2025版《中國腫瘤科肺癌整合診治指南》一、肺癌篩查與早診1.高危人群定義年齡在5074歲，吸煙包年數≥20包年（如每天吸煙1包，連續(xù)20年；或每天吸煙2包，連續(xù)10年等），且戒煙時間＜15年者。有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）。合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、彌漫性肺纖維化或有肺結核病史者。既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。2.篩查方法低劑量螺旋CT（LDCT）：是目前肺癌篩查的主要方法。LDCT對肺癌的檢出率較高，能夠發(fā)現直徑較小的肺部結節(jié)。對于高危人群，建議每年進行一次LDCT篩查。在掃描參數方面，管電壓一般采用100120kV，管電流根據患者體型調整，一般為2060mAs。掃描范圍從肺尖至肺底，層厚12mm。液體活檢：包括循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）、循環(huán)腫瘤細胞（CTC）等檢測。ctDNA檢測可以檢測到腫瘤細胞釋放到血液中的游離DNA，有助于發(fā)現早期肺癌的基因突變情況。CTC檢測則是通過捕捉血液中的循環(huán)腫瘤細胞，對其進行分析，了解腫瘤的生物學特性。雖然液體活檢具有非侵入性的優(yōu)點，但目前其在肺癌篩查中的敏感性和特異性還有待進一步提高，可作為LDCT篩查的補充手段。3.肺部結節(jié)的管理低危結節(jié)：直徑＜5mm的實性結節(jié)、直徑＜5mm的純磨玻璃結節(jié)以及直徑＜10mm的部分實性結節(jié)，惡性概率較低。對于低危結節(jié)，建議在第12個月進行復查LDCT，如果結節(jié)無變化，則每年進行一次LDCT隨訪。中危結節(jié)：直徑510mm的實性結節(jié)、直徑510mm的純磨玻璃結節(jié)以及直徑1015mm的部分實性結節(jié)。中危結節(jié)建議在第6個月進行首次復查LDCT，若結節(jié)無變化，可在第12個月再次復查，之后每年進行一次LDCT隨訪。高危結節(jié)：直徑＞10mm的實性結節(jié)、直徑＞10mm的部分實性結節(jié)且實性成分＞5mm。高危結節(jié)需要進一步評估，可進行PETCT檢查以明確結節(jié)的代謝情況，必要時進行穿刺活檢獲取組織進行病理診斷。若高度懷疑為惡性，可考慮手術切除。二、肺癌診斷1.影像學診斷胸部X線：可作為初步檢查方法，能發(fā)現肺部的大致病變，如肺部腫塊、肺不張等。但胸部X線對早期肺癌的診斷價值有限，對于一些小的肺部結節(jié)容易漏診。胸部CT：是肺癌診斷的重要手段。增強CT可以更好地顯示肺部病變的血供情況，有助于判斷病變的性質。對于肺部結節(jié)，CT可以清晰顯示其大小、形態(tài)、密度、邊緣等特征。例如，分葉征、毛刺征、空泡征等在CT上的表現對于判斷結節(jié)的惡性可能性有重要意義。PETCT：對于肺癌的分期和鑒別診斷有重要價值。PETCT可以通過檢測腫瘤細胞的代謝活性，發(fā)現全身其他部位的轉移病灶。在肺癌診斷中，PETCT有助于判斷肺部病變是否為惡性，以及確定腫瘤的分期，指導治療方案的選擇。但PETCT也存在一定的假陽性和假陰性情況，需要結合其他檢查結果綜合判斷。2.病理診斷痰脫落細胞學檢查：是一種簡單、無創(chuàng)的檢查方法。通過收集患者的痰液，查找癌細胞。對于中央型肺癌，尤其是伴有咯血的患者，痰脫落細胞學檢查的陽性率相對較高。一般建議收集清晨第一口深咳痰液，連續(xù)檢查35天。支氣管鏡檢查：適用于中央型肺癌的診斷。支氣管鏡可以直接觀察氣管和支氣管內的病變情況，并可取組織進行病理檢查。對于一些黏膜下病變或外壓性病變，還可以采用超聲支氣管鏡（EBUS）引導下的穿刺活檢，提高診斷的準確性。EBUS可以清晰顯示氣管和支氣管周圍的淋巴結及病變情況，引導穿刺針準確進入目標部位。經皮肺穿刺活檢：對于周圍型肺癌，經皮肺穿刺活檢是常用的診斷方法。在CT或超聲引導下，將穿刺針經皮刺入肺部結節(jié)，獲取組織進行病理檢查。穿刺活檢的成功率和安全性與操作者的經驗、穿刺路徑的選擇等因素有關。穿刺后需要密切觀察患者有無氣胸、出血等并發(fā)癥。胸腔鏡檢查：對于一些難以通過其他方法明確診斷的胸腔內病變，胸腔鏡檢查可以直接觀察胸腔內的情況，并可取組織進行病理診斷。胸腔鏡檢查具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，同時還可以進行一些治療操作，如胸腔粘連松解等。三、肺癌分子檢測1.檢測靶點表皮生長因子受體（EGFR）：EGFR基因突變在非小細胞肺癌（NSCLC）中較為常見，尤其是亞洲人群、女性、不吸煙患者。EGFR基因突變狀態(tài)對于選擇靶向治療藥物至關重要。常見的EGFR突變位點包括19外顯子缺失突變和21外顯子L858R突變，攜帶這些突變的患者使用EGFR酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療效果較好。間變性淋巴瘤激酶（ALK）：ALK基因重排也是NSCLC的重要治療靶點。ALK陽性的NSCLC患者對ALK抑制劑治療敏感。檢測ALK基因重排的方法包括熒光原位雜交（FISH）、免疫組化（IHC）和逆轉錄聚合酶鏈反應（RTPCR）等。ROS1：ROS1基因重排同樣是NSCLC的可靶向治療靶點。ROS1陽性患者使用克唑替尼等藥物治療有較好的療效。檢測方法與ALK基因檢測類似。BRAF：BRAF基因突變在NSCLC中發(fā)生率較低，但BRAFV600E突變的患者可以使用針對BRAF靶點的藥物治療。2.檢測方法組織檢測：獲取腫瘤組織進行分子檢測是最常用的方法?？梢酝ㄟ^手術切除標本、穿刺活檢標本或支氣管鏡活檢標本等進行檢測。組織檢測能夠提供較為準確的分子信息，但有時由于組織標本量有限，可能無法進行全面的檢測。液體活檢：如前所述，液體活檢可以檢測血液中的ctDNA。與組織檢測相比，液體活檢具有非侵入性、可動態(tài)監(jiān)測等優(yōu)點。但液體活檢的敏感性相對較低，對于一些低水平的基因突變可能檢測不到。在臨床實踐中，可以根據患者的具體情況選擇合適的檢測方法，必要時可以聯合組織檢測和液體活檢以提高檢測的準確性。四、肺癌分期1.非小細胞肺癌（NSCLC）分期TNM分期系統：T代表原發(fā)腫瘤，N代表區(qū)域淋巴結，M代表遠處轉移。T分期：根據腫瘤的大小、位置、是否侵犯周圍組織等因素進行分期。例如，T1期腫瘤最大徑≤3cm，局限于肺和臟層胸膜內；T2期腫瘤最大徑＞3cm但≤5cm或侵犯主支氣管等。N分期：根據淋巴結轉移的部位和范圍進行分期。N0表示無區(qū)域淋巴結轉移；N1表示轉移至同側支氣管周圍淋巴結和（或）同側肺門淋巴結；N2表示轉移至同側縱隔和（或）隆突下淋巴結。M分期：M0表示無遠處轉移；M1表示有遠處轉移，M1a指局限于胸腔內的遠處轉移，如對側肺葉轉移等；M1b指遠處單個器官的轉移；M1c指遠處多個器官的轉移。臨床分期：根據TNM分期結果，將NSCLC分為ⅠⅣ期。Ⅰ期和Ⅱ期NSCLC通常被認為是早期肺癌，以手術治療為主；Ⅲ期NSCLC為局部晚期肺癌，治療方案需要多學科綜合評估，可能包括手術、放療、化療等；Ⅳ期NSCLC為晚期肺癌，以姑息治療和靶向治療、免疫治療等為主。2.小細胞肺癌（SCLC）分期局限期：腫瘤局限于一側胸腔，可被單個放射野所包括。通常包括T任何、N任何、M0的患者，但也有一些特殊情況需要根據具體的臨床情況進行判斷。廣泛期：腫瘤超出局限期的范圍，包括有遠處轉移的患者。小細胞肺癌具有生長迅速、轉移早的特點，大多數患者就診時已處于廣泛期。五、肺癌治療1.手術治療手術適應證對于ⅠⅡ期NSCLC患者，手術是主要的治療方法。對于可切除的ⅢA期NSCLC患者，經過多學科評估后也可以考慮手術治療。對于SCLC患者，局限期且縱隔淋巴結轉移較少、能夠完全切除的患者，手術可以作為綜合治療的一部分。手術方式肺葉切除術：是NSCLC手術治療的標準術式。對于大多數早期NSCLC患者，肺葉切除術可以達到較好的治療效果，同時保留足夠的肺功能。楔形切除術和肺段切除術：適用于一些早期周圍型肺癌且肺功能較差不能耐受肺葉切除術的患者。但楔形切除術和肺段切除術的局部復發(fā)率相對較高。全肺切除術：由于全肺切除術對患者肺功能影響較大，一般僅用于腫瘤侵犯范圍較廣、無法進行肺葉切除的患者。手術并發(fā)癥：手術可能會出現出血、感染、氣胸、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥。術后需要密切觀察患者的生命體征和病情變化，及時處理并發(fā)癥。2.放療根治性放療：適用于不能手術的早期NSCLC患者或因身體原因不能耐受手術的患者。根治性放療需要精確的定位和劑量計算，以提高腫瘤的局部控制率。輔助放療：對于手術后病理檢查發(fā)現有淋巴結轉移等高危因素的患者，輔助放療可以降低局部復發(fā)率。姑息性放療：對于晚期肺癌患者，姑息性放療可以緩解腫瘤引起的疼痛、咯血、呼吸困難等癥狀，提高患者的生活質量。放療技術：包括三維適形放療（3DCRT）、調強放療（IMRT）、立體定向放療（SBRT）等。SBRT對于早期NSCLC具有較高的局部控制率，且對周圍正常組織的損傷較小。3.化療輔助化療：對于ⅠBⅢ期NSCLC患者，在手術后進行輔助化療可以降低復發(fā)風險，提高生存率。常用的輔助化療方案為含鉑雙藥方案，如順鉑聯合吉西他濱、順鉑聯合培美曲塞等。新輔助化療：對于可切除的Ⅲ期NSCLC患者，新輔助化療可以使腫瘤縮小，增加手術切除的可能性，同時也可以殺滅潛在的微轉移灶。新輔助化療一般進行23個周期。姑息化療：對于晚期NSCLC和SCLC患者，姑息化療可以緩解癥狀，延長生存期。SCLC常用的化療方案為依托泊苷聯合順鉑或卡鉑；NSCLC則根據患者的具體情況選擇合適的化療方案。4.靶向治療EGFRTKI治療：對于EGFR基因突變陽性的NSCLC患者，EGFRTKI是一線治療藥物。第一代EGFRTKI如吉非替尼、厄洛替尼等，第二代EGFRTKI如阿法替尼，第三代EGFRTKI如奧希替尼。不同代的藥物在療效和安全性方面有所差異，醫(yī)生會根據患者的具體情況選擇合適的藥物。ALK抑制劑治療：ALK陽性的NSCLC患者使用ALK抑制劑治療效果顯著。第一代ALK抑制劑為克唑替尼，第二代ALK抑制劑如阿來替尼、塞瑞替尼等，第三代ALK抑制劑如洛拉替尼。隨著藥物的不斷發(fā)展，ALK陽性患者的生存期得到了顯著延長。其他靶向治療：針對ROS1、BRAF等靶點的靶向治療藥物也在臨床中得到應用，為相應基因突變的患者提供了新的治療選擇。5.免疫治療免疫檢查點抑制劑：包括程序性死亡受體1（PD1）抑制劑和程序性死亡配體1（PDL1）抑制劑。對于PDL1表達陽性的NSCLC患者，免疫檢查點抑制劑可以作為一線治療藥物。免疫治療通過激活患者自身的免疫系統來攻擊腫瘤細胞，具有療效持久等優(yōu)點。但免疫治療也可能會引起免疫相關的不良反應，如免疫性肺炎、免疫性肝炎、內分泌紊亂等，需要密切監(jiān)測和及時處理。過繼性細胞免疫治療：如嵌合抗原受體T細胞（CART）治療等，目前在肺癌治療中的應用還處于研究階段，但具有潛在的治療前景。6.綜合治療對于大多數肺癌患者，單一治療方法往往難以取得理想的治療效果，需要采用綜合治療策略。例如，對于局部晚期NSCLC患者，可以先進行新輔助化療，然后進行手術治療，術后再進行輔助放療和化療；對于晚期肺癌患者，可以根據患者的分子檢測結果選擇靶向治療或免疫治療聯合化療等。五、肺癌康復與隨訪1.康復呼吸功能訓練：指導患者進行深呼吸、縮唇呼吸、腹式呼吸等呼吸功能訓練，有助于提高肺功能，改善呼吸狀況。營養(yǎng)支持：肺癌患者由于疾病本身和治療的影響，可能會出現營養(yǎng)不良的情況。需要根據患者的具體情況制定合理的營養(yǎng)方案，保證患者攝入足夠的蛋白質、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質等。心理支持：肺癌患者往往會承受