2025版《中國骨科手術圍術期管理指南》中國骨科手術圍術期管理指南（2025版）一、術前評估與準備（一）一般評估1.病史采集全面采集患者病史，包括現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等。詳細了解骨科疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，如疼痛的性質(zhì)、程度、部位、誘因及緩解因素等。同時，關注患者既往的手術史、外傷史、藥物過敏史等，尤其注意有無心血管、呼吸、內(nèi)分泌等系統(tǒng)的基礎疾病，這些疾病可能影響患者的手術耐受性和預后。詢問家族中是否有類似骨科疾病或遺傳性疾病，有助于評估遺傳因素對當前病情的影響。2.體格檢查進行系統(tǒng)的體格檢查，重點評估手術部位的局部情況，包括有無腫脹、畸形、壓痛、活動受限等。同時，檢查關節(jié)的活動度、肌肉力量、感覺功能等，為手術方案的制定提供依據(jù)。此外，還需對患者的全身狀況進行評估，如生命體征、營養(yǎng)狀況、心肺功能等，以判斷患者能否耐受手術。3.實驗室檢查常規(guī)進行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血型、傳染病篩查等實驗室檢查。血常規(guī)可了解患者的貧血情況及有無感染跡象；凝血功能檢查有助于評估患者的凝血狀態(tài)，預防術中及術后出血；肝腎功能檢查可評估患者的代謝和解毒功能，為麻醉和用藥提供參考；電解質(zhì)檢查可及時發(fā)現(xiàn)并糾正水電解質(zhì)紊亂；血型和傳染病篩查則是為了確保手術用血的安全。對于存在基礎疾病的患者，還需根據(jù)具體情況進行相關的特殊檢查，如血糖、糖化血紅蛋白、甲狀腺功能等。（二）?？圃u估1.影像學檢查根據(jù)患者的病情，選擇合適的影像學檢查方法，如X線、CT、MRI等。X線檢查是骨科常用的影像學檢查方法，可清晰顯示骨骼的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和關節(jié)的關系，對于骨折、骨腫瘤、關節(jié)疾病等的診斷具有重要價值。CT檢查能夠提供更詳細的骨骼解剖結(jié)構(gòu)信息，對于復雜骨折的診斷和手術方案的制定具有重要指導意義。MRI檢查則對軟組織的分辨能力較強，可用于診斷肌肉、肌腱、韌帶損傷以及骨髓炎、骨腫瘤等疾病。2.骨密度測定對于老年人、絕經(jīng)后女性以及存在骨質(zhì)疏松危險因素的患者，建議進行骨密度測定。骨密度測定可評估患者的骨量情況，判斷是否存在骨質(zhì)疏松，并指導圍術期的抗骨質(zhì)疏松治療。常用的骨密度測定方法包括雙能X線吸收法（DXA）、定量超聲（QUS）等。3.關節(jié)功能評估對于關節(jié)手術患者，需進行詳細的關節(jié)功能評估，包括關節(jié)的活動度、疼痛程度、肌力等。常用的評估工具包括美國特種外科醫(yī)院（HSS）膝關節(jié)評分、Harris髖關節(jié)評分等。通過關節(jié)功能評估，可了解患者術前的關節(jié)功能狀態(tài)，為手術效果的評估提供基線數(shù)據(jù)。（三）風險評估1.手術風險評估根據(jù)患者的年齡、基礎疾病、手術部位和手術方式等因素，對手術風險進行全面評估。常用的手術風險評估工具包括美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級、手術風險指數(shù)（NSQIP）等。ASA分級根據(jù)患者的全身健康狀況將其分為15級，級別越高，手術風險越大。NSQIP則綜合考慮了患者的年齡、性別、體重指數(shù)、手術類型等多個因素，對手術并發(fā)癥的發(fā)生風險進行預測。2.血栓形成風險評估骨科手術患者尤其是下肢手術患者，術后發(fā)生深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的風險較高。因此，術前需對患者進行血栓形成風險評估。常用的評估工具包括Caprini風險評估模型、Padua預測評分等。根據(jù)評估結(jié)果，將患者分為低、中、高風險組，并采取相應的預防措施。3.感染風險評估評估患者的感染風險因素，如糖尿病、營養(yǎng)不良、免疫功能低下、皮膚破損等。對于存在感染高風險的患者，需采取積極的預防措施，如控制血糖、改善營養(yǎng)狀況、加強皮膚護理等。同時，嚴格遵守無菌操作原則，減少手術感染的發(fā)生。（四）術前準備1.心理準備骨科手術患者往往對手術存在恐懼、焦慮等心理問題，這些不良心理狀態(tài)可能影響患者的手術耐受性和術后康復。因此，術前需對患者進行心理疏導，向患者及家屬詳細介紹手術的目的、方法、過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預后情況，以減輕患者的心理負擔，增強患者對手術的信心。2.營養(yǎng)支持對于存在營養(yǎng)不良的患者，術前需進行營養(yǎng)支持治療。根據(jù)患者的具體情況，制定個性化的營養(yǎng)方案，包括補充蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等。營養(yǎng)支持可改善患者的營養(yǎng)狀況，增強患者的免疫力，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。3.呼吸道準備對于有吸煙史、慢性呼吸道疾病的患者，術前需指導患者戒煙，并進行呼吸功能訓練，如深呼吸、有效咳嗽等。必要時，可給予霧化吸入等治療，以改善呼吸道功能，減少術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。4.皮膚準備術前需對手術部位的皮膚進行清潔和備皮。備皮時間應盡量接近手術時間，以減少皮膚細菌定植的機會。備皮時應注意避免損傷皮膚，防止術后感染。5.腸道準備一般骨科手術無需特殊的腸道準備，但對于涉及脊柱、骨盆等部位的手術，術前可進行適當?shù)哪c道準備，如術前12天進流食，術前晚清潔灌腸等，以減少術中污染的機會。6.預防性使用抗生素根據(jù)手術部位和手術類型，合理選擇預防性使用抗生素。一般在切開皮膚前0.51小時內(nèi)靜脈滴注抗生素，以保證手術時組織內(nèi)有足夠的抗生素濃度。對于手術時間超過3小時或失血量大于1500ml的患者，術中可追加一次抗生素。二、術中管理（一）麻醉管理1.麻醉方式選擇根據(jù)患者的病情、手術部位和手術方式等因素，選擇合適的麻醉方式。常用的麻醉方式包括全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉等。對于復雜的骨科手術，多采用全身麻醉；對于下肢手術，可選擇椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉。麻醉方式的選擇應在保證手術順利進行的前提下，盡量減少對患者生理功能的影響。2.麻醉監(jiān)測術中應持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征，如心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等，同時監(jiān)測麻醉深度、體溫、尿量等指標。及時發(fā)現(xiàn)并處理麻醉過程中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，如低血壓、高血壓、心律失常、呼吸抑制等，確?；颊叩纳踩?.麻醉藥物管理合理使用麻醉藥物，根據(jù)患者的年齡、體重、病情等因素調(diào)整藥物劑量。避免使用對患者肝腎功能有明顯損害的麻醉藥物，同時注意藥物的相互作用。對于長時間手術的患者，應注意補充麻醉藥物，以維持適當?shù)穆樽砩疃?。（二）手術操作管理1.無菌操作原則嚴格遵守無菌操作原則，手術人員應穿戴無菌手術衣、手套和口罩，手術器械和物品應嚴格消毒滅菌。手術切口周圍應鋪無菌巾，防止手術感染。手術過程中，應盡量減少手術區(qū)域的暴露時間，避免不必要的人員走動和交談。2.手術技巧手術醫(yī)生應具備熟練的手術技巧，操作應輕柔、準確、細致。在手術過程中，應盡量減少對周圍組織的損傷，保護重要的神經(jīng)、血管和臟器。對于骨折手術，應注意骨折的復位和固定，確保骨折愈合的質(zhì)量。3.止血與輸血管理術中應及時有效地止血，減少術中出血量。對于小的出血點，可采用壓迫止血、電凝止血等方法；對于較大的出血，可采用結(jié)扎止血、縫合止血等方法。當術中失血量較大時，應及時輸血。輸血時應嚴格掌握輸血指征，選擇合適的血液制品，并注意輸血反應的監(jiān)測。（三）液體管理1.補液原則根據(jù)患者的病情、手術時間和術中失血量等因素，合理確定補液量和補液種類。一般先補充晶體液，如生理鹽水、乳酸林格氏液等，以補充細胞外液的丟失。當晶體液補充到一定量后，可適當補充膠體液，如血漿、白蛋白等，以維持血漿膠體滲透壓。2.監(jiān)測指標術中應密切監(jiān)測患者的中心靜脈壓（CVP）、尿量、血壓等指標，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整補液速度和補液量。當CVP低于正常范圍時，提示血容量不足，應加快補液速度；當CVP高于正常范圍時，提示血容量過多或心功能不全，應減少補液量或應用利尿劑。尿量是反映腎臟灌注和液體平衡的重要指標，術中應維持尿量在0.51ml/（kg·h）以上。三、術后管理（一）一般監(jiān)測與護理1.生命體征監(jiān)測術后應持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征，包括心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等，每1530分鐘記錄一次，直至患者生命體征穩(wěn)定。密切觀察患者的意識狀態(tài)、面色、尿量等情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如休克、心律失常、呼吸衰竭等。2.傷口護理觀察手術切口的敷料有無滲血、滲液，保持傷口敷料清潔干燥。如發(fā)現(xiàn)傷口有滲血、滲液，應及時更換敷料。注意傷口周圍有無紅腫、疼痛、發(fā)熱等感染跡象，如有異常，應及時報告醫(yī)生進行處理。對于留置引流管的患者，應保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)，并做好記錄。3.體位護理根據(jù)手術部位和手術方式，指導患者采取合適的體位。如脊柱手術后患者應平臥硬板床，保持脊柱的生理彎曲；下肢手術后患者應抬高患肢，促進血液回流，減輕腫脹。同時，應定時協(xié)助患者翻身，防止壓瘡的發(fā)生。4.飲食護理術后患者的飲食應根據(jù)手術類型和患者的胃腸功能恢復情況進行調(diào)整。一般術后早期可給予清淡易消化的流食或半流食，如米湯、粥、面條等。待胃腸功能恢復后，可逐漸過渡到普食。鼓勵患者多吃富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、蔬菜、水果等，以促進傷口愈合和身體恢復。5.疼痛管理評估患者的疼痛程度，采取有效的疼痛管理措施。對于輕度疼痛患者，可采用物理治療方法，如冷敷、熱敷、按摩等；對于中度疼痛患者，可給予非甾體類抗炎藥（NSAIDs），如布洛芬、雙氯芬酸等；對于重度疼痛患者，可給予阿片類鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡、哌替啶等。同時，應注意藥物的不良反應，如惡心、嘔吐、便秘等，并及時進行處理。（二）并發(fā)癥的預防與處理1.感染術后感染是骨科手術常見的并發(fā)癥之一，包括手術切口感染、深部組織感染、骨髓炎等。預防術后感染的關鍵在于嚴格遵守無菌操作原則，合理使用抗生素，加強傷口護理等。如發(fā)現(xiàn)患者有發(fā)熱、傷口紅腫、疼痛等感染跡象，應及時進行血常規(guī)、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等檢查，明確診斷，并根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選擇敏感的抗生素進行治療。對于深部組織感染和骨髓炎患者，可能需要進行手術清創(chuàng)引流。2.深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）骨科手術患者尤其是下肢手術患者，術后易發(fā)生DVT和PE。預防DVT和PE的主要措施包括機械預防和藥物預防。機械預防措施包括穿梯度壓力彈力襪、使用間歇充氣加壓裝置等；藥物預防措施包括使用低分子肝素、磺達肝癸鈉等抗凝藥物。對于已經(jīng)發(fā)生DVT的患者，應絕對臥床休息，抬高患肢，避免按摩和擠壓患肢，并給予抗凝治療。對于發(fā)生PE的患者，應立即進行急救處理，包括吸氧、止痛、溶栓、抗凝等治療。3.出血術后出血是骨科手術常見的并發(fā)癥之一，可導致傷口血腫、失血性休克等嚴重后果。預防術后出血的關鍵在于術中徹底止血，術后密切觀察傷口敷料和引流情況。如發(fā)現(xiàn)傷口有活動性出血，應及時進行處理，如壓迫止血、縫合止血、輸血等。對于出血量較大、保守治療無效的患者，可能需要再次手術止血。4.神經(jīng)損傷骨科手術中可能會損傷周圍神經(jīng)，導致肢體感覺、運動功能障礙。預防神經(jīng)損傷的關鍵在于手術醫(yī)生具備熟練的手術技巧，操作時應仔細辨認神經(jīng)結(jié)構(gòu)，避免過度牽拉、壓迫神經(jīng)。如發(fā)現(xiàn)患者術后有神經(jīng)損傷的表現(xiàn)，應及時進行肌電圖等檢查，明確診斷，并給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物、物理治療等治療。對于嚴重的神經(jīng)損傷患者，可能需要進行手術探查和修復。5.關節(jié)僵硬關節(jié)手術后患者易發(fā)生關節(jié)僵硬，影響關節(jié)的活動功能。預防關節(jié)僵硬的關鍵在于術后早期進行康復鍛煉。術后應根據(jù)患者的病情和手術方式，制定個性化的康復計劃，指導患者進行關節(jié)的主動和被動活動。同時，可配合物理治療方法，如熱敷、按摩、理療等，促進關節(jié)功能的恢復。（三）康復治療1.康復治療原則康復治療應遵循早期、個體化、循序漸進的原則。早期康復治療可促進患者的血液循環(huán)，減輕腫脹和疼痛，預防肌肉萎縮和關節(jié)僵硬。個體化康復治療方案應根據(jù)患者的年齡、病情、手術方式和身體狀況等因素制定，以確?？祻椭委煹挠行院桶踩?。循序漸進的康復治療可避免過度勞累和損傷，逐步提高患者的關節(jié)活動度和肌肉力量。2.康復治療方法（1）物理治療：包括熱敷、冷敷、按摩、理療等。熱敷可促進血液循環(huán)，減輕疼痛和腫脹；冷敷可減少局部出血和腫脹；按摩可緩解肌肉痙攣，促進肌肉放松；理療可改善局部組織的營養(yǎng)代謝，促進組織修復。（2）運動治療：包括關節(jié)活動度訓練、肌力訓練、平衡訓練等。關節(jié)活動度訓練可采用主動和被動活動相結(jié)合的方法，逐漸增加關節(jié)的活動范圍。肌力訓練可采用等長收縮、等張收縮等方法，增強肌肉力量。平衡訓練可采用單腿站立、平衡板訓練等方法，提高患者的平衡能力。（3）康復輔助器具的使用：根據(jù)患者的病情和康復需要，可選擇合適的康復輔助器具，如拐杖、輪椅、矯形器等?？祻洼o助器具的使用可幫助患者減輕肢體負擔，提高活動能力，促進康復。（四）出院指導1.傷口護理指導指導患者保持傷口清潔干燥，避免沾水和搔抓。按時更換傷口敷料，如發(fā)現(xiàn)傷口有滲血、滲液、紅腫、疼痛等異常情況，應及時就醫(yī)。2.康復訓練指導出院后患者應繼續(xù)進行康復訓練，按照康復計劃逐漸增加訓練強度和時間。告知患者康復訓練的重要性和注意事項，避免過度勞累和損傷。如在康復訓練過程