《重癥患者腦功能保護診療臨床實踐指南》一、引言重癥患者常因各種原因導致腦功能受損，如嚴重創(chuàng)傷、感染、缺氧、中毒等。腦功能保護對于改善患者的預后、提高生存質量至關重要。本指南旨在為臨床醫(yī)生在重癥患者腦功能保護診療方面提供科學、規(guī)范的實踐指導，以降低腦損傷的發(fā)生率和嚴重程度，促進神經功能恢復。二、腦功能監(jiān)測（一）臨床神經功能評估1.意識狀態(tài)評估采用格拉斯哥昏迷評分（GCS），包括睜眼反應、語言反應和肢體運動反應。GCS評分1315分為輕度意識障礙，912分為中度意識障礙，38分為重度意識障礙。定期進行GCS評分，動態(tài)觀察患者意識狀態(tài)的變化。對于存在語言障礙或氣管插管等無法準確進行GCS評分的患者，可采用格拉斯哥匹茲堡昏迷觀察表（GPCO）進行評估，增加了對眼部、腦干反射等方面的觀察。2.瞳孔檢查觀察瞳孔的大小、形狀、對稱性及對光反射。雙側瞳孔等大等圓，直徑約34mm，對光反射靈敏。一側瞳孔散大、固定，常提示同側顱內病變，如腦疝形成；雙側瞳孔散大、對光反射消失，多見于嚴重腦損傷、腦缺氧等。定期進行瞳孔檢查，尤其是在患者病情變化時，及時發(fā)現(xiàn)瞳孔異常變化并采取相應的治療措施。3.運動功能評估觀察患者肢體的自主活動、肌力和肌張力。可采用六級肌力分級法評估肌力，0級為完全癱瘓，5級為正常肌力。肌張力可通過被動活動患者肢體感知，分為正常、增高或降低。注意觀察患者有無肢體的異常運動，如抽搐、震顫等，及時判斷是否存在癲癇發(fā)作等情況。（二）神經電生理監(jiān)測1.腦電圖（EEG）EEG是監(jiān)測腦電活動的重要方法，可反映大腦皮層的功能狀態(tài)。在重癥患者中，EEG可用于檢測癲癇發(fā)作、腦缺血、腦缺氧等情況。常規(guī)EEG監(jiān)測時間較短，對于間歇性發(fā)作的異常腦電活動可能難以捕捉。動態(tài)腦電圖（AEEG）可連續(xù)記錄24小時或更長時間的腦電活動，提高了異常腦電活動的檢出率。定量腦電圖（qEEG）通過計算機技術對EEG信號進行分析處理，將腦電活動以數(shù)字或圖形的形式直觀顯示，便于臨床醫(yī)生快速判斷腦功能狀態(tài)的變化。2.誘發(fā)電位（EP）體感誘發(fā)電位（SEP）可反映脊髓和腦干的感覺傳導通路功能。在重癥患者中，SEP異?？商崾炯顾钃p傷、腦干病變等。通過監(jiān)測SEP的潛伏期、波幅等參數(shù)的變化，評估神經功能的損傷程度和恢復情況。聽覺誘發(fā)電位（AEP）主要用于評估聽覺通路和腦干功能。腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）可檢測腦干的聽覺傳導通路，對于昏迷患者判斷腦干功能狀態(tài)具有重要價值。視覺誘發(fā)電位（VEP）可反映視覺通路的功能，在視神經病變、腦損傷等情況下，VEP可出現(xiàn)異常改變。（三）影像學監(jiān)測1.計算機斷層掃描（CT）頭顱CT是重癥患者腦功能監(jiān)測的常用影像學方法，具有掃描速度快、圖像清晰等優(yōu)點?？杉皶r發(fā)現(xiàn)顱內出血、梗死、腫瘤、水腫等病變。對于急性腦損傷患者，應在入院后盡快進行頭顱CT檢查，以明確診斷并指導治療。在病情變化時，及時復查CT，觀察病變的動態(tài)變化。2.磁共振成像（MRI）MRI對軟組織的分辨能力優(yōu)于CT，能夠更清晰地顯示腦實質的病變，如腦梗死的早期病灶、腦腫瘤的特征等。對于一些微小病變和后顱窩病變的診斷，MRI具有明顯優(yōu)勢。但MRI檢查時間較長，對患者的要求較高，不適用于病情不穩(wěn)定的患者。在患者病情允許的情況下，可選擇MRI進一步評估腦功能。3.經顱多普勒超聲（TCD）TCD通過顱骨透聲窗，實時監(jiān)測顱內血管內血流的方向、速度等參數(shù)，評估腦血流動力學變化。可檢測顱內血管狹窄、痙攣、腦供血不足等情況。在重癥患者中，TCD可用于監(jiān)測腦灌注情況，指導治療決策。如在蛛網膜下腔出血患者中，TCD可早期發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣，及時采取干預措施。三、腦功能保護措施（一）一般支持治療1.維持呼吸功能保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，防止誤吸。對于意識障礙較深、呼吸功能不全的患者，應盡早行氣管插管或氣管切開，進行機械通氣。合理設置機械通氣參數(shù)，維持動脈血氧分壓（PaO?）在80100mmHg，動脈血二氧化碳分壓（PaCO?）在3545mmHg。避免過度通氣導致腦血流減少，加重腦缺血。2.維持循環(huán)功能密切監(jiān)測患者的血壓、心率、中心靜脈壓等循環(huán)指標，維持血壓穩(wěn)定。對于低血壓患者，應積極尋找病因并進行針對性治療，如補充血容量、使用血管活性藥物等。避免血壓過高或過低，高血壓可導致顱內壓升高，加重腦損傷；低血壓可引起腦灌注不足，進一步損害腦功能。一般維持平均動脈壓（MAP）在7090mmHg。3.控制體溫高熱可增加腦代謝率，加重腦缺氧和腦損傷。對于發(fā)熱患者，應及時采取降溫措施，如物理降溫（冰袋、冰帽、溫水擦浴等）、藥物降溫（如對乙酰氨基酚等）。近年來，亞低溫治療（體溫控制在3235℃）在重癥患者腦功能保護中得到了廣泛應用。亞低溫可降低腦代謝率，減少氧自由基生成，減輕腦水腫，保護血腦屏障。但亞低溫治療也存在一些并發(fā)癥，如感染、凝血功能障礙等，應密切監(jiān)測并及時處理。4.營養(yǎng)支持重癥患者常存在高代謝狀態(tài)，營養(yǎng)需求增加。早期給予合理的營養(yǎng)支持，有助于維持患者的營養(yǎng)狀況，促進神經功能恢復。對于能經胃腸道進食的患者，應盡早開始腸內營養(yǎng)支持；對于不能經胃腸道進食的患者，可采用腸外營養(yǎng)支持。注意補充足夠的蛋白質、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質。（二）控制顱內壓1.頭位管理將患者頭部抬高15°30°，有利于顱內靜脈回流，降低顱內壓。但應避免頸部扭曲或過度伸展，以免影響腦血流。2.脫水治療甘露醇是常用的脫水藥物，通過提高血漿滲透壓，使腦組織內的水分進入血管內，從而減輕腦水腫，降低顱內壓。一般劑量為0.251g/kg，靜脈快速滴注，每48小時可重復使用。呋塞米是一種強效利尿劑，可通過抑制腎小管對鈉、氯的重吸收，減少血容量，間接降低顱內壓。常與甘露醇聯(lián)合使用，增強脫水效果。劑量為2040mg，靜脈注射，根據病情可重復使用。3.腦脊液引流對于腦積水或顱內壓明顯升高的患者，可通過腦室穿刺外引流術，將腦脊液引出體外，迅速降低顱內壓。但該操作有一定的感染風險，應嚴格遵守無菌操作原則，密切觀察引流情況。（三）改善腦代謝1.藥物治療神經節(jié)苷脂可促進神經細胞的修復和再生，改善神經傳導功能。常用劑量為2040mg/d，靜脈滴注，療程一般為23周。吡拉西坦可促進腦內ATP合成，增強腦內蛋白質和核酸的合成，改善腦代謝。劑量為48g/d，靜脈滴注，療程根據病情而定。2.高壓氧治療高壓氧治療是指在高于常壓的環(huán)境中吸入純氧或高濃度氧，提高血氧分壓，增加血氧含量，改善腦缺氧狀態(tài)，促進神經功能恢復。一般在患者病情穩(wěn)定后盡早進行高壓氧治療，治療方案根據患者的具體情況制定，通常一個療程為1020次。（四）防治癲癇發(fā)作1.抗癲癇藥物的使用對于有癲癇發(fā)作史或癲癇發(fā)作高危因素的重癥患者，應預防性使用抗癲癇藥物。常用的抗癲癇藥物有苯妥英鈉、丙戊酸鈉、卡馬西平等。苯妥英鈉的負荷劑量為1520mg/kg，靜脈滴注，速度不超過50mg/min；維持劑量為46mg/（kg·d），分23次口服或靜脈滴注。丙戊酸鈉的負荷劑量為1530mg/kg，靜脈滴注，維持劑量為12mg/（kg·h）。2.癲癇發(fā)作的處理一旦患者發(fā)生癲癇發(fā)作，應立即采取措施控制發(fā)作。首先保持患者呼吸道通暢，防止窒息；然后靜脈注射地西泮1020mg，必要時可重復使用。對于癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者，在靜脈注射地西泮后，可給予苯巴比妥鈉1020mg/kg，肌肉注射或靜脈滴注，以維持抗癲癇效果。同時，應積極尋找癲癇發(fā)作的病因并進行針對性治療。四、特殊情況的處理（一）心臟驟停后綜合征1.心肺復蘇后的腦功能保護在心臟驟?；颊咝姆螐吞K成功后，應立即采取腦功能保護措施。首先進行亞低溫治療，在心肺復蘇后盡快將體溫降至3235℃，持續(xù)1224小時。同時，維持呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定，控制顱內壓，改善腦代謝。密切監(jiān)測患者的腦功能狀態(tài)，如進行EEG監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作并進行處理。2.預后評估心臟驟停后綜合征患者的預后評估較為復雜，可綜合考慮患者的臨床神經功能表現(xiàn)、神經電生理監(jiān)測結果、影像學檢查等。一般在心肺復蘇后72小時進行評估。如果患者在心肺復蘇后72小時仍處于深度昏迷狀態(tài)，GCS評分較低，EEG呈廣泛抑制或無反應狀態(tài)，預后往往較差。但對于一些年輕、基礎狀況較好的患者，應積極治療，觀察神經功能的恢復情況。（二）創(chuàng)傷性腦損傷1.現(xiàn)場急救在創(chuàng)傷現(xiàn)場，應迅速評估患者的生命體征和意識狀態(tài)，保持呼吸道通暢，控制活動性出血。對于有明顯頭部外傷的患者，應避免隨意搬動頭部，防止加重損傷。盡快將患者轉運至醫(yī)院，途中密切觀察病情變化。2.手術治療對于有顱內血腫、腦挫裂傷等占位性病變，導致顱內壓升高或腦受壓的患者，應及時進行手術治療，清除血腫、壞死腦組織，降低顱內壓。手術方式包括開顱血腫清除術、去骨瓣減壓術等，手術時機應根據患者的具體情況決定。3.術后治療術后應加強腦功能保護，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，控制體溫，防治癲癇發(fā)作等。同時，給予營養(yǎng)支持和康復治療，促進神經功能恢復。（三）膿毒癥相關性腦病1.控制感染積極尋找感染源，根據病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果，選擇敏感的抗生素進行抗感染治療。及時清除感染灶，如膿腫切開引流等。2.腦功能保護維持患者的內環(huán)境穩(wěn)定，控制體溫、血壓等。給予改善腦代謝的藥物，如神經節(jié)苷脂、吡拉西坦等。對于有癲癇發(fā)作的患者，應及時使用抗癲癇藥物進行治療。同時，密切觀察患者的神經精神癥狀變化，及時調整治療方案。五、康復治療（一）早期康復介入1.康復評估在患者病情穩(wěn)定后，應盡早進行康復評估，包括神經功能評估、運動功能評估、認知功能評估等。了解患者的功能障礙程度和康復需求，制定個性化的康復治療方案。2.康復訓練早期康復訓練包括床上良肢位擺放、關節(jié)活動度訓練、翻身訓練等。這些訓練可以預防關節(jié)攣縮、肌肉萎縮等并發(fā)癥，促進神經功能恢復。對于意識障礙的患者，可進行感覺刺激治療，如聽覺刺激、視覺刺激、觸覺刺激等，促進患者意識恢復。（二）恢復期康復治療1.運動功能康復根據患者的運動功能障礙程度，選擇合適的康復訓練方法，如物理治療、作業(yè)治療等。物理治療包括運動療法、電刺激療法等，可增強肌肉力量，改善關節(jié)活動度；作業(yè)治療主要是通過有目的的活動，提高患者的日常生活自理能力。對于存在肢體運動障礙的患者，可采用康復機器人輔助訓練等新技術，提高康復治療效果。2.認知功能康復對于有認知功能障礙的患者，可進行認知訓練，如記憶訓練、注意力訓練、思維能力訓練等。通過訓練，提高患者的認知水平，改善生活質量。3.言語功能康復對于存在言語障礙的患者，應進行言語康復訓練，包括發(fā)音訓練、語言理解訓練、表達訓練等。根據患者的言語障礙類型和程度，制定個性化的訓練方案。六、多學科團隊協(xié)作（一）團隊組成腦功能保護診療需要多學科團隊協(xié)作，團隊成員包括重癥醫(yī)學科醫(yī)生、神經外科醫(yī)生、神經內科醫(yī)生、康復科醫(yī)生、護士、物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師等。（二）協(xié)作模式1.定期病例討論多學科團隊定期進行病例討論，共同分析患者的病情，制定治療方案。各學科成員從不同角度提出意見和建議，確保治療方案的科學性和合理性。2.信息共享團隊成員之間應及時、準確地共享患者的病情信息，包括臨床檢查結果、影像學資料、康復評估結果等。通過信息共享，使各學科成員能夠全面了解患者的病情，為治療決策提供依據。3.康復指導康復科醫(yī)生、物理治療師、作業(yè)治療師等應在患者治療早期介入，為其他學科成員提供康復指導。在患者病情穩(wěn)定后，共同制定康復治療計劃，并指導護士和家屬進行康復訓練。七、質量控制（一）建立質量控制指標1.腦功能監(jiān)測指標規(guī)定腦功能監(jiān)測的時間節(jié)點和頻率，如在患者入院后24小時內完成頭顱CT檢查，每24小時進行一次GCS評分等。設定神經電生理監(jiān)測指標的正常范圍和異常判斷標準，如EEG的正常節(jié)律、SEP的潛伏期和波幅等。2.治療措施執(zhí)行指標明確各種治療措施的執(zhí)行時間和方法，如亞低溫治療的降溫速度、維持時間等。規(guī)定藥物治療的劑量、用法和療程，如甘露醇的使用劑量和間隔時間等。（二）定期質量評估1.病例回顧分析