《婦科惡性腫瘤圍術(shù)期管理指南(2025版)》一、引言婦科惡性腫瘤主要包括宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌等，是嚴重威脅女性健康和生命的疾病。手術(shù)是大多數(shù)婦科惡性腫瘤的主要治療手段，圍術(shù)期管理對于保障手術(shù)成功、減少并發(fā)癥、促進患者康復至關(guān)重要。《婦科惡性腫瘤圍術(shù)期管理指南（2025版）》旨在為臨床醫(yī)生提供全面、科學、實用的圍術(shù)期管理建議，以提高婦科惡性腫瘤患者的治療效果和生活質(zhì)量。二、術(shù)前評估（一）一般狀況評估1.病史采集：詳細詢問患者的個人史、家族史、既往疾病史、過敏史等。了解患者是否有慢性疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病等，以及這些疾病的治療情況和控制水平。家族史中重點關(guān)注是否有婦科惡性腫瘤或其他腫瘤的遺傳傾向。2.體格檢查：進行全面的體格檢查，包括生命體征、全身淺表淋巴結(jié)、心肺聽診、腹部觸診等。婦科檢查是重點，包括外陰、陰道、宮頸、子宮及附件的檢查，評估腫瘤的大小、位置、活動度、與周圍組織的關(guān)系等。3.實驗室檢查常規(guī)檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血型等，以了解患者的一般血液學和生化指標，評估患者的凝血狀態(tài)和肝腎功能儲備。腫瘤標志物檢查：常用的婦科腫瘤標志物如CA125、CA199、CEA、AFP、SCC等，對于卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌等的診斷、病情監(jiān)測和預后評估有重要意義。傳染病篩查：包括乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等，以防止交叉感染，同時為手術(shù)及后續(xù)治療提供安全保障。4.影像學檢查超聲檢查：經(jīng)陰道超聲或經(jīng)腹部超聲可清晰顯示子宮、附件的形態(tài)、結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)腫瘤的存在，并初步判斷腫瘤的性質(zhì)、大小、位置等。對于卵巢腫瘤，還可觀察腫瘤內(nèi)部的血流情況。CT檢查：胸部CT用于排查肺部轉(zhuǎn)移，腹部及盆腔CT可更準確地顯示腫瘤的大小、范圍、與周圍組織器官的關(guān)系，以及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。MRI檢查：對于軟組織的分辨能力優(yōu)于CT，在判斷宮頸癌的宮旁浸潤、子宮內(nèi)膜癌的肌層浸潤深度等方面有獨特優(yōu)勢。PETCT檢查：對于判斷腫瘤的分期、尋找潛在的轉(zhuǎn)移病灶有重要價值，尤其適用于懷疑有遠處轉(zhuǎn)移的患者。（二）心肺功能評估1.心電圖：常規(guī)心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)心律失常、心肌缺血等心臟疾病。對于有心臟病史或心電圖異常的患者，可能需要進一步進行24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測（Holter）。2.心臟超聲：評估心臟的結(jié)構(gòu)和功能，測量左心室射血分數(shù)（LVEF）等指標，了解患者的心臟儲備功能。對于有心臟基礎(chǔ)疾病或年齡較大的患者，心臟超聲檢查尤為重要。3.肺功能檢查：包括肺活量、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣容積（FEV1）等指標，評估患者的肺通氣功能。對于有慢性肺部疾病、吸煙史或年齡較大的患者，肺功能檢查有助于判斷患者對手術(shù)及麻醉的耐受性。（三）營養(yǎng)狀況評估1.主觀全面評定法（SGA）：通過詢問患者的飲食攝入、體重變化、胃腸道癥狀等方面，對患者的營養(yǎng)狀況進行主觀評估。分為A（營養(yǎng)良好）、B（輕至中度營養(yǎng)不良）、C（重度營養(yǎng)不良）三個等級。2.客觀指標評估：檢測血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等指標，了解患者的蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況。體重指數(shù)（BMI）也是常用的評估指標，BMI＜18.5kg/m2提示營養(yǎng)不良。（四）心理評估婦科惡性腫瘤患者往往承受著巨大的心理壓力，可能出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題。通過問卷調(diào)查、訪談等方式對患者進行心理評估，了解患者的心理狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)心理問題并給予相應(yīng)的心理干預。三、術(shù)前準備（一）一般準備1.健康教育：向患者及家屬詳細介紹疾病的診斷、治療方案、手術(shù)過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等信息，使患者及家屬對手術(shù)有充分的了解，減輕其焦慮和恐懼情緒，提高患者的依從性。2.皮膚準備：手術(shù)前一天進行手術(shù)區(qū)域的皮膚清潔和備皮，范圍包括腹部、會陰部及大腿上1/3皮膚。注意動作輕柔，避免損傷皮膚。3.胃腸道準備飲食調(diào)整：術(shù)前12天給予清淡、易消化的半流質(zhì)飲食，術(shù)前12小時禁食，46小時禁水，以減少術(shù)中嘔吐和誤吸的風險。腸道清潔：根據(jù)手術(shù)方式和患者情況，可選擇口服緩瀉劑、灌腸等方法進行腸道清潔。對于涉及腸道的手術(shù)，可能需要更嚴格的腸道準備，如術(shù)前3天開始口服抗生素，以減少腸道細菌數(shù)量。4.陰道準備：對于宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等手術(shù)，術(shù)前3天開始進行陰道沖洗或擦洗，每天12次，以減少陰道細菌數(shù)量，降低術(shù)后感染的風險。（二）特殊準備1.糾正基礎(chǔ)疾病高血壓：術(shù)前應(yīng)將血壓控制在相對穩(wěn)定的水平，一般收縮壓控制在140160mmHg，舒張壓控制在90100mmHg。根據(jù)患者的具體情況，調(diào)整降壓藥物的劑量和種類。糖尿病：控制血糖水平，空腹血糖一般控制在7.8mmol/L以下，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下。對于口服降糖藥控制不佳的患者，可能需要改為胰島素治療。心臟病：對于有心臟病史的患者，術(shù)前應(yīng)請心內(nèi)科醫(yī)生會診，評估心臟功能，調(diào)整治療方案，改善心臟狀況，降低手術(shù)風險。2.備血：根據(jù)手術(shù)的預計出血量和患者的貧血情況，準備適量的同型紅細胞懸液、血漿等血液制品，以保證手術(shù)中輸血的需要。3.預防性抗生素應(yīng)用：對于清潔污染手術(shù)和污染手術(shù)，術(shù)前0.52小時內(nèi)靜脈滴注預防性抗生素，以預防手術(shù)切口感染和盆腔感染。抗生素的選擇應(yīng)根據(jù)常見病原菌和當?shù)氐哪退幥闆r合理選用。四、手術(shù)期管理（一）麻醉管理1.麻醉方式選擇：根據(jù)手術(shù)方式、患者的身體狀況和意愿等因素綜合考慮麻醉方式。常見的麻醉方式包括全身麻醉、硬膜外麻醉、腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉等。對于大多數(shù)婦科惡性腫瘤手術(shù)，全身麻醉是常用的選擇，它可以提供良好的手術(shù)條件，保證患者的舒適度和安全性。2.麻醉監(jiān)測：在麻醉過程中，持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征，包括心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等，以及心電圖、呼氣末二氧化碳分壓等指標，及時發(fā)現(xiàn)并處理麻醉相關(guān)的并發(fā)癥。3.麻醉蘇醒管理：手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)在麻醉恢復室密切觀察患者的麻醉蘇醒情況，待患者意識清醒、呼吸平穩(wěn)、生命體征穩(wěn)定后，再送回病房。（二）手術(shù)操作要點1.手術(shù)團隊協(xié)作：手術(shù)團隊成員包括手術(shù)醫(yī)生、助手、麻醉醫(yī)生、護士等，應(yīng)密切協(xié)作，確保手術(shù)的順利進行。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)具備熟練的手術(shù)技巧和豐富的臨床經(jīng)驗，嚴格遵守手術(shù)操作規(guī)范。2.腫瘤切除原則：遵循無瘤原則，盡量減少腫瘤細胞的播散。手術(shù)中應(yīng)先處理遠處淋巴結(jié)和血管，再切除腫瘤，避免擠壓腫瘤。對于可以切除的腫瘤，應(yīng)盡量完整切除，包括腫瘤的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶。3.淋巴結(jié)清掃：根據(jù)腫瘤的分期和病理類型，決定是否進行淋巴結(jié)清掃。對于宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等，盆腔淋巴結(jié)清掃是重要的手術(shù)步驟之一，但應(yīng)注意避免損傷周圍的神經(jīng)、血管等組織。4.止血和縫合：手術(shù)中應(yīng)及時、有效地止血，減少術(shù)中出血?？p合時應(yīng)注意組織的對合和張力，避免出現(xiàn)切口裂開等并發(fā)癥。（三）術(shù)中監(jiān)測與處理1.生命體征監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征，及時發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)中的異常情況，如低血壓、高血壓、心律失常等。2.液體管理：根據(jù)患者的失血量、生理需要量等情況合理補充液體，維持患者的血容量和水電解質(zhì)平衡。避免過度補液導致肺水腫等并發(fā)癥，也應(yīng)防止補液不足引起低血壓和組織灌注不良。3.輸血管理：根據(jù)患者的血紅蛋白水平和失血情況決定是否輸血。輸血應(yīng)嚴格掌握指征，避免不必要的輸血，以減少輸血相關(guān)的并發(fā)癥。五、術(shù)后管理（一）一般監(jiān)測與護理1.生命體征監(jiān)測：術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測患者的生命體征，每1530分鐘記錄一次，直至患者生命體征穩(wěn)定。觀察患者的意識狀態(tài)、面色、尿量等情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后的早期并發(fā)癥。2.傷口護理：保持手術(shù)切口清潔干燥，觀察切口有無滲血、滲液、紅腫等情況。定期更換切口敷料，嚴格遵守無菌操作原則。對于有引流管的患者，應(yīng)保持引流管通暢，觀察引流液的量、顏色和性質(zhì)，如有異常應(yīng)及時報告醫(yī)生。3.體位與活動：術(shù)后患者應(yīng)根據(jù)麻醉方式和手術(shù)情況采取合適的體位。全身麻醉未清醒的患者應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。清醒后可根據(jù)患者的耐受情況逐漸抬高床頭，鼓勵患者早期活動，以促進胃腸蠕動恢復，防止肺部并發(fā)癥和下肢深靜脈血栓形成。4.飲食管理：術(shù)后患者的飲食應(yīng)根據(jù)手術(shù)方式和胃腸功能恢復情況逐漸調(diào)整。一般術(shù)后禁食68小時，待胃腸蠕動恢復、肛門排氣后，可先給予少量流食，如米湯、藕粉等，逐漸過渡到半流食、軟食和普食。飲食應(yīng)富含營養(yǎng)、易消化，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。（二）并發(fā)癥的觀察與處理1.出血：術(shù)后出血是常見的并發(fā)癥之一，可表現(xiàn)為陰道出血、腹腔內(nèi)出血等。應(yīng)密切觀察患者的陰道出血量、腹部體征和生命體征，如發(fā)現(xiàn)陰道出血量增多、腹痛加劇、血壓下降等情況，應(yīng)及時進行檢查和處理。少量出血可通過保守治療，如使用止血藥物、輸血等；大量出血可能需要再次手術(shù)止血。2.感染：包括手術(shù)切口感染、盆腔感染、肺部感染等。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的體溫、血常規(guī)等指標，以及切口和引流液的情況。如出現(xiàn)發(fā)熱、切口紅腫、疼痛、引流液渾濁等癥狀，應(yīng)及時進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果選用敏感的抗生素進行治療。3.泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥：常見的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥包括尿潴留、尿路感染等。術(shù)后應(yīng)鼓勵患者盡早自行排尿，對于出現(xiàn)尿潴留的患者，可采取誘導排尿、熱敷下腹部等方法，必要時進行導尿。留置導尿管期間，應(yīng)注意保持導尿管通暢，定期更換導尿管和尿袋，預防尿路感染。4.下肢深靜脈血栓形成（DVT）：婦科惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生DVT的風險較高。應(yīng)鼓勵患者早期活動，對于高?；颊?，可使用下肢靜脈泵、彈力襪等物理預防措施，必要時給予藥物預防，如低分子肝素等。如患者出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、皮溫升高、淺靜脈怒張等癥狀，應(yīng)高度懷疑DVT，及時進行下肢血管超聲檢查，確診后給予相應(yīng)的治療，如抗凝治療等。（三）營養(yǎng)支持對于術(shù)后患者，尤其是存在營養(yǎng)不良或手術(shù)創(chuàng)傷較大的患者，應(yīng)給予適當?shù)臓I養(yǎng)支持?？赏ㄟ^腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)的方式補充營養(yǎng)物質(zhì)，以促進患者的康復。腸內(nèi)營養(yǎng)是首選的營養(yǎng)支持方式，它符合生理需求，有助于維持腸道黏膜的完整性和功能。（四）心理支持術(shù)后患者可能會因為身體的不適、對疾病預后的擔憂等原因出現(xiàn)心理問題。醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和康復。六、康復與隨訪（一）康復指導1.運動康復：根據(jù)患者的身體恢復情況，制定個性化的運動康復計劃。早期可進行床上翻身、四肢活動等簡單運動，逐漸過渡到床邊坐立、行走等活動。隨著身體的恢復，可增加運動的強度和時間，如散步、瑜伽、太極拳等。運動康復有助于提高患者的身體素質(zhì)和免疫力，促進身體的康復。2.性生活指導：對于有性生活需求的患者，應(yīng)在醫(yī)生的指導下逐漸恢復性生活。一般建議在術(shù)后23個月，待身體恢復良好、切口愈合后再開始性生活。性生活時應(yīng)注意衛(wèi)生，避免過度用力。3.日常生活注意事項：患者應(yīng)注意休息，避免勞累和熬夜。保持良好的生活習慣，戒煙限酒。注意個人衛(wèi)生，尤其是會陰部的清潔，勤換內(nèi)褲。（二）隨訪計劃1.隨訪時間：術(shù)后2年內(nèi)每36個月隨訪一次，25年內(nèi)每612個月隨訪一次，5年后每年隨訪一次。2.隨訪內(nèi)容病史詢問：了解患者的癥狀、生活質(zhì)量、治療依從性等情況。體格檢查：包