圍手術(shù)期的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用管理制度第一章制度總則1.1目的通過(guò)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用（SAP，SurgicalAntibioticProphylaxis）全過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化管理，降低手術(shù)部位感染（SSI）發(fā)生率≤0.5%，遏制多重耐藥菌（MDRO）產(chǎn)生，保障患者安全，控制醫(yī)保費(fèi)用。1.2法規(guī)與政策依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)，2012）《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕12號(hào)）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2019版）》《GB503332013醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》本院《處方管理辦法》《藥品不良反應(yīng)報(bào)告與監(jiān)測(cè)管理制度》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》1.3適用范圍全院所有開(kāi)展手術(shù)（含介入、內(nèi)鏡、射頻、微波、激光等侵入性操作）的臨床科室、麻醉科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、藥學(xué)部、檢驗(yàn)科、信息科。1.4管理原則“循證、限量、限時(shí)、限人、限品種”五限原則；“誰(shuí)手術(shù)、誰(shuí)負(fù)責(zé)；誰(shuí)用藥、誰(shuí)簽字”；“用藥錯(cuò)誤即事件”，納入院級(jí)醫(yī)療安全不良事件直報(bào)系統(tǒng)。第二章組織與職責(zé)2.1抗菌藥物管理工作組（AMT）院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、院感科、質(zhì)控科、麻醉科、手術(shù)室、信息科、護(hù)理部、醫(yī)?？茷槌Ｈ纬蓡T。下設(shè)“圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防管理小組”（SAP小組），辦公室設(shè)在藥學(xué)部，藥學(xué)部主任兼任SAP小組組長(zhǎng)。2.2職責(zé)清單醫(yī)務(wù)部：將SSI率與抗菌藥物預(yù)防合理率納入科主任年度目標(biāo)責(zé)任書(shū)，權(quán)重≥15%。藥學(xué)部：負(fù)責(zé)目錄制定、處方審核、用藥教育、血藥濃度監(jiān)測(cè)、年度評(píng)價(jià)。院感科：負(fù)責(zé)SSI監(jiān)測(cè)、MDRO預(yù)警、反饋手術(shù)科室。手術(shù)室：負(fù)責(zé)藥品冷鏈、標(biāo)簽、輸注計(jì)時(shí)、殘余藥液回收登記。麻醉科：負(fù)責(zé)切皮前0.5–1h給藥、術(shù)中追加、術(shù)中失血量統(tǒng)計(jì)。信息科：在電子病歷（EMR）嵌入“SAP智能提醒”模塊，未填寫(xiě)用藥指征無(wú)法打印手術(shù)安全核查表。護(hù)理部：負(fù)責(zé)術(shù)前備皮、皮膚消毒、術(shù)后切口觀察并錄入“結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄”。醫(yī)?？疲簩?duì)超目錄、超療程、超劑量病例拒付或按50%比例支付。第三章預(yù)防用藥目錄與品種管理3.1目錄制定流程SAP小組每季度依據(jù)本院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（CARSS）數(shù)據(jù)、藥品集采中標(biāo)結(jié)果、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，采用Delphi法兩輪專家咨詢，形成《圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物分級(jí)目錄》（A/B/C三級(jí)）。A級(jí)：首選，循證證據(jù)充分，耐藥率＜20%，價(jià)格帶量采購(gòu)最低；B級(jí)：次選，耐藥率20–30%，或患者對(duì)A級(jí)過(guò)敏；C級(jí)：特殊替代，需填寫(xiě)《C級(jí)抗菌藥物使用申請(qǐng)單》，經(jīng)抗菌藥物會(huì)診專家（副高以上）雙簽字后方可使用。3.2目錄示例（2024版）A級(jí)：頭孢唑啉（1.0g/支）、頭孢呋辛（0.75g/支）、克林霉素（0.6g/支）；B級(jí)：頭孢曲松（1.0g/支）、莫西沙星（0.4g/支）；C級(jí)：萬(wàn)古霉素（1.0g/支）、替考拉寧（0.4g/支）、利奈唑胺（0.6g/支）。3.3臨時(shí)采購(gòu)目錄外品種須走“臨時(shí)采購(gòu)”通道，由科主任、藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)部三級(jí)審批，僅限3例，用完即評(píng)估是否納入目錄。第四章用藥指征與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4.1手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分層采用CDC2017SSI風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)：①清潔切口（Ⅰ類）且手術(shù)時(shí)長(zhǎng)＜2h、無(wú)植入物、無(wú)高危因素（糖尿病、免疫抑制、肥胖BMI≥30、營(yíng)養(yǎng)不良、吸煙）——原則上不給藥；②清潔切口但存在任一高危因素，或清潔污染切口（Ⅱ類）及以上——必須給藥；③污染/感染切口（Ⅲ/Ⅳ類）——按治療性用藥管理，不計(jì)入預(yù)防指標(biāo)。4.2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表術(shù)前24h由住院醫(yī)師在EMR勾選：ASA分級(jí)、切口類型、時(shí)長(zhǎng)預(yù)測(cè)、失血量預(yù)測(cè)、植入物、糖尿病、激素使用、放化療、前次SSI史，系統(tǒng)自動(dòng)生成“SAP用藥建議”，并推送至麻醉醫(yī)師工作站。第五章給藥方案與劑量表5.1成人常用方案頭孢唑啉1.0–2.0g（體重≥80kg用2.0g）切皮前30–60min靜滴；手術(shù)時(shí)長(zhǎng)≥3h或失血量≥1500ml，術(shù)中追加1.0g；術(shù)后24h內(nèi)停藥，最長(zhǎng)不超過(guò)48h。5.2兒童劑量頭孢唑啉30mg/kg，最大2.0g；克林霉素10mg/kg，最大0.9g；萬(wàn)古霉素15mg/kg，最大1.0g。5.3特殊人群腎功能不全（eGFR＜30ml/min）：頭孢唑啉首劑不變，術(shù)中追加劑量減半；肝功能不全（ChildC）：避免使用克林霉素，改用頭孢曲松；孕婦：禁用喹諾酮類、四環(huán)素類；哺乳期：禁用磺胺類、四環(huán)素類。5.4輸注要求β內(nèi)酰胺類必須0.5h內(nèi)滴完，萬(wàn)古霉素≥1h，克林霉素≥0.5h；輸注用0.9%氯化鈉100ml作溶媒，禁止與含鈣溶液同路。第六章術(shù)中管理與追加策略6.1計(jì)時(shí)管理手術(shù)室墻面統(tǒng)一安裝“手術(shù)抗菌藥物計(jì)時(shí)器”，麻醉護(hù)士在切皮前30min啟動(dòng)倒計(jì)時(shí)，超時(shí)未給藥自動(dòng)亮紅燈并發(fā)送短信至科主任、醫(yī)務(wù)部。6.2追加指征①手術(shù)時(shí)長(zhǎng)≥3h（從首劑輸注結(jié)束算起）；②失血量≥1500ml；③術(shù)中使用體外循環(huán)、肝素化、血液回收≥2000ml；④術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)污染（消化道穿孔、膽道開(kāi)放）。6.3追加劑量頭孢唑啉1.0g靜推；萬(wàn)古霉素0.5g靜滴；克林霉素0.6g靜滴。第七章術(shù)后停藥與延長(zhǎng)指征7.1停藥節(jié)點(diǎn)術(shù)后24h由責(zé)任醫(yī)師在EMR點(diǎn)擊“停藥”按鈕，系統(tǒng)自動(dòng)彈出“停藥原因”下拉框：①切口清潔干燥；②無(wú)發(fā)熱；③無(wú)植入物感染征象；④已撤除引流管。必須四選一，否則無(wú)法提交。7.2延長(zhǎng)指征（≤48h）①術(shù)后持續(xù)機(jī)械通氣＞48h；②術(shù)后48h內(nèi)體溫≥38.5℃且PCT≥0.5ng/ml；③術(shù)中放置永久性人工血管、心臟瓣膜、腦室腹腔分流管；④術(shù)后發(fā)現(xiàn)MDRO定植。符合任一條件，須填寫(xiě)《延長(zhǎng)抗菌藥物使用申請(qǐng)表》，經(jīng)抗菌藥物會(huì)診專家簽字，最長(zhǎng)可延至72h。第八章監(jiān)測(cè)、預(yù)警與反饋8.1監(jiān)測(cè)指標(biāo)核心指標(biāo)：預(yù)防用藥合理率≥95%；SSI率≤0.5%；預(yù)防用藥療程≤24h比例≥90%；MDRO感染率同比下降≥10%。過(guò)程指標(biāo)：切皮前0.5–1h給藥率≥98%；術(shù)中追加率≥95%；術(shù)后48h停藥率≥90%。8.2數(shù)據(jù)采集信息科每日凌晨3:00自動(dòng)抓取EMR、LIS、HIS、手麻系統(tǒng)數(shù)據(jù)，生成《圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防日?qǐng)?bào)表》，推送至SAP小組微信群。8.3預(yù)警閾值同一科室連續(xù)3例SSI或同一醫(yī)生連續(xù)3例預(yù)防用藥不合理，系統(tǒng)自動(dòng)觸發(fā)“黃色預(yù)警”，科主任需在24h內(nèi)提交整改報(bào)告；連續(xù)5例觸發(fā)“紅色預(yù)警”，停止該醫(yī)生抗菌藥物處方權(quán)1周，并強(qiáng)制參加抗菌藥物崗前再培訓(xùn)。8.4反饋機(jī)制每月第一周召開(kāi)“SSI與SAP聯(lián)合例會(huì)”，院感科通報(bào)上月SSI菌譜、耐藥率；藥學(xué)部通報(bào)用藥合理率、DDD值；麻醉科通報(bào)術(shù)中追加執(zhí)行情況；手術(shù)室通報(bào)藥品冷鏈溫度記錄。會(huì)議記錄由醫(yī)務(wù)部存檔，形成PDCA閉環(huán)。第九章培訓(xùn)與考核9.1崗前培訓(xùn)所有外科系統(tǒng)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士入職一周內(nèi)完成“抗菌藥物預(yù)防4學(xué)時(shí)”線上課程（含視頻、案例、考試），80分合格，不合格不得授予抗菌藥物處方權(quán)。9.2年度再教育每年6月舉行“抗菌藥物周”，邀請(qǐng)國(guó)家抗耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)專家授課，現(xiàn)場(chǎng)筆試+OSCE情景考核，成績(jī)納入職稱晉升條件，占比10%。9.3考核辦法采用“千分制”：處方審核合理率500分；SSI率200分；病歷質(zhì)量100分；培訓(xùn)出勤100分；患者宣教100分。得分＜800分，扣發(fā)季度績(jī)效10%；連續(xù)兩次＜800分，科主任誡勉談話。第十章信息化支撐10.1系統(tǒng)功能①術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分自動(dòng)生成；②切皮倒計(jì)時(shí)提醒；③術(shù)中追加彈窗；④術(shù)后24h停藥提醒；⑤不合理處方攔截；⑥患者出院帶藥限制（禁止帶抗菌藥物）。10.2數(shù)據(jù)接口與省抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)、國(guó)家CARSS網(wǎng)、醫(yī)保DRG支付平臺(tái)無(wú)縫對(duì)接，每日上傳XML格式數(shù)據(jù)包，含患者ID、手術(shù)名稱、切口等級(jí)、藥品編碼、劑量、療程、費(fèi)用、SSI結(jié)局。10.3區(qū)塊鏈存證關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)（醫(yī)囑、給藥、停藥、SSI診斷）生成哈希值寫(xiě)入?yún)^(qū)塊鏈，防篡改，滿足醫(yī)保飛行審計(jì)與醫(yī)療糾紛舉證。第十一章質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)11.1PDCA循環(huán)Plan：年初制定目標(biāo)SSI率≤0.5%，合理率≥95%；Do：每月隨機(jī)抽取20%病例進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)；Check：季度召開(kāi)質(zhì)量分析會(huì)，使用Minitab軟件繪制控制圖；Act：對(duì)超出控制限的科室啟動(dòng)專項(xiàng)督導(dǎo)，必要時(shí)調(diào)整目錄。11.2品管圈（QCC）2023年普外科“守護(hù)圈”通過(guò)縮短術(shù)后抗菌藥物療程，將平均療程從42.6h降至22.3h，SSI率由0.8%降至0.3%，節(jié)約藥費(fèi)46萬(wàn)元，獲全國(guó)醫(yī)院品管圈大賽二等獎(jiǎng)。11.3標(biāo)桿對(duì)比每季度與復(fù)旦排行榜TOP50醫(yī)院SSI率進(jìn)行Benchmark，使用SPSS26.0進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05視為差距顯著，需啟動(dòng)改進(jìn)項(xiàng)目。第十二章應(yīng)急預(yù)案12.1過(guò)敏性休克立即停用可疑藥物，腎上腺素0.3–0.5mg肌注，建立雙靜脈通道，快速補(bǔ)液，呼叫麻醉科氣管插管，啟動(dòng)CodeBlue，5min內(nèi)完成首次給藥記錄。12.2抗生素短缺手術(shù)室儲(chǔ)備“戰(zhàn)略庫(kù)存”≥30d用量，出現(xiàn)短缺時(shí)由藥學(xué)部啟動(dòng)應(yīng)急采購(gòu)，4h內(nèi)完成省級(jí)醫(yī)藥儲(chǔ)備中心調(diào)撥，同時(shí)向省衛(wèi)健委報(bào)備。12.3MDRO暴發(fā)同一病區(qū)7d內(nèi)出現(xiàn)3例及以上同種MDRO，立即啟動(dòng)MDRO應(yīng)急響應(yīng)：①停止接收新患者；②所有手術(shù)患者術(shù)前篩查肛拭子、鼻拭子；③術(shù)前預(yù)防改用萬(wàn)古霉素或替考拉寧；④終末消毒使用過(guò)氧化氫霧化，濃度≥5%，接觸時(shí)間≥2h；⑤48h內(nèi)完成感染控制評(píng)價(jià)，確認(rèn)無(wú)新發(fā)病例方可解除封鎖。第十三章監(jiān)督與獎(jiǎng)懲13.1獎(jiǎng)勵(lì)年度SSI率最低且合理率≥98%的科室，授予“抗菌藥物管理示范科室”稱號(hào)，獎(jiǎng)勵(lì)科研經(jīng)費(fèi)10萬(wàn)元，科主任年度考核直接定為“優(yōu)秀”。13.2處罰①無(wú)指征預(yù)防用藥：每例扣發(fā)責(zé)任醫(yī)師績(jī)效2000元；②術(shù)后療程＞48h且無(wú)審批：每例扣發(fā)3000元；③術(shù)中未追加導(dǎo)致SSI：經(jīng)院級(jí)醫(yī)療安全委員會(huì)認(rèn)定為四級(jí)醫(yī)療事故，按《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》處理，責(zé)任醫(yī)師暫停手術(shù)權(quán)限6個(gè)月；④藥師未審核出處方錯(cuò)誤：每例扣發(fā)藥師績(jī)效1000元，年度內(nèi)累計(jì)3例取消抗菌藥物處方審核資格。第十四章附表與模板14.1附表目錄表1圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用審批表表2延長(zhǎng)抗菌藥物使用申請(qǐng)表表3C級(jí)抗菌藥物使用申請(qǐng)單表4術(shù)中追加記錄單表5SSI監(jiān)測(cè)登記表表6過(guò)敏性休克搶救記錄單表7抗菌藥物戰(zhàn)略庫(kù)存盤點(diǎn)表14.2模板示例（節(jié)選）《延長(zhǎng)抗菌藥物使用申請(qǐng)表》模板：患者姓名：＿＿＿住院號(hào)：＿＿＿手術(shù)名稱：＿＿＿切口等級(jí)：＿＿＿延長(zhǎng)理由（勾選）：□機(jī)械通氣＞48h□術(shù)后發(fā)熱≥38.5℃且PCT≥0.5ng/ml□永久性植入物□MDRO定植計(jì)劃延長(zhǎng)時(shí)長(zhǎng)：＿＿＿h(yuǎn)科主任簽字：＿＿＿抗菌藥物會(huì)診專家簽字：＿＿＿申請(qǐng)時(shí)間：＿＿＿批復(fù)時(shí)間：＿＿＿第十五章實(shí)施案例（2023年肝膽外科經(jīng)驗(yàn)）15.1背景2022年肝膽外科SSI率1.2%，高于院均0.7%，抗菌藥物預(yù)防合理率僅86%。15.2方法①成立“肝膽外科SAP改進(jìn)小組”，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、感控護(hù)士、質(zhì)控醫(yī)師、臨床藥師5人組成；②采用PDSA循環(huán)：Plan—制定“頭孢唑啉+術(shù)中追加+24h停藥”標(biāo)準(zhǔn)化方案；Do—2023年3月起執(zhí)行；Study—每月收集數(shù)據(jù)；Act—對(duì)執(zhí)行差的醫(yī)師個(gè)別談話；③開(kāi)發(fā)“肝膽術(shù)式+用藥”速查卡，貼于手術(shù)室墻面；④術(shù)前患者教育：責(zé)任護(hù)士發(fā)放《手術(shù)抗菌藥物預(yù)防告知單》，患者簽字確認(rèn)；⑤術(shù)后第3天由感控護(hù)士電話隨訪出院患者，記錄切口情況。15.3結(jié)果2023年4–12月共完成肝膽手術(shù)1120例，SSI率降至0.3%，抗菌藥物預(yù)防合理率升至98.5%，平均療程由38.4h降至21.6h，節(jié)約藥品費(fèi)用約52萬(wàn)元，患者滿意度提升5.7個(gè)百分點(diǎn)。15.4經(jīng)驗(yàn)“領(lǐng)導(dǎo)重視+信息化+持續(xù)監(jiān)測(cè)+績(jī)效掛鉤”四要素缺一不可；“讓數(shù)據(jù)說(shuō)話”：每月將SSI率與抗菌藥物費(fèi)用做成折線圖張貼在醫(yī)生辦公室，視覺(jué)沖擊強(qiáng)；“患者參與”：患者知曉抗菌藥物24h停藥，術(shù)后主動(dòng)提醒醫(yī)生，形成反向監(jiān)