呼吸機(jī)在急救中的臨床應(yīng)用手冊一、引言在急危重癥救治中，機(jī)械通氣是糾正呼吸衰竭、維持氧合與通氣功能的核心手段。無論是心搏驟停后綜合征、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），還是嚴(yán)重創(chuàng)傷、中毒等導(dǎo)致的呼吸抑制，呼吸機(jī)的及時(shí)、規(guī)范應(yīng)用直接決定患者的生存窗口與預(yù)后質(zhì)量。本手冊聚焦急救場景下呼吸機(jī)的臨床操作邏輯，從原理到實(shí)踐，為一線醫(yī)護(hù)人員提供可落地的應(yīng)用指南。二、呼吸機(jī)急救應(yīng)用的核心原理（一）通氣支持的生理邏輯呼吸機(jī)通過正壓通氣替代或輔助患者的自主呼吸，核心目標(biāo)是：①維持有效肺泡通氣，排出二氧化碳（CO?）；②改善氧合，糾正低氧血癥；③降低呼吸肌做功，減少機(jī)體氧耗。（二）關(guān)鍵通氣模式解析1.控制通氣（CMV）：適用于自主呼吸消失或極微弱的患者（如心搏驟停后、重度鎮(zhèn)靜）。呼吸機(jī)完全控制呼吸頻率、潮氣量，需警惕氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)。2.輔助-控制通氣（A/C）：患者觸發(fā)呼吸后，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)參數(shù)送氣；若無觸發(fā)，自動切換為控制通氣。兼顧安全性與通氣效率，適用于自主呼吸微弱但尚存的患者（如急性腦卒中合并呼吸衰竭）。3.同步間歇指令通氣（SIMV）：呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)頻率送氣，其余時(shí)間患者自主呼吸（可疊加壓力支持）。用于過渡脫機(jī)或保留自主呼吸的患者（如創(chuàng)傷后呼吸功能逐步恢復(fù)）。4.呼氣末正壓（PEEP）：呼氣末肺泡保持正壓，防止肺泡萎陷，增加功能殘氣量，改善氧合（ARDS、肺水腫等場景核心參數(shù)）。三、急救前的設(shè)備與患者準(zhǔn)備（一）設(shè)備選型與核查急救場景優(yōu)先選擇便攜、易操作、功能適配的呼吸機(jī)（如轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、急診專用呼吸機(jī)），需核查：氣源：氧氣鋼瓶/中心供氧壓力（≥0.4MPa）、空氣壓縮機(jī)運(yùn)行正常；管路：無漏氣、積水，濕化器水位達(dá)標(biāo)（避免干燒或溢液）；報(bào)警設(shè)置：通氣不足、高壓、低壓、窒息報(bào)警閾值合理（需結(jié)合患者體重、病情預(yù)設(shè)）；備用電源：確保突發(fā)斷電時(shí)續(xù)航≥30分鐘。（二）患者評估與預(yù)處理1.氣道評估：判斷是否存在梗阻（如異物、舌后墜），必要時(shí)行氣管插管/切開（參考《急救氣道管理指南》）；2.體位管理：仰臥位時(shí)頭部后仰、下頜前推（“嗅花位”），開放氣道；3.監(jiān)測準(zhǔn)備：連接心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度（SpO?）、呼氣末CO?（ETCO?）監(jiān)測，為參數(shù)調(diào)整提供依據(jù)。四、急救中呼吸機(jī)的操作流程與參數(shù)設(shè)置（一）模式選擇邏輯無自主呼吸：優(yōu)先CMV，初始頻率12~16次/分，潮氣量6~8ml/kg（理想體重）；自主呼吸微弱：A/C模式，觸發(fā)靈敏度設(shè)為-2~-5cmH?O（或流量觸發(fā)2~5L/min）；需保留自主呼吸：SIMV+壓力支持（PSV），PSV初始設(shè)為10~15cmH?O（抵消氣管插管阻力）。（二）核心參數(shù)初始設(shè)置參數(shù)類型初始設(shè)置（成人）調(diào)整依據(jù)------------------------------------------------------------------------------潮氣量（VT）6~8ml/kg（理想體重）監(jiān)測平臺壓＜30cmH?O，避免氣壓傷呼吸頻率（RR）12~20次/分根據(jù)PaCO?或ETCO?調(diào)整，目標(biāo)PaCO?35~45mmHg氧濃度（FiO?）100%（急救初始）→逐步下調(diào)維持SpO?≥94%，避免氧中毒PEEP5cmH?O（基礎(chǔ)值）ARDS患者按“肺開放策略”逐步上調(diào)，目標(biāo)氧合改善且平臺壓可控（三）患者連接與動態(tài)監(jiān)測1.連接確認(rèn)：氣管插管后，通過“胸廓起伏、ETCO?波形、SpO?上升”驗(yàn)證通氣有效；2.動態(tài)調(diào)整：每15~30分鐘評估血?dú)?ETCO?，根據(jù)結(jié)果調(diào)整參數(shù)（如PaCO?高→增加RR或VT；氧合差→上調(diào)FiO?或PEEP）。五、急救中常見并發(fā)癥的識別與處理（一）氣壓傷（氣胸、縱隔氣腫）表現(xiàn)：突發(fā)氧合下降、氣道壓驟升、胸廓不對稱；處理：立即降低PEEP/潮氣量，行床旁胸片確認(rèn)，必要時(shí)胸腔閉式引流。（二）人機(jī)對抗表現(xiàn)：患者煩躁、氣道壓波動大、觸發(fā)失??；處理：①排除氣道梗阻/痰堵；②調(diào)整鎮(zhèn)靜（如丙泊酚、咪達(dá)唑侖）；③更換通氣模式（如A/C改SIMV+PSV）。（三）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防：抬高床頭30°~45°、聲門下吸引、嚴(yán)格手衛(wèi)生；處理：留取痰培養(yǎng)，啟動經(jīng)驗(yàn)性抗感染（參考《VAP診療指南》）。六、特殊急救場景的呼吸機(jī)應(yīng)用要點(diǎn)（一）院外急救（轉(zhuǎn)運(yùn)途中）選擇便攜轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)，固定管路防止脫落；氧源優(yōu)先用氧氣瓶（避免壓縮機(jī)顛簸故障）；監(jiān)測重點(diǎn)：SpO?、ETCO?、氣道壓，簡化參數(shù)調(diào)整（優(yōu)先保證氧合）。（二）兒童急救通氣潮氣量按8~10ml/kg（實(shí)際體重）設(shè)置，呼吸頻率20~30次/分；避免高PEEP（≤8cmH?O），防止肺泡過度膨脹；優(yōu)先選擇小兒專用管路，減少死腔量。（三）多發(fā)傷合并呼吸衰竭警惕連枷胸、肺挫傷：潮氣量下調(diào)至5~6ml/kg，PEEP謹(jǐn)慎上調(diào)（避免加重氣胸風(fēng)險(xiǎn)）；同步處理休克：維持平均動脈壓≥65mmHg，保障肺灌注。七、呼吸機(jī)的維護(hù)與故障應(yīng)急（一）日常維護(hù)（急救后）管路消毒：含氯消毒劑浸泡30分鐘，干燥后備用；濕化器：傾倒積水，更換濕化液（無菌蒸餾水）；電池充電：確保下次急救時(shí)電量滿格。（二）故障應(yīng)急處理漏氣報(bào)警：檢查管路接口、氣囊壓力（成人氣囊壓25~30cmH?O）；電源故障：切換備用電池，同時(shí)啟動備用氧源；無送氣：排查氣源開關(guān)、壓縮機(jī)，手動球囊輔助通氣過渡。結(jié)語呼吸機(jī)在急救中的應(yīng)用是“時(shí)間與精度”的博弈。醫(yī)護(hù)人員需在掌握核心原理的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者病情動態(tài)調(diào)整策略，既要保障通氣效率，又要規(guī)避