2025版《中國(guó)胃癌整合診治指南》一、胃癌的流行病學(xué)與預(yù)防（一）流行病學(xué)胃癌是全球范圍內(nèi)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在中國(guó)其發(fā)病率和死亡率在惡性腫瘤中均位居前列。不同地區(qū)的胃癌發(fā)病率存在明顯差異，農(nóng)村地區(qū)高于城市，男性發(fā)病率高于女性。年齡分布上，隨著年齡的增長(zhǎng)，胃癌發(fā)病率逐漸升高，高發(fā)年齡在5080歲。幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染是胃癌發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，此外，不良的飲食習(xí)慣（如長(zhǎng)期食用腌制、熏制食品，高鹽飲食等）、遺傳因素、胃部慢性疾病（如胃潰瘍、胃息肉、慢性萎縮性胃炎等）也與胃癌的發(fā)生密切相關(guān)。（二）預(yù)防1.一級(jí)預(yù)防Hp感染的防治：對(duì)于無(wú)癥狀的Hp感染者，推薦進(jìn)行根除治療。根除方案可根據(jù)當(dāng)?shù)氐哪退幥闆r選擇，常用的有質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+鉍劑+兩種抗生素的四聯(lián)療法。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)公共衛(wèi)生宣傳，提倡使用公筷、公勺，避免交叉感染。飲食調(diào)整：鼓勵(lì)多吃新鮮蔬菜、水果、全谷類(lèi)食物，減少腌制、熏制、油炸食品的攝入，控制鹽的攝入量，每日不超過(guò)5g。戒煙限酒：吸煙和過(guò)量飲酒會(huì)增加胃癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)勸導(dǎo)吸煙者戒煙，限制飲酒量，男性每日酒精攝入量不超過(guò)25g，女性不超過(guò)15g。2.二級(jí)預(yù)防篩查策略：對(duì)于年齡≥40歲，且符合以下任一條件者，建議進(jìn)行胃癌篩查：Hp感染者；有胃癌家族史；患有胃潰瘍、胃息肉、慢性萎縮性胃炎等胃部疾??；長(zhǎng)期高鹽飲食、吸煙、酗酒等不良生活習(xí)慣者。篩查方法主要包括血清學(xué)篩查（如胃蛋白酶原、胃泌素17檢測(cè)）和內(nèi)鏡篩查。血清學(xué)篩查可作為初篩手段，對(duì)于陽(yáng)性者進(jìn)一步進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡篩查與監(jiān)測(cè)：普通白光內(nèi)鏡是目前診斷胃癌的主要方法，對(duì)于可疑病變可進(jìn)行染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、共聚焦激光顯微內(nèi)鏡等特殊內(nèi)鏡檢查，以提高早期胃癌的診斷率。對(duì)于內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)的癌前病變，如胃黏膜上皮內(nèi)瘤變，應(yīng)根據(jù)病變的程度進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)或內(nèi)鏡下治療。二、胃癌的診斷（一）臨床表現(xiàn)早期胃癌多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀，部分患者可出現(xiàn)上腹部不適、隱痛、飽脹、食欲減退等非特異性癥狀，易被忽視。進(jìn)展期胃癌可出現(xiàn)上腹部疼痛加重、消瘦、乏力、嘔血、黑便等癥狀，當(dāng)腫瘤侵犯周?chē)M織或器官時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如幽門(mén)梗阻時(shí)可出現(xiàn)嘔吐宿食，賁門(mén)梗阻時(shí)可出現(xiàn)吞咽困難等。（二）影像學(xué)檢查1.X線鋇餐檢查：可觀察胃的形態(tài)、黏膜情況及蠕動(dòng)情況，對(duì)于胃癌的診斷有一定的輔助作用，但對(duì)于早期胃癌的診斷價(jià)值有限。2.超聲檢查：包括腹部超聲和超聲內(nèi)鏡（EUS）。腹部超聲可用于觀察肝臟、胰腺等腹部臟器有無(wú)轉(zhuǎn)移，EUS可清晰顯示胃壁的各層結(jié)構(gòu)及周?chē)馨徒Y(jié)情況，對(duì)于判斷腫瘤的浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況有重要價(jià)值。3.CT檢查：是目前評(píng)估胃癌分期的重要方法，能夠清晰顯示胃壁的增厚、腫瘤的大小、位置以及與周?chē)M織的關(guān)系，還可發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，如肝臟、肺、腹膜等部位的轉(zhuǎn)移。4.MRI檢查：在軟組織分辨方面優(yōu)于CT，對(duì)于判斷肝臟、骨等部位的轉(zhuǎn)移有一定優(yōu)勢(shì)，但檢查費(fèi)用較高，檢查時(shí)間較長(zhǎng)，一般不作為首選檢查方法。5.PETCT檢查：對(duì)于檢測(cè)胃癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和判斷腫瘤的分期有重要價(jià)值，能夠發(fā)現(xiàn)代謝活躍的腫瘤病灶，但對(duì)于微小轉(zhuǎn)移灶的檢出率有限，且價(jià)格昂貴，主要用于臨床分期不明確或懷疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。（三）內(nèi)鏡檢查及病理診斷1.內(nèi)鏡檢查：是診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)，可直接觀察胃黏膜病變的形態(tài)、大小、部位，并可取組織進(jìn)行病理檢查。對(duì)于早期胃癌，內(nèi)鏡下表現(xiàn)可分為隆起型、平坦型和凹陷型。2.病理診斷：病理檢查是確診胃癌的關(guān)鍵，通過(guò)對(duì)內(nèi)鏡活檢組織或手術(shù)切除標(biāo)本進(jìn)行病理檢查，可明確腫瘤的組織學(xué)類(lèi)型（如腺癌、鱗癌、腺鱗癌等）、分化程度（高分化、中分化、低分化）以及有無(wú)神經(jīng)侵犯、脈管癌栓等情況。免疫組化檢查可用于判斷腫瘤的生物學(xué)行為和指導(dǎo)治療，如檢測(cè)HER2、PDL1等分子標(biāo)志物。三、胃癌的分期采用美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）和國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）制定的TNM分期系統(tǒng)，根據(jù)腫瘤的原發(fā)灶（T）、區(qū)域淋巴結(jié)（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）情況進(jìn)行分期。1.T分期：Tis：原位癌，腫瘤局限于上皮內(nèi)，未侵犯黏膜固有層。T1：腫瘤侵犯黏膜層或黏膜下層。T2：腫瘤侵犯固有肌層。T3：腫瘤侵犯漿膜層或漿膜外組織。T4：腫瘤侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)，T4a指腫瘤侵犯漿膜（臟腹膜），T4b指腫瘤侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)。2.N分期：N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：12個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N2：36個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3：≥7個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N3a為715個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N3b為≥16個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3.M分期：M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)TNM分期組合，將胃癌分為ⅠⅣ期，不同分期的胃癌治療方案和預(yù)后不同。四、胃癌的治療（一）手術(shù)治療1.根治性手術(shù)胃部分切除術(shù)：適用于早期胃癌，腫瘤局限于胃的某一部分，且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或僅有少數(shù)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。手術(shù)方式包括胃楔形切除術(shù)、胃近端或遠(yuǎn)端部分切除術(shù)等。全胃切除術(shù)：對(duì)于腫瘤侵犯范圍較廣、累及胃的大部分或全部的患者，應(yīng)行全胃切除術(shù)，同時(shí)進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。全胃切除術(shù)后需要進(jìn)行消化道重建，常用的重建方式有RouxenY吻合、空腸間置代胃等。標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃范圍：根據(jù)腫瘤的部位和分期，選擇不同的淋巴結(jié)清掃范圍。D1清掃指清掃第一站淋巴結(jié)，D2清掃指清掃第一站和第二站淋巴結(jié)，D3清掃指清掃第一站、第二站和第三站淋巴結(jié)。目前，D2清掃是進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。2.姑息性手術(shù)：對(duì)于無(wú)法進(jìn)行根治性手術(shù)的患者，如腫瘤侵犯周?chē)匾?、神?jīng)或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可考慮行姑息性手術(shù)，如胃空腸吻合術(shù)、胃造瘺術(shù)等，以緩解患者的癥狀，提高生活質(zhì)量。（二）化療1.新輔助化療：對(duì)于局部進(jìn)展期胃癌（ⅡⅢ期），推薦進(jìn)行新輔助化療。新輔助化療可使腫瘤縮小，降低腫瘤分期，提高手術(shù)切除率和患者的生存率。常用的化療方案有氟尿嘧啶類(lèi)藥物聯(lián)合鉑類(lèi)藥物，如FOLFOX（奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶）、XELOX（奧沙利鉑+卡培他濱）等。2.輔助化療：對(duì)于術(shù)后病理分期為Ⅱ期及以上的胃癌患者，推薦進(jìn)行輔助化療。輔助化療可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生存率。輔助化療方案與新輔助化療方案相似，一般化療周期為68個(gè)周期。3.晚期胃癌的化療：對(duì)于無(wú)法切除的晚期胃癌患者，化療是主要的治療手段，可緩解癥狀，延長(zhǎng)生存期。常用的化療方案除了上述方案外，還可使用紫杉類(lèi)藥物，如紫杉醇、多西他賽等。（三）放療1.術(shù)前放療：對(duì)于局部進(jìn)展期胃癌，術(shù)前放療可使腫瘤縮小，降低腫瘤分期，提高手術(shù)切除率。術(shù)前放療一般采用三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療，總劑量為4050Gy。2.術(shù)后放療：對(duì)于術(shù)后病理切緣陽(yáng)性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多或有局部殘留的患者，推薦進(jìn)行術(shù)后放療。術(shù)后放療可降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生存率。3.姑息性放療：對(duì)于無(wú)法切除的局部晚期胃癌或骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，姑息性放療可緩解疼痛、止血等癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。（四）靶向治療1.抗HER2治療：對(duì)于HER2陽(yáng)性的胃癌患者，推薦使用曲妥珠單抗聯(lián)合化療。曲妥珠單抗是一種人源化單克隆抗體，能夠特異性結(jié)合HER2受體，抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和增殖。2.抗血管生成治療：阿帕替尼是一種小分子抗血管生成藥物，可抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（VEGFR）的活性，阻斷腫瘤血管生成。對(duì)于晚期胃癌三線及以上治療，阿帕替尼可延長(zhǎng)患者的生存期。（五）免疫治療1.免疫檢查點(diǎn)抑制劑：對(duì)于微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSIH）或錯(cuò)配修復(fù)缺陷（dMMR）的晚期胃癌患者，免疫檢查點(diǎn)抑制劑如帕博利珠單抗可作為一線治療方案。對(duì)于非MSIH/dMMR的晚期胃癌患者，免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合化療可提高患者的生存率。2.過(guò)繼性細(xì)胞免疫治療：如CART細(xì)胞治療等，目前仍處于臨床研究階段，在胃癌治療中的應(yīng)用前景有待進(jìn)一步探索。五、胃癌的多學(xué)科綜合治療胃癌的治療需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）的協(xié)作，包括外科醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、放療科醫(yī)生、病理科醫(yī)生、影像科醫(yī)生等。MDT團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)根據(jù)患者的具體情況，如腫瘤的分期、病理類(lèi)型、患者的身體狀況等，制定個(gè)體化的治療方案。1.早期胃癌：對(duì)于內(nèi)鏡下可切除的早期胃癌，首選內(nèi)鏡下治療，如內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）。對(duì)于不適合內(nèi)鏡治療或內(nèi)鏡治療切除不徹底的患者，可考慮手術(shù)治療。2.局部進(jìn)展期胃癌：推薦進(jìn)行新輔助化療或新輔助放化療，待腫瘤縮小、分期降低后再進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)后根據(jù)患者的病理分期進(jìn)行輔助化療或放療。3.晚期胃癌：以化療、靶向治療和免疫治療為主，對(duì)于有梗阻、出血等并發(fā)癥的患者，可考慮姑息性手術(shù)或內(nèi)鏡治療。同時(shí)，應(yīng)注重患者的營(yíng)養(yǎng)支持和心理關(guān)懷，提高患者的生活質(zhì)量。六、胃癌的康復(fù)與隨訪（一）康復(fù)1.營(yíng)養(yǎng)支持：胃癌患者術(shù)后常存在消化吸收功能障礙，需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后早期可通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，待胃腸功能恢復(fù)后，逐漸過(guò)渡到正常飲食。飲食應(yīng)遵循少食多餐、清淡易消化的原則，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。2.心理康復(fù)：胃癌患者在患病和治療過(guò)程中常出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，需要進(jìn)行心理干預(yù)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者及家屬進(jìn)行溝通，了解患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和疏導(dǎo)，必要時(shí)可請(qǐng)心理醫(yī)生進(jìn)行專(zhuān)業(yè)治療