《兒科兒童營養(yǎng)性疾病防治臨床實踐指南》一、蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良1.病因攝入不足：小兒處于生長發(fā)育的階段，對營養(yǎng)素尤其是蛋白質(zhì)的需要相對較多。喂養(yǎng)不當(dāng)是導(dǎo)致攝入不足的主要原因，如母乳不足而未及時添加其他乳品；奶粉配制過??；突然停奶而未及時添加輔食；長期以淀粉類食品（粥、米粉、奶糕）喂養(yǎng)等。較大兒童的營養(yǎng)不良多為嬰兒期營養(yǎng)不良的繼續(xù)，或因不良飲食習(xí)慣如偏食、挑食、吃零食過多等引起。消化吸收不良：消化系統(tǒng)解剖或功能上的異常如唇裂、腭裂、幽門梗阻等，可影響食物的攝取、消化和吸收。各種急慢性腹瀉、過敏性腸炎、腸吸收不良綜合征等均可影響食物的消化和吸收。需要量增加：急慢性傳染病（如麻疹、傷寒、肝炎、結(jié)核等）后的恢復(fù)期，雙胎、早產(chǎn)、生長發(fā)育快速階段等均可因需要量增多而造成相對缺乏。糖尿病、大量蛋白尿、發(fā)熱性疾病、甲狀腺功能亢進等可使?fàn)I養(yǎng)素的消耗量增多。2.臨床表現(xiàn)體重不增是最早出現(xiàn)的癥狀，繼之體重下降，皮下脂肪逐漸減少以至消失。皮下脂肪消減的順序首先是腹部，其次為軀干、臀部、四肢，最后為面頰部。腹部皮下脂肪層厚度是判斷營養(yǎng)不良程度的重要指標(biāo)之一。隨著病情加重，身高也低于正常。皮膚干燥、蒼白、松弛。肌肉萎縮、肌張力低下。精神萎靡、反應(yīng)差，體溫偏低，脈細無力，食欲低下，常腹瀉、便秘交替。嚴(yán)重者可因血清蛋白降低出現(xiàn)水腫。3.診斷詳細詢問喂養(yǎng)史、疾病史及既往史。體格檢查：測量體重、身高，計算體重/年齡、身高/年齡、體重/身高，并與同年齡、同性別參照人群標(biāo)準(zhǔn)進行比較。根據(jù)兒童營養(yǎng)不良的評估標(biāo)準(zhǔn)，判斷其營養(yǎng)不良的程度。實驗室檢查：血清白蛋白濃度降低是最重要的改變，但不夠靈敏；前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、甲狀腺結(jié)合前白蛋白等血漿蛋白質(zhì)具有早期診斷價值。胰島素樣生長因子1（IGF1）水平下降，被認(rèn)為是診斷蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的較好指標(biāo)。4.治療調(diào)整飲食：根據(jù)患兒營養(yǎng)不良的程度、消化功能和對食物的耐受力逐步調(diào)整飲食。輕度營養(yǎng)不良可從每日每千克體重6080kcal開始，中、重度可從每日每千克體重4055kcal開始，逐步增加至每日每千克體重120170kcal。食物選擇應(yīng)遵循由少到多、由稀到稠、循序漸進的原則，根據(jù)患兒的消化功能逐漸增加食物的種類和數(shù)量。促進消化：可給予各種消化酶（如胃蛋白酶、胰酶等）以助消化。補充維生素和微量元素，如維生素A、D、B族、鋅等，有助于改善食欲和促進生長發(fā)育。治療原發(fā)病：積極治療消化系統(tǒng)疾病、慢性消耗性疾病等原發(fā)病，去除病因。中醫(yī)治療：捏脊、推拿等中醫(yī)手法可促進胃腸蠕動，改善消化功能。中藥如參苓白術(shù)散等有健脾益氣的作用，可輔助治療。5.預(yù)防合理喂養(yǎng)：鼓勵母乳喂養(yǎng)，及時添加輔食，遵循輔食添加的原則，保證食物的多樣化和營養(yǎng)均衡。防治疾?。悍e極預(yù)防和治療各種感染性疾病和消化系統(tǒng)疾病，按時進行預(yù)防接種。合理安排生活作息：保證充足的睡眠和適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?，培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣。二、維生素D缺乏性佝僂病1.病因圍生期維生素D不足：母親妊娠期，特別是妊娠后期維生素D營養(yǎng)不足，如母親嚴(yán)重營養(yǎng)不良、肝腎疾病、慢性腹瀉，以及早產(chǎn)、雙胎均可使嬰兒體內(nèi)貯存不足。日照不足：因紫外線不能通過玻璃窗，嬰幼兒被長期過多的留在室內(nèi)活動，使內(nèi)源性維生素D生成不足。大城市高大建筑可阻擋日光照射，大氣污染如煙霧、塵?？晌詹糠肿贤饩€。冬季日照短、紫外線較弱，容易造成維生素D缺乏。生長速度快：如早產(chǎn)及雙胎嬰兒生后生長發(fā)育快，需要維生素D多，且體內(nèi)貯存的維生素D不足。嬰兒早期生長速度較快，也易發(fā)生佝僂病。食物中補充維生素D不足：因天然食物中含維生素D少，即使純母乳喂養(yǎng)，嬰兒若戶外活動少亦易患佝僂病。疾病影響：胃腸道或肝膽疾病影響維生素D吸收，如嬰兒肝炎綜合征、先天性膽道狹窄或閉鎖、脂肪瀉、胰腺炎等。肝腎疾病可影響維生素D的羥化過程，如嬰兒腎性佝僂病、肝性佝僂病。長期服用抗驚厥藥物如苯妥英鈉、苯巴比妥可加速維生素D的分解。糖皮質(zhì)激素有對抗維生素D轉(zhuǎn)運鈣的作用。2.臨床表現(xiàn)初期（早期）：多見于6個月以內(nèi)，特別是3個月以內(nèi)小嬰兒。多為神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)，如易激惹、煩鬧、多汗、枕禿等。此期常無骨骼病變，骨骼X線可正常，或鈣化帶稍模糊；血清25（OH）D?下降，PTH升高，血鈣下降，血磷降低，堿性磷酸酶正?；蛏愿摺；顒悠冢て冢撼跗诎Y狀外，主要表現(xiàn)為骨骼改變和運動功能發(fā)育遲緩。骨骼改變：頭部可見顱骨軟化，多見于36個月嬰兒，以枕骨或頂骨為明顯；方顱，多見于78個月以上小兒；前囟增大及閉合延遲，重者可延遲至23歲才閉合；出牙延遲，可延遲至1歲出牙，或3歲才出齊。胸部可見肋骨串珠，以第47肋最明顯；雞胸或漏斗胸；肋膈溝（赫氏溝）。四肢可見手鐲、腳鐲征，多見于6個月以上小兒；下肢畸形，“O”形腿或“X”形腿，多見于1歲左右站立行走后小兒。肌肉改變：患兒肌肉松弛，肌張力降低，肌力減弱，坐、立、行等運動功能發(fā)育落后。其他：重癥患兒腦發(fā)育受累，表情淡漠，語言發(fā)育遲緩，免疫力低下，易合并感染、貧血等。此期血清鈣稍降低，血磷明顯降低，堿性磷酸酶明顯升高。X線顯示長骨鈣化帶消失，干骺端呈毛刷樣、杯口狀改變；骨質(zhì)稀疏，骨皮質(zhì)變?。豢捎泄歉蓮澢位蚯嘀钦??；謴?fù)期：患兒經(jīng)治療和日光照射后，臨床癥狀和體征逐漸減輕、消失。血清鈣、磷濃度逐漸恢復(fù)正常，堿性磷酸酶需12個月降至正常水平。骨骼X線影像在治療23周后有所改善，出現(xiàn)不規(guī)則的鈣化線，以后鈣化帶致密增厚，骨質(zhì)密度逐漸恢復(fù)正常。后遺癥期：多見于2歲以后的兒童。因嬰幼兒期嚴(yán)重佝僂病，殘留不同程度的骨骼畸形，如“O”形腿、“X”形腿、雞胸等。無任何臨床癥狀，血生化正常，X線檢查骨骼干骺端病變消失。3.診斷依據(jù)有維生素D缺乏的高危因素，如日照不足、攝入不足、生長過快等，結(jié)合臨床表現(xiàn)、血生化及骨骼X線檢查進行診斷。血清25（OH）D?水平測定是最可靠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。4.治療目的在于控制活動期，防止骨骼畸形。補充維生素D：以口服為主，一般劑量為每日50100μg（20004000IU），或1,25（OH）?D?0.52.0μg，1個月后改預(yù)防量400IU/d。大劑量維生素D治療應(yīng)有嚴(yán)格的適應(yīng)證，當(dāng)重癥佝僂病有并發(fā)癥或無法口服者可大劑量肌內(nèi)注射維生素D?2030萬IU一次，3個月后改預(yù)防量。治療1個月后應(yīng)復(fù)查效果。補充鈣劑：維生素D治療期間應(yīng)同時補充鈣劑，元素鈣每日200300mg。其他治療：對已有骨骼畸形的后遺癥期患兒應(yīng)加強體格鍛煉，可采用主動或被動運動的方法矯正。嚴(yán)重骨骼畸形可考慮外科手術(shù)矯治。5.預(yù)防圍生期：孕婦應(yīng)多進行戶外活動，食用富含鈣、磷、維生素D以及其他營養(yǎng)素的食物。妊娠后期適量補充維生素D（800IU/d）有益于胎兒貯存充足維生素D，以滿足生后一段時間生長發(fā)育的需要。嬰幼兒期：提倡母乳喂養(yǎng)，盡早開始戶外活動，平均每日戶外活動應(yīng)在1小時以上。足月兒生后2周開始補充維生素D400IU/d；早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒生后1周開始補充維生素D800IU/d，3個月后改預(yù)防量。三、小兒肥胖癥1.病因營養(yǎng)素攝入過多：攝入的熱量超過機體代謝需要，多余的熱量便轉(zhuǎn)化為脂肪貯存于體內(nèi)。如長期攝入高糖、高脂肪、高熱量的食物，過多飲用含糖飲料等?；顒恿窟^少：缺乏適當(dāng)?shù)捏w育活動，能量消耗減少，相對剩余能量增多，易導(dǎo)致肥胖。現(xiàn)代兒童靜態(tài)生活方式增多，如長時間看電視、玩電子游戲等。遺傳因素：肥胖有高度的遺傳性，父母皆肥胖的后代肥胖率高達70%80%；雙親之一肥胖者，后代肥胖發(fā)生率約為40%50%。其他因素：如精神創(chuàng)傷（如父母離異、學(xué)習(xí)成績低下等）、心理異常等可導(dǎo)致兒童以進食為自娛，從而導(dǎo)致肥胖。某些疾病如庫欣綜合征、甲狀腺功能減退癥等也可引起繼發(fā)性肥胖，但較為少見。2.臨床表現(xiàn)肥胖可發(fā)生于任何年齡，但最常見于嬰兒期、56歲和青春期?；純菏秤?，喜食甜食和高脂肪食物。明顯肥胖兒童常有疲勞感，用力時氣短或腿痛。嚴(yán)重肥胖者可因脂肪過度堆積，導(dǎo)致肺通氣不良，引起低氧血癥、紅細胞增多、發(fā)紺，嚴(yán)重時心臟擴大、心力衰竭甚至死亡，稱肥胖換氣不良綜合征（Pickwickian綜合征）。體格檢查可見患兒皮下脂肪豐滿，但分布均勻，腹部膨隆下垂，嚴(yán)重肥胖者可因皮下脂肪過多，使胸腹、臀部及大腿皮膚出現(xiàn)白紋或紫紋。男性患兒因大腿內(nèi)側(cè)和會陰部脂肪過多，陰莖可隱匿在脂肪組織中而被誤診為陰莖發(fā)育不良。患兒性發(fā)育常較早，故最終身高常略低于正常兒童。由于怕被別人譏笑而不愿與其他小兒交往，故常有心理上的障礙，如自卑、膽怯、孤獨等。3.診斷小兒體重超過同性別、同身高參照人群均值10%19%者為超重；超過20%以上者便可診斷為肥胖癥；超過20%29%者為輕度肥胖；超過30%49%者為中度肥胖；超過50%者為重度肥胖。體質(zhì)指數(shù)（BMI）是評價肥胖的另一個指標(biāo)，BMI=體重（kg）/身高的平方（m2）。兒童BMI隨年齡性別而有差異，評價時可查閱圖表，如BMI值在P??P??為超重，超過P??為肥胖。4.治療原則是減少產(chǎn)熱能性食物的攝入和增加機體對熱能的消耗，使體內(nèi)脂肪不斷減少，體重逐步下降。飲食療法和運動療法是兩項最主要的措施。飲食療法：推薦低脂肪、低碳水化合物和高蛋白食譜。低脂飲食可迫使機體動員脂肪分解，但不可過度限制，以免影響脂溶性維生素的吸收。碳水化合物分解成葡萄糖后會強烈刺激胰島素分泌，從而促進脂肪合成，故應(yīng)適量限制。蛋白質(zhì)供給能量占總能量的30%35%，以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主。應(yīng)保證維生素和礦物質(zhì)的供給。培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣，如少食多餐，避免晚餐過飽，不吃夜宵和零食，細嚼慢咽等。運動療法：選擇患兒喜歡和有效易于堅持的運動，如慢跑、游泳、踢球、跳繩等。運動要循序漸進，持之以恒。開始每天運動10分鐘，逐漸增加到每天3060分鐘，每周堅持運動5天以上。心理治療：鼓勵患兒樹立信心，堅持控制飲食和運動鍛煉。幫助患兒消除自卑心理，鼓勵其多參加社交活動。藥物治療：一般不主張應(yīng)用藥物治療，對嚴(yán)重肥胖者可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用藥物輔助治療，如奧利司他等，但需密切觀察藥物的不良反應(yīng)。5.預(yù)防加強宣傳教育，糾正家長對小兒喂養(yǎng)的錯誤觀念，避免過度喂養(yǎng)。培養(yǎng)兒童良好的飲食習(xí)慣，少吃高熱量、高脂肪食物，多吃蔬菜水果。增加兒童的戶外活動時間，減少靜態(tài)生活方式。定期進行兒童健康體檢，監(jiān)測體重變化，早期發(fā)現(xiàn)超重和肥胖傾向并及時干預(yù)。四、鋅缺乏癥1.病因攝入不足：動物性食物不僅含鋅豐富而且易于吸收，植物性食物含鋅少，故素食者容易缺鋅。全胃腸道外營養(yǎng)如未加鋅可致嚴(yán)重缺鋅。吸收障礙：各種原因所致的腹瀉皆可妨礙鋅的吸收。谷類食物中含大量植酸和粗纖維，可與鋅結(jié)合而妨礙其吸收。牛乳含鋅量與母乳相似，但牛乳鋅的吸收率遠低于母乳鋅，故人工喂養(yǎng)的嬰兒易缺鋅。腸病性肢端皮炎是一種常染色體隱性遺傳病，因小腸缺乏吸收鋅的載體，故可表現(xiàn)為嚴(yán)重缺鋅。需要量增加：生長發(fā)育迅速階段的嬰兒，組織修復(fù)過程中，營養(yǎng)不良恢復(fù)期等皆可因需要量增多而致相對缺乏。丟失過多：如反復(fù)出血、溶血、大面積燒傷、慢性腎臟疾病、長期透析、蛋白尿以及應(yīng)用金屬螯合劑（如青霉胺）等均可因鋅丟失過多而導(dǎo)致鋅缺乏。2.臨床表現(xiàn)消化功能減退：缺鋅影響味蕾細胞更新和唾液磷酸酶的活性，使舌黏膜增生、角化不全，以致味覺敏感度下降，發(fā)生食欲不振、厭食和異食癖。生長發(fā)育落后：缺鋅可妨礙生長激素軸功能以及性腺軸的成熟，表現(xiàn)為生長發(fā)育遲緩、體格矮小、性發(fā)育延遲。免疫功能降低：缺鋅會嚴(yán)重?fù)p害細胞免疫功能而容易發(fā)生感染，如反復(fù)上呼吸道感染、肺炎等。智能發(fā)育延遲：缺鋅可使腦DNA和蛋白質(zhì)合成障礙，腦內(nèi)谷氨酸濃度降低，從而引起智能遲緩。其他：如地圖舌、反復(fù)口腔潰瘍、創(chuàng)傷愈合遲緩、視黃醛結(jié)合蛋白減少而出現(xiàn)夜盲癥等。3.診斷根據(jù)喂養(yǎng)史、臨床表現(xiàn)如食欲減退、生長發(fā)育遲緩、免疫功能低下等，結(jié)合血清鋅低于正常（正常空腹血清鋅濃度為7.6522.95μmol/L）可作出診斷。發(fā)鋅濃度受頭發(fā)生長速度、環(huán)境污染、洗滌方法及采集部位等多種因素影響，且與血鋅無密切相關(guān)，故發(fā)鋅不能準(zhǔn)確反映近期體內(nèi)鋅的營養(yǎng)狀況，僅作為慢性鋅缺乏的參考指標(biāo)。4.