《呼吸內(nèi)科支氣管哮喘急性發(fā)作管理指南(2025版)》一、引言支氣管哮喘是一種常見的慢性氣道炎癥性疾病，其急性發(fā)作是哮喘患者急診就診和住院的主要原因，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至可能危及生命?！逗粑鼉?nèi)科支氣管哮喘急性發(fā)作管理指南（2025版）》旨在為臨床醫(yī)生提供全面、科學(xué)、實(shí)用的支氣管哮喘急性發(fā)作管理建議，以規(guī)范診療行為，提高治療效果，改善患者預(yù)后。二、定義與診斷支氣管哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀：典型癥狀為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，嚴(yán)重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺等。部分患者僅以咳嗽為唯一癥狀（咳嗽變異性哮喘）。2.體征：發(fā)作時(shí)胸部呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)，后者稱為寂靜胸。嚴(yán)重患者可出現(xiàn)心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3.上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5.臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽性：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV?）增加≥12%，且FEV?增加絕對(duì)值≥200ml]；呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率≥20%。三、評(píng)估（一）病情嚴(yán)重程度評(píng)估1.輕度：步行或上樓時(shí)氣短，可有焦慮，呼吸頻率輕度增加，聞及散在哮鳴音，脈率＜100次/分，使用支氣管舒張劑后PEF占預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值百分比＞80%，動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）正常，二氧化碳分壓（PaCO?）＜45mmHg，血氧飽和度（SaO?）＞95%。2.中度：稍事活動(dòng)感氣短，講話常有中斷，時(shí)有焦慮或煩躁，呼吸頻率增加，可聞及響亮、彌漫的哮鳴音，脈率100120次/分，使用支氣管舒張劑后PEF占預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值百分比60%80%，PaO?6080mmHg，PaCO?≤45mmHg，SaO?91%95%。3.重度：休息時(shí)感氣短，端坐呼吸，只能單字表達(dá)，常有焦慮和煩躁，大汗淋漓，呼吸頻率＞30次/分，可聞及廣泛哮鳴音，脈率＞120次/分，常有奇脈，使用支氣管舒張劑后PEF占預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值百分比＜60%或＜100L/min，PaO?＜60mmHg，PaCO?＞45mmHg，SaO?≤90%。4.危重度：患者不能講話，嗜睡或意識(shí)模糊，胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，哮鳴音減弱甚至消失，脈率變慢或不規(guī)則，血壓下降，嚴(yán)重低氧血癥和高碳酸血癥。（二）其他評(píng)估內(nèi)容1.病史：詳細(xì)了解患者哮喘的診斷時(shí)間、既往發(fā)作情況、治療史（包括使用的藥物種類、劑量、頻率及療效）、過敏史、合并癥等。2.肺功能：在條件允許的情況下，應(yīng)盡快進(jìn)行肺功能檢查，如FEV?、PEF等，以評(píng)估氣流受限的程度和可逆性。3.動(dòng)脈血?dú)夥治觯簩?duì)于中重度發(fā)作患者，動(dòng)脈血?dú)夥治鲇兄谂袛嗪粑ソ叩念愋秃蛧?yán)重程度，指導(dǎo)治療。4.胸部影像學(xué)檢查：一般情況下，哮喘急性發(fā)作無需常規(guī)進(jìn)行胸部X線或CT檢查。但對(duì)于懷疑有肺部感染、氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)檢查。四、治療（一）治療目標(biāo)盡快緩解氣道痙攣，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。（二）藥物治療1.支氣管舒張劑β?受體激動(dòng)劑：是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物。短效β?受體激動(dòng)劑（SABA）如沙丁胺醇、特布他林等，通過霧化吸入或定量氣霧劑（MDI）加儲(chǔ)霧罐吸入，通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持46小時(shí)。對(duì)于輕度發(fā)作患者，可按需使用SABA；對(duì)于中重度發(fā)作患者，可每20分鐘吸入12噴，連續(xù)3次，隨后根據(jù)病情調(diào)整劑量和給藥頻率。長(zhǎng)效β?受體激動(dòng)劑（LABA）如沙美特羅、福莫特羅等，一般不用于哮喘急性發(fā)作的治療，但福莫特羅起效迅速，可作為緩解藥物用于哮喘急性發(fā)作的治療?？鼓憠A能藥物：如異丙托溴銨，其舒張支氣管的作用比SABA弱，起效也較慢，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，不良反應(yīng)少。常與SABA聯(lián)合使用，可增強(qiáng)支氣管舒張作用，減少SABA的用量和不良反應(yīng)。可通過霧化吸入或MDI吸入，每次23噴，每日34次。茶堿類藥物：如氨茶堿，具有舒張支氣管平滑肌、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。對(duì)于輕度發(fā)作患者，可口服氨茶堿；對(duì)于中重度發(fā)作患者，可靜脈滴注氨茶堿。但茶堿的治療窗較窄，個(gè)體差異大，使用過程中需密切監(jiān)測(cè)血藥濃度，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。2.糖皮質(zhì)激素全身用糖皮質(zhì)激素：中重度哮喘急性發(fā)作患者應(yīng)盡早使用全身用糖皮質(zhì)激素，以減輕氣道炎癥，緩解癥狀。常用藥物有潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍等。一般口服潑尼松每日0.51mg/kg，或靜脈滴注甲潑尼龍每日4080mg，分次給藥。癥狀緩解后應(yīng)逐漸減量停藥，一般療程為57天。吸入用糖皮質(zhì)激素（ICS）：在哮喘急性發(fā)作緩解后，應(yīng)盡早開始使用ICS進(jìn)行維持治療，以預(yù)防哮喘復(fù)發(fā)。常用藥物有布地奈德、氟替卡松等。ICS可有效減輕氣道炎癥，降低氣道高反應(yīng)性，提高患者的生活質(zhì)量。3.其他藥物白三烯調(diào)節(jié)劑：如孟魯司特鈉，可通過調(diào)節(jié)白三烯的生物活性而發(fā)揮抗炎作用，同時(shí)可以舒張支氣管平滑肌。適用于輕度哮喘的單藥治療，也可與ICS聯(lián)合使用，用于中重度哮喘的治療?？笽gE抗體：對(duì)于血清IgE水平增高的哮喘患者，抗IgE抗體如奧馬珠單抗可與游離IgE結(jié)合，降低游離IgE水平，減少肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面IgE受體的表達(dá)，從而減輕哮喘癥狀。適用于12歲以上、經(jīng)ICS聯(lián)合LABA治療后仍未控制的過敏性哮喘患者。（三）氧療對(duì)于有低氧血癥的患者，應(yīng)給予吸氧，使SaO?維持在90%以上。一般可通過鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧流量根據(jù)患者的病情和缺氧程度調(diào)整。（四）機(jī)械通氣對(duì)于經(jīng)積極藥物治療后病情仍繼續(xù)惡化，出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸肌疲勞、PaCO?進(jìn)行性升高、嚴(yán)重呼吸性酸中毒等情況的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣治療。機(jī)械通氣的方式包括無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）和有創(chuàng)機(jī)械通氣。NPPV適用于意識(shí)清楚、能夠配合的患者，可在一定程度上緩解呼吸肌疲勞，改善通氣功能。有創(chuàng)機(jī)械通氣適用于NPPV治療無效或病情嚴(yán)重的患者。五、病情監(jiān)測(cè)與隨訪（一）病情監(jiān)測(cè)1.癥狀和體征：密切觀察患者的喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀的變化，以及呼吸頻率、心率、血壓、意識(shí)狀態(tài)等生命體征的變化。2.肺功能：定期監(jiān)測(cè)FEV?、PEF等肺功能指標(biāo)，以評(píng)估治療效果和病情的嚴(yán)重程度。3.動(dòng)脈血?dú)夥治觯簩?duì)于中重度發(fā)作患者，應(yīng)定期進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觯粤私饣颊叩难鹾虾退釅A平衡情況。4.其他：觀察患者的用藥反應(yīng)和不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案。（二）隨訪哮喘急性發(fā)作緩解后，應(yīng)定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，了解患者的癥狀控制情況、肺功能恢復(fù)情況、用藥依從性等，評(píng)估哮喘的控制水平，調(diào)整治療方案。一般建議患者在急性發(fā)作后12周進(jìn)行首次隨訪，以后根據(jù)病情每36個(gè)月隨訪一次。六、預(yù)防（一）避免接觸過敏原和刺激物1.了解患者的過敏原，如花粉、塵螨、動(dòng)物毛發(fā)等，盡量避免接觸。2.保持室內(nèi)空氣清新，定期開窗通風(fēng)，避免使用刺激性的清潔劑和香水等。3.戒煙，避免吸入二手煙。（二）預(yù)防呼吸道感染1.加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力。2.在流感高發(fā)季節(jié)，可接種流感疫苗，預(yù)