病案首頁(yè)質(zhì)控管理制度與考核辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)病案首頁(yè)質(zhì)量管理，提高醫(yī)療統(tǒng)計(jì)信息的準(zhǔn)確性和可靠性，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范要求，結(jié)合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，制定本。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有住院患者的病案首頁(yè)質(zhì)量控制與考核工作。（三）定義病案首頁(yè)是指患者住院診療過程的簡(jiǎn)要總結(jié)，是醫(yī)療信息的重要載體，包含患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費(fèi)用信息等內(nèi)容，是醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、醫(yī)保結(jié)算、醫(yī)療評(píng)價(jià)等工作的重要依據(jù)。二、組織管理（一）病案首頁(yè)質(zhì)量管理委員會(huì)1.組成：由醫(yī)院分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)任主任，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、信息科、病案室等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人及各臨床科室主任為成員。2.職責(zé)負(fù)責(zé)制定和修訂病案首頁(yè)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法。定期召開會(huì)議，分析病案首頁(yè)質(zhì)量存在的問題，提出改進(jìn)措施和建議。指導(dǎo)和監(jiān)督各科室的病案首頁(yè)質(zhì)量管理工作。對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量控制工作進(jìn)行年度總結(jié)和評(píng)估。（二）科室病案首頁(yè)質(zhì)量控制小組1.組成：由各臨床科室主任任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)及至少一名高年資醫(yī)師為成員。2.職責(zé)負(fù)責(zé)本科室病案首頁(yè)質(zhì)量的日常管理和自查自糾工作。組織本科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)病案首頁(yè)填寫規(guī)范和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)本科室出院病歷的病案首頁(yè)進(jìn)行審核，確保填寫內(nèi)容準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。及時(shí)反饋本科室病案首頁(yè)質(zhì)量存在的問題，并配合醫(yī)院相關(guān)部門進(jìn)行整改。（三）病案室1.職責(zé)負(fù)責(zé)全院出院病歷病案首頁(yè)的收集、整理、錄入和存儲(chǔ)工作。按照病案首頁(yè)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每份病案首頁(yè)進(jìn)行初篩和審核，對(duì)存在問題的病案首頁(yè)及時(shí)反饋給相關(guān)科室進(jìn)行修改。定期統(tǒng)計(jì)和分析全院病案首頁(yè)質(zhì)量數(shù)據(jù)，向醫(yī)務(wù)科和病案首頁(yè)質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。建立病案首頁(yè)質(zhì)量檔案，保存相關(guān)資料和記錄。（四）醫(yī)務(wù)科1.職責(zé)負(fù)責(zé)組織和協(xié)調(diào)全院病案首頁(yè)質(zhì)量管理工作。對(duì)各科室病案首頁(yè)質(zhì)量控制工作進(jìn)行監(jiān)督和檢查。對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量存在嚴(yán)重問題的科室和個(gè)人進(jìn)行督促整改和責(zé)任追究。參與病案首頁(yè)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法的制定和修訂工作。三、病案首頁(yè)填寫規(guī)范（一）基本要求1.病案首頁(yè)填寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，使用規(guī)范的中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。2.各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)逐項(xiàng)填寫，不得遺漏。如有不適用的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)填寫“無”或劃“/”。3.字跡應(yīng)當(dāng)清晰、工整，不得涂改。如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。4.疾病診斷和手術(shù)操作名稱應(yīng)當(dāng)按照《國(guó)際疾病分類（ICD10）》和《手術(shù)操作分類編碼（ICD9CM3）》進(jìn)行準(zhǔn)確編碼。（二）具體填寫要求1.患者基本信息姓名：填寫患者的法定姓名，與身份證或戶口本一致。性別：按照患者實(shí)際性別填寫。年齡：填寫患者的實(shí)足年齡，精確到月或天（新生兒）。出生日期：填寫患者出生的年、月、日。民族：填寫患者所屬的民族?；橐鰻顩r：按照患者實(shí)際婚姻狀況填寫，如未婚、已婚、離異、喪偶等。職業(yè)：填寫患者的主要職業(yè)，如工人、農(nóng)民、教師等。出生地：填寫患者出生的省、市、縣。戶口地址：填寫患者戶籍所在地的詳細(xì)地址。現(xiàn)住址：填寫患者住院期間的居住地址。身份證號(hào)：填寫患者的18位身份證號(hào)碼。聯(lián)系人姓名：填寫患者聯(lián)系人的姓名。聯(lián)系人關(guān)系：填寫聯(lián)系人與患者的關(guān)系，如配偶、父母、子女等。聯(lián)系人地址及電話：填寫聯(lián)系人的詳細(xì)地址和聯(lián)系電話。2.住院過程信息入院日期：填寫患者實(shí)際入院的年、月、日、時(shí)。出院日期：填寫患者實(shí)際出院的年、月、日、時(shí)。住院天數(shù)：按照實(shí)際住院天數(shù)填寫，精確到天。入院途徑：按照患者入院的實(shí)際途徑填寫，如急診、門診、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入等。出院去向：填寫患者出院后的去向，如回家、轉(zhuǎn)院、死亡等。入院診斷：填寫患者入院時(shí)經(jīng)初步檢查后確定的診斷，應(yīng)當(dāng)按照疾病診斷的主次順序填寫，主要診斷在前。出院診斷：填寫患者出院時(shí)確定的最后診斷，包括主要診斷、其他診斷。主要診斷應(yīng)當(dāng)是本次住院治療的主要疾病，其他診斷按照病情的嚴(yán)重程度和對(duì)患者健康的影響程度依次填寫。手術(shù)及操作信息：填寫患者在住院期間進(jìn)行的手術(shù)和操作名稱、手術(shù)日期、手術(shù)級(jí)別、手術(shù)切口愈合等級(jí)等信息。手術(shù)名稱應(yīng)當(dāng)按照《手術(shù)操作分類編碼（ICD9CM3）》進(jìn)行準(zhǔn)確編碼。3.診療信息治療結(jié)果：按照患者出院時(shí)的治療結(jié)果填寫，如治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡等。并發(fā)癥與合并癥：填寫患者在住院期間發(fā)生的并發(fā)癥和合并癥名稱。損傷、中毒的外部原因：填寫患者損傷、中毒的外部原因，如交通事故、高處墜落、藥物中毒等。病理診斷：填寫患者手術(shù)標(biāo)本的病理診斷結(jié)果。4.費(fèi)用信息按照醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確填寫患者住院期間的各項(xiàng)費(fèi)用信息，包括總費(fèi)用、西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、中草藥費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、輸血費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。四、病案首頁(yè)質(zhì)量控制流程（一）科室自查1.患者出院后，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（一般為3個(gè)工作日）完成病案首頁(yè)的填寫，并提交本科室病案首頁(yè)質(zhì)量控制小組審核。2.科室病案首頁(yè)質(zhì)量控制小組應(yīng)當(dāng)在收到病案首頁(yè)后的2個(gè)工作日內(nèi)完成審核工作，對(duì)存在問題的病案首頁(yè)及時(shí)反饋給主管醫(yī)師進(jìn)行修改。3.主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在接到反饋后的1個(gè)工作日內(nèi)完成修改，并再次提交審核，直至審核通過。（二）病案室初篩1.科室審核通過后的病案首頁(yè)由護(hù)士統(tǒng)一交至病案室。2.病案室工作人員在收到病案首頁(yè)后的1個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行初篩，檢查病案首頁(yè)的完整性和基本信息的準(zhǔn)確性。對(duì)存在明顯錯(cuò)誤或不完整的病案首頁(yè)，及時(shí)反饋給相關(guān)科室進(jìn)行修改。（三）病案室審核1.初篩通過后的病案首頁(yè)，病案室工作人員按照病案首頁(yè)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行詳細(xì)審核，重點(diǎn)審核疾病診斷和手術(shù)操作編碼的準(zhǔn)確性、主要診斷的選擇是否合理、各項(xiàng)數(shù)據(jù)的邏輯關(guān)系是否正確等。2.對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問題，病案室應(yīng)當(dāng)及時(shí)與相關(guān)科室溝通，要求主管醫(yī)師在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（一般為2個(gè)工作日）進(jìn)行修改。3.主管醫(yī)師修改后，再次提交病案室審核，直至審核通過。（四）終末質(zhì)量檢查1.醫(yī)務(wù)科定期（每月或每季度）組織相關(guān)人員對(duì)全院出院病歷的病案首頁(yè)進(jìn)行終末質(zhì)量檢查，檢查比例不低于出院病歷總數(shù)的10%。2.終末質(zhì)量檢查采用抽查病歷和系統(tǒng)數(shù)據(jù)比對(duì)相結(jié)合的方式，對(duì)病案首頁(yè)的填寫質(zhì)量進(jìn)行全面評(píng)估。3.對(duì)終末質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室和個(gè)人，并督促其進(jìn)行整改。五、考核辦法（一）考核指標(biāo)1.完整性：病案首頁(yè)各項(xiàng)內(nèi)容填寫完整，無遺漏項(xiàng)目。考核指標(biāo)為填寫完整率達(dá)到100%。2.準(zhǔn)確性：疾病診斷和手術(shù)操作名稱及編碼準(zhǔn)確，主要診斷選擇合理，各項(xiàng)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤?？己酥笜?biāo)為診斷編碼準(zhǔn)確率達(dá)到95%以上，主要診斷選擇正確率達(dá)到90%以上，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率達(dá)到98%以上。3.規(guī)范性：病案首頁(yè)填寫符合規(guī)范要求，字跡清晰、工整，無涂改現(xiàn)象，使用規(guī)范的中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)?？己酥笜?biāo)為填寫規(guī)范率達(dá)到98%以上。4.及時(shí)性：主管醫(yī)師在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病案首頁(yè)的填寫和修改，科室和病案室在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成審核工作?？己酥笜?biāo)為按時(shí)完成率達(dá)到95%以上。（二）考核方式1.日?？己耍翰“甘颐咳諏?duì)審核的病案首頁(yè)進(jìn)行記錄和統(tǒng)計(jì)，每周對(duì)各科室的病案首頁(yè)質(zhì)量進(jìn)行小結(jié)，每月對(duì)各科室的病案首頁(yè)質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果反饋給醫(yī)務(wù)科和相關(guān)科室。2.定期考核：醫(yī)務(wù)科每季度組織一次全院病案首頁(yè)質(zhì)量考核，考核內(nèi)容包括科室自查情況、病案室審核情況和終末質(zhì)量檢查情況?？己私Y(jié)果與科室和個(gè)人的績(jī)效考核掛鉤。3.年度考核：每年年底，病案首頁(yè)質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)全院病案首頁(yè)質(zhì)量控制工作進(jìn)行年度考核，總結(jié)全年工作經(jīng)驗(yàn)，分析存在的問題，提出下一年度的改進(jìn)措施和目標(biāo)。（三）獎(jiǎng)懲措施1.獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)年度病案首頁(yè)質(zhì)量考核成績(jī)優(yōu)秀的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)方式包括頒發(fā)榮譽(yù)證書、獎(jiǎng)金等。在職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)等方面，對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量工作表現(xiàn)突出的個(gè)人予以優(yōu)先考慮。2.懲罰對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量考核不達(dá)標(biāo)（低于考核指標(biāo)要求）的科室，給予全院通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令其限期整改。對(duì)連續(xù)兩次考核不達(dá)標(biāo)或存在嚴(yán)重質(zhì)量問題的科室，扣減科室當(dāng)月績(jī)效工資的10%20%。對(duì)因病案首頁(yè)填寫質(zhì)量問題導(dǎo)致醫(yī)療糾紛、醫(yī)保拒付等不良后果的個(gè)人，視情節(jié)輕重給予警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)等處分。六、培訓(xùn)與教育（一）新員工培訓(xùn)對(duì)新入職的醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行病案首頁(yè)填寫規(guī)范和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間不少于4學(xué)時(shí)。培訓(xùn)內(nèi)容包括病案首頁(yè)的重要性、填寫要求、常見問題及解決方法等。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，考核合格后方可獨(dú)立從事病案首頁(yè)填寫工作。（二）定期培訓(xùn)醫(yī)院每年至少組織2次全院性的病案首頁(yè)質(zhì)量控制培訓(xùn)，邀請(qǐng)相關(guān)專家進(jìn)行授課，培訓(xùn)內(nèi)容包括最新的疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)操作編碼規(guī)則、病案首頁(yè)質(zhì)量控制要點(diǎn)等。（三）科室內(nèi)部培訓(xùn)各臨床科室每月組織1次本科室的病案首頁(yè)質(zhì)量控制培訓(xùn)，結(jié)合本科室實(shí)際情況，對(duì)病案首頁(yè)填寫中存在的問題進(jìn)行分析和講解，不斷提高本科室醫(yī)護(hù)人員的填寫水平。七、持續(xù)改進(jìn)（一）數(shù)據(jù)分析病案室定期（每月或每季度）對(duì)全院病案首頁(yè)質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，包括各項(xiàng)考核指標(biāo)的完成情況、常見問題的分布情況等。通過數(shù)據(jù)分析，找出病案首頁(yè)質(zhì)量存在的薄弱環(huán)節(jié)和潛在風(fēng)險(xiǎn)。（二）問題反饋醫(yī)務(wù)科和病案室將病案首頁(yè)質(zhì)量分析結(jié)果及時(shí)反饋給各科室和相關(guān)職能部門，提出改進(jìn)建議和措施。各科室應(yīng)當(dāng)根據(jù)反饋意見，制定具體的整改計(jì)劃，并組織實(shí)施。（三）效果評(píng)估