《耳鼻喉科抗菌藥物合理應用指南》一、引言抗菌藥物在耳鼻喉科感染性疾病的治療中具有重要作用，但不合理使用會導致細菌耐藥、藥物不良反應增加等問題。本指南旨在為耳鼻喉科臨床醫(yī)生提供抗菌藥物合理應用的指導，以提高治療效果，減少耐藥菌產(chǎn)生。二、抗菌藥物應用的基本原則（一）診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征及實驗室檢查等，綜合判斷是否為細菌感染。如急性化膿性中耳炎、急性鼻竇炎等有明確細菌感染證據(jù)時，可考慮使用抗菌藥物；而對于普通感冒、多數(shù)的急性咽炎等病毒感染性疾病，一般不推薦使用抗菌藥物。（二）盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物在開始抗菌治療前，應及時留取相應標本進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。如急性化膿性扁桃體炎，可取咽拭子培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感的抗菌藥物。但在未獲得培養(yǎng)結(jié)果前，可根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、感染部位等推測可能的病原菌，進行經(jīng)驗性治療。（三）按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥不同抗菌藥物的抗菌譜、藥代動力學和藥效學特點不同。例如，β內(nèi)酰胺類藥物主要作用于細菌細胞壁，對革蘭陽性菌和部分革蘭陰性菌有良好的抗菌活性；大環(huán)內(nèi)酯類藥物主要作用于細菌核糖體，對支原體、衣原體等非典型病原體有效。同時，要考慮藥物在感染部位的濃度，如治療中耳炎時，應選擇能在中耳積液中達到有效濃度的藥物。（四）抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂1.品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。當病原菌未明確時，可根據(jù)常見病原菌及當?shù)丶毦退幥闆r經(jīng)驗性選用。2.給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染和抗菌藥物不易達到的部位的感染，應采用較大劑量；而治療單純性下呼吸道感染時，可采用較小劑量。3.給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物；重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效，病情好轉(zhuǎn)能口服時應及早轉(zhuǎn)為口服給藥。4.給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動力學和藥效學相結(jié)合的原則給藥。如青霉素類、頭孢菌素類等時間依賴性抗菌藥物，應一日多次給藥；而氨基糖苷類、喹諾酮類等濃度依賴性抗菌藥物，可一日一次給藥。5.療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等需較長的療程。三、耳鼻喉科常見感染性疾病的抗菌藥物應用（一）耳部感染1.急性化膿性中耳炎病原菌：常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等。治療：初治可選用阿莫西林/克拉維酸、第二代或第三代頭孢菌素。對青霉素過敏者，可選用大環(huán)內(nèi)酯類藥物。療程一般為710天。鼓膜穿孔后應取膿液做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2.慢性化膿性中耳炎病原菌：常見病原菌為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、變形桿菌等。治療：有條件者應根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。一般可選用抗假單胞菌的β內(nèi)酰胺類藥物，如頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦等。療程根據(jù)病情而定，一般為24周。3.外耳道炎局限性外耳道炎：多為金黃色葡萄球菌感染，可局部使用抗生素滴耳液，如氧氟沙星滴耳液。癥狀較重者可口服第一代頭孢菌素或大環(huán)內(nèi)酯類藥物。彌漫性外耳道炎：病原菌可為細菌或真菌。細菌感染時，可根據(jù)病情口服或靜脈使用抗菌藥物，如阿莫西林、頭孢呋辛等。（二）鼻部感染1.急性鼻竇炎病原菌：常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等。治療：初治可選用阿莫西林/克拉維酸、第二代或第三代頭孢菌素。對青霉素過敏者，可選用大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類藥物（18歲以下患者禁用喹諾酮類）。療程一般為1014天。2.慢性鼻竇炎病原菌：常為多種細菌混合感染，包括厭氧菌。治療：應根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物?？蛇x用β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類等。療程較長，一般為34周。同時可配合局部使用鼻用糖皮質(zhì)激素等治療。（三）咽喉部感染1.急性扁桃體炎病原菌：主要為A組β溶血性鏈球菌。治療：首選青霉素類藥物，如青霉素G、阿莫西林等。對青霉素過敏者，可選用大環(huán)內(nèi)酯類或第一代頭孢菌素。療程一般為10天。2.急性咽炎病原菌：多數(shù)為病毒感染，少數(shù)為細菌感染，常見病原菌為A組β溶血性鏈球菌。治療：病毒感染一般無需使用抗菌藥物。細菌感染時，治療同急性扁桃體炎。3.急性會厭炎病原菌：常見病原菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等。治療：病情兇險，應立即靜脈使用足量的抗菌藥物，如頭孢曲松、頭孢噻肟等。同時可加用糖皮質(zhì)激素減輕會厭水腫。療程一般為710天。四、特殊人群的抗菌藥物應用（一）兒童兒童的生理特點與成人不同，在選用抗菌藥物時應考慮藥物對生長發(fā)育的影響。氨基糖苷類藥物有耳、腎毒性，應盡量避免使用；喹諾酮類藥物可能影響軟骨發(fā)育，18歲以下兒童禁用。兒童使用抗菌藥物的劑量應根據(jù)體重計算。（二）老年人老年人肝、腎功能減退，藥物代謝和排泄能力下降。在使用抗菌藥物時，應根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，避免使用腎毒性較大的藥物，如氨基糖苷類、第一代頭孢菌素等。（三）孕婦及哺乳期婦女孕婦應避免使用對胎兒有不良影響的抗菌藥物，如四環(huán)素類、喹諾酮類、氨基糖苷類等。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物相對安全，可在醫(yī)生指導下使用。哺乳期婦女使用抗菌藥物時，應考慮藥物是否會通過乳汁影響嬰兒，必要時暫停哺乳。五、抗菌藥物的聯(lián)合應用（一）聯(lián)合應用的指征1.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，或2種或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。（二）聯(lián)合應用的原則聯(lián)合應用抗菌藥物應具有明確指征，一般宜采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況。聯(lián)合用藥時應注意藥物之間的相互作用，避免增加不良反應。六、抗菌藥物的不良反應及防治（一）不良反應抗菌藥物的不良反應包括過敏反應、毒性反應、二重感染等。過敏反應常見于青霉素類、頭孢菌素類等，可表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、呼吸困難等；毒性反應可影響肝、腎、血液等系統(tǒng)；二重感染是指長期使用廣譜抗菌藥物后，敏感菌被抑制，不敏感菌大量繁殖而引起的新的感染。（二）防治措施1.用藥前應詳細詢問患者的藥物過敏史，對有過敏史的患者應避免使用相關藥物。2.根據(jù)患者的肝、腎功能等調(diào)整藥物劑量，密切監(jiān)測藥物不良反應的發(fā)生。3.合理使用抗菌藥物，避免濫用，減少二重感染的發(fā)生。一旦發(fā)生二重感染，應根據(jù)病原菌種類選用合適的抗菌藥物。七、抗菌藥物的管理（一）建立抗菌藥物管理制度醫(yī)療機構(gòu)應建立健全抗菌藥物管理制度，加強對抗菌藥物臨床應用的管理。明確抗菌藥物分級管理目錄，嚴