《老年高血壓個(gè)體化管理臨床實(shí)踐指南》一、引言老年高血壓是指年齡≥65歲，在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90mmHg；或既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，仍應(yīng)診斷為高血壓。老年高血壓患者常伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害和心血管疾病，其血壓波動(dòng)大、晨峰血壓高、白大衣高血壓和隱性高血壓增多，且易發(fā)生體位性低血壓和餐后低血壓等。因此，對(duì)老年高血壓進(jìn)行個(gè)體化管理至關(guān)重要，以降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，改善患者生活質(zhì)量和預(yù)后。二、評(píng)估與診斷（一）全面評(píng)估1.病史采集詳細(xì)了解患者的高血壓病史，包括發(fā)現(xiàn)時(shí)間、血壓水平、治療情況及療效。詢(xún)問(wèn)患者是否存在心血管疾病、腦血管疾病、腎臟疾病、糖尿病等并發(fā)癥，以及吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣、體力活動(dòng)等生活方式相關(guān)信息。了解家族中是否有高血壓、心血管疾病等遺傳病史。2.體格檢查測(cè)量身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)（BMI），評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。測(cè)量雙側(cè)上肢血壓，必要時(shí)測(cè)量下肢血壓，檢查有無(wú)血管雜音。檢查心臟大小、心率、心律，聽(tīng)診有無(wú)心臟雜音。檢查眼底，了解視網(wǎng)膜病變情況。檢查神經(jīng)系統(tǒng)，評(píng)估有無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙等。3.實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、生化全套（包括肝腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)等），了解患者的肝腎功能、代謝狀態(tài)。檢測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c），評(píng)估患者近23個(gè)月的平均血糖水平。進(jìn)行心電圖檢查，了解患者的心臟電活動(dòng)情況，篩查心律失常、心肌缺血等病變。必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、腎動(dòng)脈超聲等檢查，評(píng)估血壓波動(dòng)情況、心臟結(jié)構(gòu)和功能、血管病變情況等。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)診室血壓測(cè)量結(jié)果，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg可診斷為高血壓。若患者既往有高血壓病史，目前正在使用降壓藥物，即使血壓低于140/90mmHg，仍應(yīng)診斷為高血壓。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)有助于診斷白大衣高血壓和隱性高血壓，24小時(shí)平均血壓≥130/80mmHg，白天平均血壓≥135/85mmHg，夜間平均血壓≥120/70mmHg可作為診斷參考。三、治療目標(biāo)（一）一般目標(biāo)對(duì)于一般老年高血壓患者，血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下；若患者能夠耐受，可進(jìn)一步降至140/90mmHg以下。對(duì)于年齡≥80歲的高齡老年人，血壓降至150/90mmHg以下即可。（二）特殊情況目標(biāo)1.合并糖尿病或慢性腎臟病血壓應(yīng)控制在140/90mmHg以下；若患者能夠耐受，可進(jìn)一步降至130/80mmHg以下。2.合并冠心病血壓應(yīng)控制在140/90mmHg以下，舒張壓不宜低于60mmHg，以保證冠狀動(dòng)脈灌注。3.合并心力衰竭血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善心功能。四、治療策略（一）生活方式干預(yù)1.飲食調(diào)整減少鈉鹽攝入，每人每日食鹽攝入量不超過(guò)6g；增加鉀攝入，多吃富含鉀的食物，如香蕉、土豆、菠菜等。減少脂肪攝入，少吃動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品等富含飽和脂肪酸和膽固醇的食物。增加膳食纖維攝入，多吃蔬菜、水果、全谷物等。適量攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、豆類(lèi)等。2.運(yùn)動(dòng)鍛煉根據(jù)患者的身體狀況和運(yùn)動(dòng)能力，選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，如散步、慢跑、太極拳、游泳等。每周至少進(jìn)行150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，或75分鐘的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，避免過(guò)度勞累。3.戒煙限酒吸煙是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，應(yīng)勸導(dǎo)患者戒煙。限制飲酒量，男性每日酒精攝入量不超過(guò)25g，女性不超過(guò)15g。4.心理平衡保持良好的心態(tài)，避免長(zhǎng)期精神緊張、焦慮、抑郁等不良情緒。可通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、旅游、與朋友交流等方式緩解壓力。（二）藥物治療1.藥物選擇原則根據(jù)患者的血壓水平、合并癥情況、藥物耐受性等因素，選擇合適的降壓藥物。優(yōu)先選擇長(zhǎng)效降壓藥物，以平穩(wěn)控制血壓，減少血壓波動(dòng)。聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)選擇作用機(jī)制互補(bǔ)、不良反應(yīng)少的藥物。2.常用降壓藥物（1）鈣通道阻滯劑（CCB）適用于大多數(shù)老年高血壓患者，尤其適用于合并冠心病、穩(wěn)定性心絞痛、周?chē)懿〉幕颊?。常?jiàn)的不良反應(yīng)有頭痛、面部潮紅、下肢水腫等。代表藥物有硝苯地平控釋片、氨氯地平、非洛地平等。（2）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）適用于合并糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭的患者。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有干咳、低血壓、高血鉀等。代表藥物有卡托普利、依那普利、貝那普利等。（3）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）作用與ACEI相似，但干咳的不良反應(yīng)較少。適用于不能耐受ACEI的患者。代表藥物有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦等。（4）利尿劑適用于老年高血壓合并心力衰竭、水腫的患者。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有低鉀血癥、低鈉血癥、高尿酸血癥等。代表藥物有氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺等。（5）β受體阻滯劑適用于合并冠心病、心力衰竭、快速性心律失常的患者。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有心動(dòng)過(guò)緩、乏力、支氣管痙攣等。代表藥物有美托洛爾、比索洛爾等。3.聯(lián)合用藥方案（1）二聯(lián)用藥CCB+ACEI/ARB：兩種藥物作用機(jī)制互補(bǔ)，降壓效果好，且能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。適用于大多數(shù)老年高血壓患者。CCB+利尿劑：適用于老年高血壓合并水腫的患者，可增強(qiáng)降壓效果。ACEI/ARB+利尿劑：適用于老年高血壓合并心力衰竭、糖尿病的患者。（2）三聯(lián)用藥CCB+ACEI/ARB+利尿劑：適用于血壓難以控制的老年高血壓患者。（三）特殊情況處理1.體位性低血壓對(duì)于易發(fā)生體位性低血壓的老年患者，應(yīng)告知患者改變體位時(shí)動(dòng)作要緩慢，避免突然站立。減少降壓藥物的劑量或種類(lèi)，尤其是α受體阻滯劑、利尿劑等易引起體位性低血壓的藥物。增加鹽和水的攝入，以增加血容量。2.餐后低血壓建議患者少食多餐，避免進(jìn)食過(guò)飽。減少碳水化合物的攝入，尤其是高糖食物。進(jìn)食后適當(dāng)休息，避免立即運(yùn)動(dòng)。必要時(shí)可使用藥物治療，如阿卡波糖等。3.晨峰血壓高選擇長(zhǎng)效降壓藥物，確保24小時(shí)平穩(wěn)降壓。調(diào)整服藥時(shí)間，可在睡前服用降壓藥物，以控制晨峰血壓。必要時(shí)可聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的降壓藥物。五、監(jiān)測(cè)與隨訪（一）血壓監(jiān)測(cè)患者應(yīng)定期在家中測(cè)量血壓，記錄血壓值，以便醫(yī)生了解血壓控制情況。建議每天早晚各測(cè)量一次血壓，每次測(cè)量23遍，取平均值。定期到醫(yī)院進(jìn)行診室血壓測(cè)量，與家庭血壓測(cè)量結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，評(píng)估血壓波動(dòng)情況。（二）隨訪頻率血壓控制平穩(wěn)的患者，每36個(gè)月隨訪一次；血壓未達(dá)標(biāo)或不穩(wěn)定的患者，每12個(gè)月隨訪一次。隨訪時(shí)應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者的癥狀、服藥情況、生活方式改變情況等，檢查血壓、心率、體重等指標(biāo)，評(píng)估藥物療效和不良反應(yīng)。根據(jù)患者的情況調(diào)整治療方案。（三）并發(fā)癥監(jiān)測(cè)定期檢查患者的心臟、腎臟、眼底等靶器官功能，篩查并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于合并心血管疾病、糖尿病、慢性腎臟病等并發(fā)