）需補(bǔ)充放療或化療。4.隨訪：①術(shù)后2年內(nèi)每3-6個(gè)月1次，3-5年每6-12個(gè)月1次，5年后每年1次。②內(nèi)容包括：婦科檢查（注意陰道殘端）、盆腔超聲/CT/MRI、CA125監(jiān)測、胸片（每年1次）；有癥狀時(shí)行PET-CT。③指導(dǎo)患者關(guān)注異常癥狀（如陰道出血、腹痛、體重下降），及時(shí)就診。（二）案例2（25分）初產(chǎn)婦，26歲，妊娠39周，規(guī)律宮縮14小時(shí)入院。產(chǎn)檢：血壓120/80mmHg，宮高34cm，腹圍100cm，LOA位，胎心140次/分。肛查：宮口開大5cm，胎頭S-1，胎膜未破。入院后2小時(shí)，宮縮30秒/5-6分鐘，強(qiáng)度弱，宮口仍5cm，胎頭S-1。胎心監(jiān)護(hù)：基線140次/分，變異正常，無減速。問題：1.該患者目前產(chǎn)程異常的類型是什么？診斷依據(jù)是什么？（5分）2.需與哪些情況鑒別？（5分）3.應(yīng)采取哪些處理措施？（10分）4.若處理后2小時(shí)，宮口開大7cm，胎頭S+1，胎膜自破，羊水Ⅲ度污染，胎心100次/分，應(yīng)如何處理？（5分）答案：1.產(chǎn)程異常類型：活躍期停滯。診斷依據(jù)：活躍期（宮口≥6cm為新版標(biāo)準(zhǔn)，舊版為≥4cm）宮口擴(kuò)張停止≥4小時(shí)（舊版為≥2小時(shí)）。該患者宮口5cm（按舊版標(biāo)準(zhǔn)處于活躍期），2小時(shí)無進(jìn)展，符合活躍期停滯（若按2014年FIGO標(biāo)準(zhǔn)，活躍期從宮口6cm開始，此患者為活躍期前階段，可能為潛伏期延長，但需結(jié)合具體指南）。注：根據(jù)最新（2014）產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，活躍期定義為宮口6cm至開全，活躍期停滯為宮口擴(kuò)張≥6cm后，破膜且縮宮素充分應(yīng)用后，宮口停止擴(kuò)張≥4小時(shí)。本例患者宮口5cm，胎膜未破，宮縮弱，可能為潛伏期延長（潛伏期＞20小時(shí)初產(chǎn)婦）或活躍期前緩慢進(jìn)展。