新生兒持續(xù)性肺動脈高壓吸入NO個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）基本資料患兒男，胎齡38+2周，因“生后氣促、發(fā)紺2小時”于2025年6月10日08:30由外院急診轉(zhuǎn)入我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）?；純合礕1P1，其母孕期定期產(chǎn)檢，孕24周超聲提示“胎兒卵圓孔未閉”，余無特殊?；純河谕庠鹤匀环置洌錾w重3150g，出生時Apgar評分1分鐘8分（呼吸扣1分、膚色扣1分），5分鐘9分（膚色扣1分）。生后約30分鐘出現(xiàn)氣促，呼吸頻率達(dá)60次/分，伴口周發(fā)紺，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧（FiO?0.4）后發(fā)紺無明顯緩解，血氣分析提示pH7.28，PaO?45mmHg，PaCO?52mmHg，外院予氣管插管機械通氣后轉(zhuǎn)我院進(jìn)一步治療。（二）入院評估1.生命體征：體溫36.8℃，心率142次/分，呼吸65次/分，血壓65/40mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度（SpO?）78%（FiO?0.6）。2.一般情況：神志清楚，反應(yīng)稍差，哭聲弱，全身皮膚發(fā)紺，前囟平軟，張力不高。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。鼻扇（+），三凹征（+），雙肺呼吸音粗，可聞及少量細(xì)濕啰音。心音有力，律齊，胸骨左緣第2-3肋間可聞及Ⅱ級收縮期雜音。腹平軟，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常。四肢肌張力正常，原始反射可引出。3.實驗室檢查：（1）血氣分析（入院時，機械通氣下FiO?0.6）：pH7.25，PaO?42mmHg，PaCO?55mmHg，BE-6mmol/L，HCO??20mmol/L，乳酸3.5mmol/L。（2）血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N65%，L30%，Hb165g/L，PLT220×10?/L。（3）生化檢查：總膽紅素120μmol/L，直接膽紅素15μmol/L，間接膽紅素105μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L，血肌酐55μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，血糖4.5mmol/L，血鈣2.2mmol/L。（4）凝血功能：PT13.5s，APTT35s，TT16s，F(xiàn)IB2.5g/L。4.影像學(xué)檢查：（1）胸部X線片（入院時）：雙肺透亮度稍減低，肺紋理增多、模糊，心影大小正常，膈面光滑。（2）心臟超聲（入院后1小時）：心房水平可見右向左分流（卵圓孔未閉，分流束寬約3mm），動脈導(dǎo)管水平可見右向左分流（動脈導(dǎo)管未閉，直徑約2.5mm），肺動脈收縮壓（PASP）75mmHg（正常值＜30mmHg），左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）65%，各心腔大小正常，室壁運動協(xié)調(diào)。5.診斷：新生兒持續(xù)性肺動脈高壓（PPHN）、新生兒呼吸窘迫綜合征、卵圓孔未閉、動脈導(dǎo)管未閉、代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒。二、護(hù)理問題與診斷（一）氣體交換受損與肺動脈高壓導(dǎo)致肺血流減少、肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)依據(jù)：患兒入院時氣促、發(fā)紺，SpO?78%（FiO?0.6），血氣分析提示PaO?42mmHg，PaCO?55mmHg，心臟超聲示肺動脈收縮壓75mmHg，心房、動脈導(dǎo)管水平右向左分流。（二）組織灌注不足與肺動脈高壓導(dǎo)致心功能不全、外周循環(huán)障礙有關(guān)依據(jù)：患兒反應(yīng)稍差，哭聲弱，乳酸3.5mmol/L（正常值＜2mmol/L），BE-6mmol/L，提示存在組織缺氧及代謝性酸中毒。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與呼吸急促、能量消耗增加及攝入不足有關(guān)依據(jù)：新生兒期生長發(fā)育迅速，能量需求高，患兒因氣促、呼吸費力，能量消耗增加，且目前暫禁食，無法經(jīng)口攝入營養(yǎng)。（四）有感染的危險與氣管插管、侵入性操作及新生兒免疫功能低下有關(guān)依據(jù)：患兒行氣管插管機械通氣，存在侵入性操作，新生兒皮膚黏膜屏障功能差，免疫球蛋白水平低，易發(fā)生感染。（五）家屬焦慮與患兒病情危重、治療過程復(fù)雜及對疾病預(yù)后不確定有關(guān)依據(jù)：家屬對新生兒持續(xù)性肺動脈高壓疾病知識缺乏，看到患兒處于重癥監(jiān)護(hù)狀態(tài)，擔(dān)心患兒生命安全及預(yù)后，表現(xiàn)出緊張、焦慮情緒。（六）有皮膚完整性受損的危險與長時間臥床、汗液刺激及大小便刺激有關(guān)依據(jù)：患兒為新生兒，皮膚嬌嫩，長時間臥床易導(dǎo)致局部皮膚受壓，且易出汗、大小便次數(shù)多，若護(hù)理不當(dāng)，易發(fā)生皮膚紅臀或破損。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院后24-48小時）1.患兒氣促、發(fā)紺癥狀緩解，SpO?維持在88%-95%（FiO?逐漸降低），血氣分析PaO?＞60mmHg，PaCO?＜50mmHg，肺動脈收縮壓降至50mmHg以下。2.患兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)，哭聲響亮，乳酸降至＜2mmol/L，BE恢復(fù)至-3mmol/L至+3mmol/L之間，外周循環(huán)改善。3.建立靜脈營養(yǎng)通路，開始給予靜脈營養(yǎng)支持，滿足患兒基本能量需求。4.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，各項侵入性操作護(hù)理到位，無感染征象（體溫正常，血常規(guī)白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白正常）。5.與家屬有效溝通，緩解家屬焦慮情緒，使其積極配合治療護(hù)理。6.皮膚保持清潔干燥，無紅臀、皮膚破損等情況。（二）長期目標(biāo)（入院后1-2周）1.患兒肺動脈高壓明顯改善，肺動脈收縮壓降至正常范圍（＜30mmHg），心房、動脈導(dǎo)管水平分流消失，成功撤離吸入NO及機械通氣，改為無創(chuàng)呼吸支持或自主呼吸。2.患兒心功能正常，組織灌注良好，各項生化指標(biāo)正常。3.順利過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)，奶量逐漸增加，體重穩(wěn)步增長，每日增長15-20g。4.住院期間無感染、顱內(nèi)出血、支氣管肺發(fā)育不良等并發(fā)癥發(fā)生。5.家屬掌握新生兒基礎(chǔ)護(hù)理知識及疾病相關(guān)知識，能夠從容應(yīng)對患兒出院后的護(hù)理。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理1.吸入NO治療的護(hù)理：（1）設(shè)備準(zhǔn)備與連接：使用醫(yī)用級NO氣體，濃度為800ppm，通過NO專用Delivery系統(tǒng)連接于呼吸機inspiratory回路。檢查設(shè)備連接是否緊密，確保NO氣體無泄漏，同時連接NO和NO?監(jiān)測儀，實時監(jiān)測吸入NO濃度及呼出NO?濃度（要求NO?＜5ppm）。（2）濃度調(diào)節(jié)：入院后立即給予吸入NO治療，初始濃度為20ppm。密切觀察患兒SpO?及血氣變化，每30分鐘監(jiān)測一次血氣分析。入院后2小時血氣分析示pH7.30，PaO?55mmHg，PaCO?52mmHg，SpO?85%，將NO濃度調(diào)整為15ppm。入院后4小時血氣分析：pH7.32，PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg，SpO?89%，維持NO濃度15ppm。之后根據(jù)血氣結(jié)果及肺動脈壓監(jiān)測情況逐漸下調(diào)NO濃度，每次下調(diào)2-5ppm，下調(diào)后30-60分鐘復(fù)查血氣分析，確保SpO?及PaO?穩(wěn)定。（3）不良反應(yīng)觀察與處理：密切觀察患兒有無高鐵血紅蛋白血癥的跡象，每日監(jiān)測高鐵血紅蛋白濃度（正常值＜2%）。入院后第1天監(jiān)測高鐵血紅蛋白濃度為1.2%，在正常范圍內(nèi)。同時觀察有無出血傾向，因NO可能抑制血小板功能，每日監(jiān)測凝血功能，患兒凝血功能始終正常。（4）撤離NO的護(hù)理：當(dāng)患兒肺動脈收縮壓降至35mmHg以下，SpO?維持在90%-95%（FiO?＜0.4），血氣分析正常，且穩(wěn)定12-24小時后，開始逐漸撤離NO。首先將NO濃度降至5ppm，維持4-6小時，復(fù)查血氣及心臟超聲，若病情穩(wěn)定，再降至2ppm，維持4-6小時，最后降至0ppm。撤離后密切觀察患兒有無反跳性肺動脈高壓的表現(xiàn)，如氣促、發(fā)紺加重，SpO?下降，肺動脈壓升高。患兒于入院后第5天成功撤離NO，撤離后無反跳現(xiàn)象。2.呼吸支持護(hù)理：（1）機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)：入院時給予SIMV模式機械通氣，參數(shù)設(shè)置為：FiO?0.6，PEEP5cmH?O，RR40次/分，PIP20cmH?O，Ti0.35s。根據(jù)患兒血氣分析結(jié)果及呼吸情況及時調(diào)整參數(shù)。入院后6小時血氣分析示PaCO?45mmHg，將RR調(diào)整為35次/分；入院后12小時PaO?70mmHg，F(xiàn)iO?降至0.5。隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸降低PIP、PEEP及FiO?，增加自主呼吸時間。入院后第7天改為CPAP模式，參數(shù)：FiO?0.3，PEEP4cmH?O，患兒耐受良好，SpO?維持在92%-95%。（2）氣管插管護(hù)理：妥善固定氣管插管，每班測量插管深度（經(jīng)口插管深度為12cm），防止插管移位或脫出。每2小時聽診雙肺呼吸音，評估通氣效果。按需吸痰，吸痰前給予100%FiO?預(yù)吸氧30秒，吸痰時動作輕柔，避免過度刺激，吸痰時間不超過10秒。吸痰后再次給予100%FiO?吸氧至SpO?恢復(fù)至吸痰前水平。每日更換呼吸機管路及濕化器，濕化器內(nèi)加入無菌蒸餾水，保持氣道濕化良好，防止氣道干燥、分泌物結(jié)痂。3.病情觀察：密切監(jiān)測患兒生命體征，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、深度及SpO?變化，每15-30分鐘記錄一次。觀察患兒有無氣促、發(fā)紺加重、三凹征等情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。每日復(fù)查胸部X線片，觀察雙肺透亮度及心影變化。入院后第3天胸部X線片示雙肺透亮度較前改善，肺紋理清晰，心影大小正常。（二）組織灌注不足的護(hù)理1.循環(huán)監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，每小時記錄一次。使用無創(chuàng)血壓監(jiān)測儀，選擇合適尺寸的袖帶（袖帶寬度為患兒上臂周長的2/3），確保測量準(zhǔn)確。密切觀察患兒皮膚顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈時間（正常＜3秒），評估外周循環(huán)情況?；純喝朐撼跗诿?xì)血管充盈時間為4秒，皮膚稍涼，經(jīng)治療后逐漸縮短至2秒，皮膚溫暖。2.液體管理：建立兩條靜脈通路，一條用于輸注血管活性藥物，另一條用于靜脈營養(yǎng)及其他藥物輸注。根據(jù)患兒體重及病情計算液體入量，入院后第1天液體入量為80ml/kg，之后根據(jù)尿量、體重及血氣分析結(jié)果逐漸調(diào)整。密切監(jiān)測尿量，每小時記錄一次，維持尿量＞1ml/（kg·h）?；純喝朐汉竽蛄烤S持在1.5-2ml/（kg·h），腎功能正常。3.藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予多巴胺2μg/（kg·min）靜脈泵入，改善心功能及外周循環(huán)。使用微量注射泵精確控制藥物劑量，每小時檢查輸液部位有無滲漏，確保藥物勻速輸入。密切觀察藥物不良反應(yīng)，如心律失常、血壓升高等，患兒用藥期間心率、血壓穩(wěn)定，無不良反應(yīng)。4.糾正酸中毒：根據(jù)血氣分析結(jié)果，遵醫(yī)囑給予5%碳酸氫鈉溶液糾正代謝性酸中毒。首次給予5%碳酸氫鈉3ml/kg，稀釋后緩慢靜脈推注，推注時間＞10分鐘。用藥后30分鐘復(fù)查血氣分析，BE由-6mmol/L升至-3mmol/L，之后根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整碳酸氫鈉用量，逐漸糾正酸中毒。（三）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理1.靜脈營養(yǎng)支持：入院后6小時建立中心靜脈通路（經(jīng)臍靜脈置管），遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)治療。初始靜脈營養(yǎng)配方：葡萄糖6mg/（kg·min），氨基酸1.5g/（kg·d），脂肪乳1g/（kg·d）。根據(jù)患兒體重增長情況、血糖及肝腎功能指標(biāo)逐漸調(diào)整營養(yǎng)配方。入院后第3天，葡萄糖增至8mg/（kg·min），氨基酸增至2g/（kg·d），脂肪乳增至2g/（kg·d）。每日監(jiān)測血糖4次，維持血糖在4-6mmol/L，患兒血糖穩(wěn)定。每周監(jiān)測肝腎功能及電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)制劑用量。2.腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)：當(dāng)患兒病情穩(wěn)定，SpO?維持在90%以上，無明顯腹脹、嘔吐等情況時，開始嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)。入院后第4天，給予鼻飼早產(chǎn)兒配方奶，初始奶量為5ml/次，每3小時一次。鼻飼前檢查胃殘留量，若殘留量＜1/3奶量，可繼續(xù)喂養(yǎng)；若殘留量過多，減少奶量或暫停喂養(yǎng)。密切觀察患兒有無腹脹、嘔吐、腹瀉等喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)?；純耗褪芰己?，無喂養(yǎng)不耐受，奶量逐漸增加，入院后第7天奶量增至20ml/次，每3小時一次，同時逐漸減少靜脈營養(yǎng)用量。入院后第10天，完全過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，奶量增至35ml/次，每3小時一次。3.體重監(jiān)測：每日晨起空腹測量患兒體重，記錄體重變化，評估營養(yǎng)狀況?；純喝朐簳r體重3150g，入院后第3天體重3100g（生理性體重下降），之后體重逐漸增長，入院后第7天體重3200g，第14天體重3450g，每日增長15-20g，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（四）預(yù)防感染的護(hù)理1.嚴(yán)格無菌操作：醫(yī)護(hù)人員接觸患兒前嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，戴口罩、帽子，必要時戴手套。氣管插管、吸痰、靜脈穿刺等侵入性操作時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，避免交叉感染。2.環(huán)境管理：保持NICU環(huán)境清潔，空氣清新，溫度維持在24-26℃，濕度55%-65%。每日定時通風(fēng)換氣，每次30分鐘，通風(fēng)時注意保暖，避免患兒受涼。物體表面每日用含氯消毒劑擦拭消毒2次，地面每日消毒2次。3.感染監(jiān)測：密切觀察患兒體溫變化，每4小時測量一次體溫，體溫維持在36.5-37.5℃。每日監(jiān)測血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白，每周監(jiān)測血培養(yǎng)（若有感染征象隨時監(jiān)測）。患兒住院期間體溫正常，血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白均在正常范圍內(nèi)，無感染征象。4.皮膚黏膜護(hù)理：保持患兒皮膚清潔干燥，每日進(jìn)行溫水擦浴1次，更換無菌衣物及尿布。每次大小便后及時清潔臀部，涂抹護(hù)臀膏，預(yù)防紅臀?？谇蛔o(hù)理每日2次，用生理鹽水棉簽擦拭口腔黏膜，保持口腔清潔。（五）家屬心理護(hù)理1.溝通與告知：入院后及時與家屬溝通患兒病情，用通俗易懂的語言解釋疾病的病因、治療方案及預(yù)后，避免使用專業(yè)術(shù)語過多，減輕家屬的理解負(fù)擔(dān)。每日定時向家屬反饋患兒病情變化及治療進(jìn)展，讓家屬了解患兒的治療情況。2.心理支持：理解家屬的焦慮情緒，耐心傾聽家屬的疑問和擔(dān)憂，給予情感上的支持和安慰。向家屬介紹NICU的環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)及以往成功救治的案例，增強家屬對治療的信心。鼓勵家屬通過視頻探視等方式與患兒見面，緩解思念之情。3.健康宣教：向家屬講解新生兒基礎(chǔ)護(hù)理知識，如喂養(yǎng)、保暖、皮膚護(hù)理等，為患兒出院后的護(hù)理做準(zhǔn)備。發(fā)放疾病相關(guān)的健康宣教資料，指導(dǎo)家屬觀察患兒出院后的異常表現(xiàn)，如氣促、發(fā)紺、嘔吐等，告知及時就醫(yī)的重要性。（六）皮膚完整性受損的預(yù)防護(hù)理1.體位護(hù)理：每2小時為患兒更換一次體位，采取仰臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位交替進(jìn)行，避免長時間壓迫同一部位皮膚。在患兒頭部、背部、臀部等骨隆突部位放置柔軟的棉墊，減輕局部壓力。2.皮膚清潔與保護(hù)：每日用溫水為患兒清潔皮膚，避免使用刺激性強的沐浴露。清潔后及時擦干皮膚，尤其是皮膚褶皺處，如頸部、腋窩、腹股溝等，保持皮膚干燥。選擇柔軟、透氣的純棉衣物及尿布，及時更換尿布，避免大小便長時間刺激皮膚。3.皮膚觀察：每班仔細(xì)觀察患兒皮膚情況，重點觀察骨隆突部位、皮膚褶皺處及臀部皮膚，有無發(fā)紅、破損、皮疹等情況。患兒住院期間皮膚保持完整，無紅臀、皮膚破損等問題。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.吸入NO治療護(hù)理規(guī)范：在吸入NO治療過程中，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行設(shè)備連接、濃度調(diào)節(jié)及不良反應(yīng)監(jiān)測，實時監(jiān)測NO及NO?濃度，確保治療安全有效。根據(jù)患兒病情變化及時調(diào)整NO濃度，順利完成NO撤離，無反跳性肺動脈高壓發(fā)生。2.呼吸支持與氣道管理到位：機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)合理，根據(jù)血氣分析結(jié)果及時調(diào)整，保證了有效的呼吸支持。氣管插管護(hù)理嚴(yán)格，吸痰操作規(guī)范，氣道濕化良好，患兒未發(fā)生氣道堵塞、肺部感染等并發(fā)癥。3.營養(yǎng)支持過渡順利：早期建立中心靜脈通路，給予靜脈營養(yǎng)支持，滿足患兒能量需求。當(dāng)病情穩(wěn)定后，及時開始腸內(nèi)營養(yǎng)，遵循循序漸進(jìn)的原則，逐漸增加奶量，患兒耐受良好，順利過渡到完全腸內(nèi)營養(yǎng)，體重穩(wěn)步增長。4.多方面預(yù)防感染措施有效：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強環(huán)境管理及感染監(jiān)測，患兒住院期間無感染征象發(fā)生，確保了治療的順利進(jìn)行。（二）存在的不足1.家屬溝通的深度和廣度有待加強：雖然每日與家屬溝通患兒病情，但在溝通過程中，對家屬的心理需求關(guān)注不夠全面，未能及時發(fā)現(xiàn)家屬潛在的擔(dān)憂