《社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢阻肺管理臨床實踐指南》一、引言慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種常見的、可預防和治療的慢性氣道疾病，以持續(xù)氣流受限為特征，氣流受限多呈進行性發(fā)展，與氣道和肺組織對香煙煙霧等有害氣體或顆粒的慢性炎癥反應增強有關(guān)。在全球范圍內(nèi)，COPD是重要的公共衛(wèi)生問題，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，增加社會和家庭的經(jīng)濟負擔。社區(qū)衛(wèi)生服務中心在COPD的管理中具有重要作用，能夠為患者提供長期、連續(xù)、綜合的健康管理服務，包括疾病診斷、治療、康復、預防等多個方面。本指南旨在為社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)護人員提供全面、科學、實用的COPD管理建議，以提高COPD的管理水平和患者的健康結(jié)局。二、COPD的診斷（一）癥狀評估1.慢性咳嗽：常為最早出現(xiàn)的癥狀，初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰，也有部分病例雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。2.咳痰：咳嗽后通?？瘸錾倭炕野咨ひ禾担糠只颊咴谇宄枯^多；合并感染時痰量增多，常有膿性痰。3.氣短或呼吸困難：這是COPD的標志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因，早期僅于勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒由踔列菹r也感氣短。4.喘息和胸悶：部分患者特別是重度患者或急性加重時出現(xiàn)喘息；胸悶通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。5.全身性癥狀：在疾病的臨床過程中，特別在較重患者，可能會發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和（或）焦慮等。（二）危險因素評估1.吸煙：吸煙是COPD最重要的危險因素，包括主動吸煙和被動吸煙。吸煙時間越長、吸煙量越大，COPD的發(fā)病風險越高。2.職業(yè)粉塵和化學物質(zhì)：當職業(yè)性粉塵及化學物質(zhì)（煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等）的濃度過大或接觸時間過久，均可導致與吸煙無關(guān)的COPD發(fā)生。3.空氣污染：大氣中的有害氣體如二氧化硫、二氧化氮、氯氣等可損傷氣道黏膜上皮，使纖毛清除功能下降，黏液分泌增加，為細菌感染增加條件。4.感染因素：呼吸道感染是COPD發(fā)病和加劇的重要因素，病毒、細菌和支原體是本病急性加重的重要病原體。5.蛋白酶抗蛋白酶失衡：蛋白水解酶對組織有損傷、破壞作用；抗蛋白酶對彈性蛋白酶等多種蛋白酶具有抑制功能。蛋白酶和抗蛋白酶維持平衡是保證肺組織正常結(jié)構(gòu)免受破壞的重要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可導致組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫。6.其他：如機體的內(nèi)在因素（如呼吸道局部防御及免疫功能降低、自主神經(jīng)功能失調(diào)等）、營養(yǎng)狀況、氣溫變化等都可能參與COPD的發(fā)生、發(fā)展。（三）肺功能檢查肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標，對COPD的診斷、嚴重程度評價、疾病進展、預后及治療反應等均有重要意義。1.第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV?/FVC）：是評價氣流受限的一項敏感指標。FEV?/FVC＜70%可確定為持續(xù)氣流受限。2.第一秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV?%預計值）：是評估COPD嚴重程度的良好指標，其變異性小，易于操作。3.肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增高，肺活量（VC）減低，表明肺過度充氣，有參考價值。由于TLC增加不及RV增加程度明顯，故RV/TLC增高。4.一氧化碳彌散量（DLco）及DLco與肺泡通氣量（VA）比值（DLco/VA）下降，表明肺彌散功能受損，提示肺泡間隔的破壞及肺毛細血管床的喪失。（四）胸部影像學檢查1.胸部X線檢查：COPD早期胸片可無明顯變化，以后出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變；也可出現(xiàn)肺氣腫改變。X線胸片改變對COPD診斷特異性不高，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用。2.胸部CT檢查：CT檢查一般不作為常規(guī)檢查，但當診斷有疑問時，高分辨率CT（HRCT）有助于鑒別診斷。另外，HRCT對辨別小葉中央型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，對預計肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果有一定價值。（五）血氣檢查血氣檢查對確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價值。當FEV?%預計值＜40%或臨床上出現(xiàn)呼吸衰竭或右心衰竭征象時，應做血氣分析。三、COPD的病情評估（一）癥狀評估采用改良英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難問卷（mMRC）或COPD評估測試（CAT）來評估患者的癥狀嚴重程度。1.mMRC問卷：mMRC0級：劇烈活動時出現(xiàn)呼吸困難；mMRC1級：平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)呼吸困難；mMRC2級：由于呼吸困難，平地行走時比同齡人慢或需要停下來休息；mMRC3級：平地行走100米左右或數(shù)分鐘后即需要停下來喘氣；mMRC4級：因嚴重呼吸困難而不能離開家，或在穿脫衣服時即出現(xiàn)呼吸困難。2.CAT問卷：包括咳嗽、咳痰、胸悶、活動能力、睡眠、精力、外出信心和對生活的影響等8個問題，每個問題從05分，總分040分，分數(shù)越高表明癥狀越嚴重。（二）肺功能評估根據(jù)FEV?%預計值將COPD的嚴重程度分為四級：1.輕度（GOLD1級）：FEV?%預計值≥80%。2.中度（GOLD2級）：50%≤FEV?%預計值＜80%。3.重度（GOLD3級）：30%≤FEV?%預計值＜50%。4.極重度（GOLD4級）：FEV?%預計值＜30%。（三）急性加重風險評估急性加重是指患者呼吸道癥狀急性惡化，導致需要額外的治療。可通過患者過去1年中急性加重的次數(shù)來評估急性加重風險：1.低風險：過去1年急性加重次數(shù)≤1次，且FEV?%預計值≥50%。2.高風險：過去1年急性加重次數(shù)≥2次，或FEV?%預計值＜50%。（四）綜合評估綜合癥狀評估、肺功能評估和急性加重風險評估，將COPD患者分為A、B、C、D四組：1.A組：低風險，癥狀少；mMRC01級或CAT＜10分，且過去1年急性加重次數(shù)≤1次，F(xiàn)EV?%預計值≥50%。2.B組：低風險，癥狀多；mMRC≥2級或CAT≥10分，且過去1年急性加重次數(shù)≤1次，F(xiàn)EV?%預計值≥50%。3.C組：高風險，癥狀少；mMRC01級或CAT＜10分，且過去1年急性加重次數(shù)≥2次，或FEV?%預計值＜50%。4.D組：高風險，癥狀多；mMRC≥2級或CAT≥10分，且過去1年急性加重次數(shù)≥2次，或FEV?%預計值＜50%。四、COPD的穩(wěn)定期治療（一）教育與管理1.疾病知識教育：向患者講解COPD的病因、發(fā)病機制、癥狀、治療方法和預后等知識，提高患者對疾病的認識和自我管理能力。2.戒煙指導：幫助患者制定戒煙計劃，提供戒煙咨詢和戒煙藥物治療等支持，鼓勵患者戒煙。3.康復訓練指導：指導患者進行呼吸訓練（如縮唇呼吸、腹式呼吸等）、運動訓練（如散步、慢跑、太極拳等），提高患者的呼吸功能和運動耐力。4.營養(yǎng)支持指導：評估患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者的情況制定合理的飲食計劃，保證患者攝入足夠的熱量、蛋白質(zhì)和維生素。5.心理支持：關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)和處理患者的焦慮、抑郁等心理問題，給予患者心理支持和疏導。（二）藥物治療1.支氣管舒張劑短效支氣管舒張劑：如沙丁胺醇氣霧劑、特布他林氣霧劑等，主要用于緩解癥狀，按需使用。長效支氣管舒張劑：如沙美特羅、福莫特羅等長效β?受體激動劑，以及噻托溴銨等長效抗膽堿能藥物，可長期規(guī)則應用以預防和減輕癥狀，增加運動耐力。2.糖皮質(zhì)激素對于高風險（C組和D組）患者，可在長效支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素（如布地奈德、氟替卡松等），以減少急性加重的頻率?？诜瞧べ|(zhì)激素僅用于急性加重期的短期治療，一般不主張長期口服糖皮質(zhì)激素治療。3.磷酸二酯酶4抑制劑：如羅氟司特，適用于有頻繁急性加重史的重度和極重度COPD患者，可降低急性加重的風險。4.其他藥物祛痰藥：如氨溴索、羧甲司坦等，可促進痰液排出，改善患者的咳嗽、咳痰癥狀。疫苗：每年接種流感疫苗可減少COPD患者的急性加重次數(shù)；對于年齡≥65歲或FEV?%預計值＜50%的患者，可接種肺炎球菌疫苗，以預防肺炎的發(fā)生。（三）氧療對于有慢性呼吸衰竭的患者，長期家庭氧療（LTOT）是重要的治療措施。LTOT的指征為：1.PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%，有或沒有高碳酸血癥。2.PaO?5560mmHg，或SaO?＜89%，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥（血細胞比容＞0.55）。LTOT一般采用鼻導管吸氧，氧流量為1.02.0L/min，吸氧時間≥15h/d。（四）康復治療康復治療包括呼吸生理治療、肌肉訓練、營養(yǎng)支持、精神治療與教育等多方面措施。1.呼吸生理治療：包括縮唇呼吸、腹式呼吸等訓練，可改善患者的呼吸模式，提高呼吸效率。2.肌肉訓練：包括全身運動和呼吸肌訓練，如步行、登樓梯、踏車等全身運動，以及吸氣阻力訓練、呼氣阻力訓練等呼吸肌訓練，可增強患者的運動耐力和呼吸肌力量。3.營養(yǎng)支持：評估患者的營養(yǎng)狀況，給予適當?shù)臓I養(yǎng)支持，以增強患者的體質(zhì)和免疫力。4.精神治療與教育：關(guān)注患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和疏導，同時對患者進行疾病知識教育和自我管理指導，提高患者的治療依從性。五、COPD的急性加重期治療（一）評估1.癥狀評估：評估患者的咳嗽、咳痰、氣短等癥狀的嚴重程度和變化情況。2.體征評估：檢查患者的生命體征（如體溫、呼吸、心率、血壓等）、肺部體征（如呼吸音、啰音等）。3.實驗室檢查：包括血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原、血氣分析、痰培養(yǎng)等，以了解患者的感染情況、呼吸功能和酸堿平衡狀態(tài)。4.胸部影像學檢查：如胸部X線或CT檢查，以排除其他肺部疾病。（二）治療措施1.支氣管舒張劑：增加短效支氣管舒張劑的劑量和使用頻率，可聯(lián)合使用短效β?受體激動劑和短效抗膽堿能藥物，以迅速緩解癥狀。2.糖皮質(zhì)激素：口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素，如潑尼松龍3040mg/d，療程57天，可減輕氣道炎癥，縮短恢復時間，改善肺功能和氧合。3.抗菌藥物：當患者出現(xiàn)呼吸困難加重、痰量增多、膿性痰等癥狀時，應根據(jù)患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況選用抗菌藥物治療。如對輕度急性加重患者，可選用阿莫西林、頭孢呋辛等；對重度急性加重患者，可選用左氧氟沙星、莫西沙星等。4.氧療：根據(jù)患者的血氣分析結(jié)果，給予適當?shù)难醑?，使患者的血氧飽和度維持在88%92%。5.機械通氣：對于嚴重呼吸衰竭的患者，可根據(jù)情況選用無創(chuàng)機械通氣或有創(chuàng)機械通氣，以改善患者的呼吸功能。六、COPD的隨訪管理（一）隨訪頻率1.對于病情穩(wěn)定的患者，每36個月隨訪一次。2.對于病情不穩(wěn)定或有急性加重史的患者，每13個月隨訪一次。（二）隨訪內(nèi)容1.癥狀評估：了解患者的咳嗽、咳痰、氣短等癥狀的變化情況，評估患者的生活質(zhì)量。2.體征檢查：檢查患者的生命體征、肺部體征等，了解患者的病情變化。3.肺功能檢查：定期進行肺功能檢查，評估患者的肺功能變化情況，調(diào)整治療方案。4.實驗室檢查：根據(jù)患者的情況，定期檢查血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原、血氣分析等，了解患者的感染情況、呼吸功能和酸堿平衡狀態(tài)。5.治療依從性評估：了解患者的藥物使用情況、康復訓練情況等，評估患者的治療依從性，及時發(fā)現(xiàn)和解決患者在治療過程中存在的問題。6.健康教育：根據(jù)患者的情況，給予針對性的健康教育，包括疾病知識教育、戒煙指導、康復訓練指導、營養(yǎng)支持指導等，提高患者的自我管理能力。七、COPD的預防（一）避免危險因素1.戒煙：戒煙是預防COPD的最重要