《兒科抗菌藥物合理應(yīng)用指南》一、兒科抗菌藥物應(yīng)用的基本原則（一）診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患兒的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染同樣有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)應(yīng)用抗菌藥物指征。（二）盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感或耐藥情況，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)（以下簡(jiǎn)稱藥敏）的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)臨床診斷為細(xì)菌性感染的患兒，在開始抗菌治療前，應(yīng)及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本（尤其血液等無(wú)菌部位標(biāo)本）送病原學(xué)檢測(cè)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案。（三）按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(xué)和人體藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥學(xué)特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證正確選用抗菌藥物。（四）抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患兒病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患兒的生理、病理情況及抗菌藥物藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)證據(jù)制訂抗菌治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則：1.品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。2.給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。3.給藥途徑輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患兒初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏木植繎?yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)可加用局部給藥作為輔助治療。此情況見于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過(guò)敏反應(yīng)的殺菌劑。4.給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時(shí)間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。5.療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。6.聯(lián)合用藥單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥：病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。需長(zhǎng)療程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，以減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)亦可能增多。二、不同生理狀態(tài)下兒科合理應(yīng)用抗菌藥物（一）新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒期一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟，在此期間其生長(zhǎng)發(fā)育隨日齡增加而迅速變化，因此新生兒感染使用抗菌藥物時(shí)需注意以下事項(xiàng)。1.新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟：肝代謝酶的產(chǎn)生不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個(gè)體化給藥，以確保治療安全有效。不能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)者，不可選用上述藥物。2.新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物：可影響新生兒生長(zhǎng)發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應(yīng)用。3.由于新生兒的體重和組織器官日益成熟：抗菌藥物在新生兒的藥代動(dòng)力學(xué)亦隨日齡增長(zhǎng)而變化，因此使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。（二）小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1.氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無(wú)其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)，方可選用該類藥物，并在治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)其結(jié)果個(gè)體化給藥。2.萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素：該類藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。在治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，個(gè)體化給藥。3.四環(huán)素類抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下小兒。4.喹諾酮類抗菌藥：由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。三、常見兒科感染性疾病的抗菌藥物治療（一）急性上呼吸道感染1.病因：上呼吸道感染大多由病毒引起，少數(shù)為細(xì)菌所致。常見病毒包括鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒等，細(xì)菌感染以溶血性鏈球菌最為多見，其次為肺炎鏈球菌、葡萄球菌等。2.治療原則一般無(wú)需使用抗菌藥物，以對(duì)癥治療為主，如發(fā)熱給予退熱藥物，鼻塞使用減充血?jiǎng)┑?。如明確為細(xì)菌感染或有細(xì)菌感染指征（如白細(xì)胞升高、咽部膿苔等），可使用抗菌藥物。3.抗菌藥物選擇首選青霉素類，如阿莫西林，對(duì)青霉素過(guò)敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類，如阿奇霉素，療程一般35天。若為肺炎鏈球菌感染，可根據(jù)病情選用阿莫西林克拉維酸鉀等。（二）急性支氣管炎1.病因：病原體為各種病毒或細(xì)菌，或?yàn)榛旌细腥?。常見病毒有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等，?xì)菌有肺炎鏈球菌、葡萄球菌等。2.治療原則對(duì)病毒感染作對(duì)癥處理，如止咳、祛痰等。懷疑有細(xì)菌感染或有并發(fā)癥者，可選用抗菌藥物。3.抗菌藥物選擇癥狀較輕者可口服青霉素類或頭孢菌素類，如頭孢克洛。病情較重或懷疑為支原體感染時(shí)，可選用大環(huán)內(nèi)酯類，如紅霉素。療程一般為57天。（三）社區(qū)獲得性肺炎1.病因：病原體主要為細(xì)菌、病毒、支原體等。常見細(xì)菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等，病毒有呼吸道合胞病毒、流感病毒等。2.治療原則依據(jù)病情嚴(yán)重程度、年齡、病原體等因素選擇適當(dāng)?shù)目咕幬?。輕癥患者可門診治療，重癥患者需住院治療。3.抗菌藥物選擇嬰幼兒肺炎：可選用阿莫西林或阿莫西林克拉維酸鉀。學(xué)齡期兒童肺炎，考慮支原體感染可能性大時(shí)，首選大環(huán)內(nèi)酯類，如阿奇霉素，療程23周。重癥肺炎應(yīng)聯(lián)合用藥，如β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類（有條件時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度）或氟喹諾酮類藥物聯(lián)合應(yīng)用。（四）泌尿系統(tǒng)感染1.病因：主要病原菌為大腸埃希菌，其次為克雷伯菌屬、變形桿菌屬等。2.治療原則多飲水，勤排尿，注意外陰部清潔衛(wèi)生。根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。3.抗菌藥物選擇急性膀胱炎：可選用復(fù)方磺胺甲噁唑、頭孢氨芐等，療程35天。急性腎盂腎炎：輕癥可口服阿莫西林或頭孢泊肟酯等，重癥需靜脈給藥，如頭孢曲松，療程1014天。反復(fù)發(fā)作者應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥，并延長(zhǎng)療程，同時(shí)尋找并去除誘因。四、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用與局部應(yīng)用（一）聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的指征如前文所述，單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染、單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染、需長(zhǎng)療程治療但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染以及毒性較大的抗菌藥物聯(lián)合使用以減少劑量時(shí)，有聯(lián)合用藥指征。（二）聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的原則聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況。同時(shí)必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)可能增多。（三）抗菌藥物的局部應(yīng)用抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免，因?yàn)槠つw黏膜局部應(yīng)用后很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生。但在某些特殊情況下可局部應(yīng)用，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥、包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。局部用藥應(yīng)采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過(guò)敏反應(yīng)的殺菌劑。五、抗菌藥物在預(yù)防兒科感染中的應(yīng)用（一）內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥1.用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無(wú)效。2.預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的。3.患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者（如免疫缺陷者），預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對(duì)免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí)，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時(shí)，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療。4.通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患兒。（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥1.外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。2.外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。清潔污染手術(shù)：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)等，由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。3.外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法抗菌藥物選擇：根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對(duì)抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.52小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大（＞1500ml），可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。六、兒科抗菌藥物的管理（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等相關(guān)法規(guī)，制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的規(guī)章制度，明確各部門在抗菌藥物管理中的職責(zé)，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)和評(píng)估制度。（二）抗菌藥物分級(jí)管理根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格