感控科室自查存在問(wèn)題及整改措施感控工作是醫(yī)療質(zhì)量安全的重要防線，直接關(guān)系到患者安全、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)及醫(yī)院感染防控成效。近期，通過(guò)科室內(nèi)部全面自查、多部門(mén)聯(lián)合督導(dǎo)、臨床一線調(diào)研等方式，從制度執(zhí)行、培訓(xùn)教育、監(jiān)測(cè)反饋、督導(dǎo)整改、應(yīng)急管理等維度深入剖析現(xiàn)存問(wèn)題，結(jié)合國(guó)家最新感控標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行情況，梳理具體問(wèn)題并制定針對(duì)性整改措施如下：一、制度與流程執(zhí)行層面存在的問(wèn)題及整改措施（一）制度動(dòng)態(tài)更新與實(shí)際操作存在滯后性感控相關(guān)制度需隨診療技術(shù)發(fā)展、感染防控指南更新及醫(yī)院運(yùn)行模式調(diào)整動(dòng)態(tài)完善。自查發(fā)現(xiàn)，部分制度未及時(shí)結(jié)合新規(guī)范修訂，例如2023年國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境清潔消毒技術(shù)規(guī)范》中新增的“高頻接觸物體表面分類(lèi)清潔”要求，尚未完全融入醫(yī)院環(huán)境清潔制度；手術(shù)部外來(lái)器械管理流程雖有框架性規(guī)定，但未細(xì)化“急診手術(shù)外來(lái)器械接收-清洗-消毒-使用”全流程的時(shí)間節(jié)點(diǎn)與責(zé)任分工，導(dǎo)致實(shí)際操作中存在交接記錄不完整、追溯困難等問(wèn)題。整改措施：1.建立“制度動(dòng)態(tài)評(píng)估小組”，由感控科牽頭，聯(lián)合手術(shù)室、供應(yīng)室、護(hù)理部等重點(diǎn)部門(mén)骨干組成，每季度梳理國(guó)家、行業(yè)最新規(guī)范，對(duì)照醫(yī)院現(xiàn)有制度逐條評(píng)估，明確修訂清單。2024年第二季度前完成《環(huán)境清潔消毒制度》《外來(lái)器械管理流程》等6項(xiàng)制度的修訂，新增“高頻接觸物體表面清潔頻次表”“外來(lái)器械交接核查單”等附件，細(xì)化操作標(biāo)準(zhǔn)。2.針對(duì)新制度實(shí)施設(shè)置“過(guò)渡期跟蹤機(jī)制”，修訂后1個(gè)月內(nèi)由感控科專(zhuān)人下沉科室，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)觀察、人員訪談驗(yàn)證制度落地情況，收集一線反饋并動(dòng)態(tài)調(diào)整，確保制度與實(shí)際操作無(wú)縫銜接。（二）多部門(mén)協(xié)同機(jī)制運(yùn)行不暢感控工作涉及臨床、醫(yī)技、后勤、藥學(xué)等多部門(mén)協(xié)作，但自查發(fā)現(xiàn)協(xié)同機(jī)制存在“責(zé)任邊界模糊、信息傳遞斷層”問(wèn)題。例如，ICU空氣凈化設(shè)備故障時(shí)，設(shè)備科與感控科、護(hù)理部的溝通僅通過(guò)電話口頭告知，未形成書(shū)面記錄，導(dǎo)致故障修復(fù)后未及時(shí)進(jìn)行空氣質(zhì)量檢測(cè)；醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)管理中，后勤部門(mén)與臨床科室對(duì)“感染性廢物與病理性廢物分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)”理解不一致，偶發(fā)混裝現(xiàn)象。整改措施：1.制定《感控多部門(mén)協(xié)同操作手冊(cè)》，明確12類(lèi)常見(jiàn)協(xié)同場(chǎng)景（如設(shè)備故障、廢物分類(lèi)、消毒產(chǎn)品更換等）的責(zé)任部門(mén)、溝通流程、記錄要求。例如，空氣凈化設(shè)備故障時(shí)，設(shè)備科需在30分鐘內(nèi)通過(guò)醫(yī)院OA系統(tǒng)填寫(xiě)《設(shè)備故障報(bào)告單》，同步推送感控科、護(hù)理部；修復(fù)后24小時(shí)內(nèi)由感控科組織空氣質(zhì)量檢測(cè)，結(jié)果錄入系統(tǒng)并反饋相關(guān)科室。2.每季度召開(kāi)“感控協(xié)同聯(lián)席會(huì)”，由分管院長(zhǎng)主持，針對(duì)上季度協(xié)同問(wèn)題分析根源，形成《協(xié)同問(wèn)題整改清單》，納入科室績(jī)效考核，推動(dòng)責(zé)任落實(shí)。2024年第一季度重點(diǎn)解決醫(yī)療廢物分類(lèi)爭(zhēng)議問(wèn)題，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)、制作分類(lèi)圖譜等方式統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。（三）重點(diǎn)環(huán)節(jié)流程覆蓋存在盲區(qū)部分高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)的感控流程未完全覆蓋，例如：急診留觀室患者周轉(zhuǎn)快，未制定“患者離室后終末消毒”的具體操作流程，導(dǎo)致床單更換與環(huán)境消毒存在時(shí)間間隔；血液透析室復(fù)用透析器的消毒記錄僅記錄日期，未標(biāo)注具體時(shí)間、消毒人員及設(shè)備運(yùn)行參數(shù)，無(wú)法精準(zhǔn)追溯；內(nèi)鏡中心軟式內(nèi)鏡清洗消毒后干燥環(huán)節(jié)，部分操作人員未按規(guī)范使用75%乙醇沖洗管腔，僅用紗布擦拭外表面，存在殘留微生物風(fēng)險(xiǎn)。整改措施：1.梳理全院32個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)科室（區(qū)域），針對(duì)急診留觀室、血液透析室、內(nèi)鏡中心等8個(gè)重點(diǎn)區(qū)域，2024年6月底前完成“一科室一流程”細(xì)化方案。例如，急診留觀室制定《患者離室后終末消毒操作卡》，明確“撤換床單-含氯消毒液擦拭物體表面-空氣消毒機(jī)運(yùn)行30分鐘-登記確認(rèn)”四步流程及時(shí)間節(jié)點(diǎn)；血液透析室修訂《復(fù)用透析器消毒記錄單》，增加“消毒開(kāi)始/結(jié)束時(shí)間、操作人員工號(hào)、設(shè)備溫度/壓力參數(shù)”等字段。2.針對(duì)內(nèi)鏡清洗消毒干燥環(huán)節(jié)，組織內(nèi)鏡中心全體人員進(jìn)行操作培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)演示“75%乙醇沖洗管腔-氣槍吹干-放置干燥架”標(biāo)準(zhǔn)流程，考核合格后方可獨(dú)立操作，每月隨機(jī)抽取5條內(nèi)鏡追溯其干燥環(huán)節(jié)執(zhí)行情況，結(jié)果與個(gè)人績(jī)效掛鉤。二、培訓(xùn)與教育實(shí)施層面存在的問(wèn)題及整改措施（一）培訓(xùn)內(nèi)容針對(duì)性不足，分層分類(lèi)未落實(shí)現(xiàn)有培訓(xùn)多采用“全院統(tǒng)一”模式，未根據(jù)人員崗位（醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、規(guī)培生）、層級(jí)（新入職、3年以上經(jīng)驗(yàn)）及科室風(fēng)險(xiǎn)（ICU、門(mén)診、手術(shù)室）差異設(shè)計(jì)內(nèi)容。例如，針對(duì)護(hù)工的培訓(xùn)仍以“手衛(wèi)生”“醫(yī)療廢物分類(lèi)”等基礎(chǔ)內(nèi)容為主，未結(jié)合其實(shí)際工作場(chǎng)景（如轉(zhuǎn)運(yùn)感染患者后推車(chē)消毒、接觸嘔吐物處理）增加實(shí)操培訓(xùn)；規(guī)培生培訓(xùn)側(cè)重理論講解，缺乏“穿脫防護(hù)服”“標(biāo)本采集防污染”等臨床場(chǎng)景模擬。整改措施：1.建立“三級(jí)分層培訓(xùn)體系”：一級(jí)為全院共性培訓(xùn)（手衛(wèi)生規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則），每季度1次；二級(jí)為科室專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)（如ICU的多重耐藥菌防控、門(mén)診的呼吸道傳染病防護(hù)），由科室感控醫(yī)生/護(hù)士負(fù)責(zé)，每月1次；三級(jí)為崗位定制培訓(xùn)（護(hù)工的環(huán)境清潔、規(guī)培生的操作防護(hù)），由感控科聯(lián)合人事科、護(hù)理部針對(duì)特定人群開(kāi)展，每半年2次。2024年第二季度前完成《分層培訓(xùn)大綱》編制，明確各層級(jí)培訓(xùn)內(nèi)容、時(shí)長(zhǎng)及考核方式。2.開(kāi)發(fā)“感控培訓(xùn)案例庫(kù)”，收集醫(yī)院近3年典型院感事件（如ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血液透析室導(dǎo)管相關(guān)血流感染），制作成情景視頻，用于規(guī)培生、新入職人員培訓(xùn)，增強(qiáng)代入感。例如，針對(duì)護(hù)工增加“轉(zhuǎn)運(yùn)嘔吐物患者后推車(chē)消毒”視頻案例，演示“戴手套-用含氯消毒液浸泡抹布-擦拭推車(chē)表面-作用30分鐘-清水擦拭-登記”全流程。（二）培訓(xùn)形式單一，實(shí)操性不足當(dāng)前培訓(xùn)以“線下講座+PPT講解”為主，缺乏互動(dòng)與實(shí)操演練。問(wèn)卷調(diào)查顯示，68%的護(hù)士認(rèn)為“穿脫防護(hù)服”培訓(xùn)“聽(tīng)明白但實(shí)際操作易出錯(cuò)”；護(hù)工對(duì)“醫(yī)療廢物分類(lèi)”的現(xiàn)場(chǎng)考核合格率僅65%，主要問(wèn)題是“銳器盒滿3/4未及時(shí)更換”“感染性廢物與病理性廢物混裝”。整改措施：1.引入“理論+模擬+考核”三位一體培訓(xùn)模式。針對(duì)“穿脫防護(hù)服”“手衛(wèi)生”等核心操作，在感控實(shí)訓(xùn)中心設(shè)置模擬病房，配備標(biāo)準(zhǔn)化防護(hù)用品及監(jiān)控設(shè)備，培訓(xùn)時(shí)由經(jīng)驗(yàn)豐富的感控護(hù)士示范，學(xué)員分組練習(xí)，通過(guò)監(jiān)控回放糾正動(dòng)作（如防護(hù)服袖口未緊束、脫摘時(shí)觸碰到面部），直至操作達(dá)標(biāo)。2.對(duì)護(hù)工開(kāi)展“一對(duì)一跟崗培訓(xùn)”，由科室資深護(hù)工帶教1周，重點(diǎn)考核“醫(yī)療廢物分類(lèi)”“環(huán)境清潔消毒”兩項(xiàng)操作，考核合格后發(fā)放《感控操作合格證書(shū)》，未通過(guò)者延長(zhǎng)帶教時(shí)間。2024年第一季度完成全院320名護(hù)工的輪訓(xùn)，目標(biāo)將考核合格率提升至90%以上。（三）培訓(xùn)效果評(píng)估不深入，缺乏長(zhǎng)效追蹤現(xiàn)有培訓(xùn)效果評(píng)估僅通過(guò)“培訓(xùn)簽到表+理論考試”完成，未跟蹤培訓(xùn)后1-3個(gè)月的行為改變。例如，2023年10月針對(duì)門(mén)診醫(yī)生的“呼吸道傳染病防護(hù)”培訓(xùn)，理論考試平均分為85分，但3個(gè)月后抽查發(fā)現(xiàn)，仍有12%的醫(yī)生在診療流感患者時(shí)未規(guī)范佩戴外科口罩；手衛(wèi)生培訓(xùn)后，手衛(wèi)生依從性從培訓(xùn)前的78%提升至85%，但2個(gè)月后回落至79%，未形成長(zhǎng)期行為習(xí)慣。整改措施：1.建立“培訓(xùn)效果追蹤機(jī)制”，對(duì)核心操作培訓(xùn)（如穿脫防護(hù)服、手衛(wèi)生）實(shí)施“培訓(xùn)后1周操作考核+1個(gè)月現(xiàn)場(chǎng)抽查+3個(gè)月行為觀察”三級(jí)評(píng)估。例如，手衛(wèi)生培訓(xùn)后，感控科通過(guò)監(jiān)控系統(tǒng)每月隨機(jī)抽取3個(gè)科室，統(tǒng)計(jì)醫(yī)務(wù)人員接觸患者前后的手衛(wèi)生執(zhí)行情況，結(jié)果在院周會(huì)上通報(bào)，并與科室感控績(jī)效掛鉤。2.針對(duì)“培訓(xùn)后行為回落”問(wèn)題，推行“感控行為提醒機(jī)制”。在治療室、病房等區(qū)域張貼手衛(wèi)生流程圖、防護(hù)服穿脫步驟圖；為門(mén)診醫(yī)生配備“口罩佩戴提醒卡”，放置于診桌醒目位置；在護(hù)工清潔車(chē)設(shè)置“醫(yī)療廢物分類(lèi)對(duì)照表”，通過(guò)視覺(jué)提示強(qiáng)化記憶。三、監(jiān)測(cè)與反饋機(jī)制存在的問(wèn)題及整改措施（一）監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系不完整，過(guò)程指標(biāo)關(guān)注不足當(dāng)前監(jiān)測(cè)以“院感發(fā)生率”“多重耐藥菌檢出率”等結(jié)果指標(biāo)為主，對(duì)“手衛(wèi)生依從性”“環(huán)境清潔合格率”“消毒產(chǎn)品濃度達(dá)標(biāo)率”等過(guò)程指標(biāo)監(jiān)測(cè)頻次低、覆蓋不全。例如，手衛(wèi)生依從性?xún)H每季度抽查1次，且集中在白班，未覆蓋夜班；ICU物體表面清潔度采樣僅關(guān)注床頭桌，未包括監(jiān)護(hù)儀按鈕、輸液泵開(kāi)關(guān)等高頻接觸部位；消毒供應(yīng)中心滅菌劑濃度監(jiān)測(cè)僅記錄每日結(jié)果，未分析不同時(shí)間段（如設(shè)備運(yùn)行初期與穩(wěn)定期）的濃度波動(dòng)。整改措施：1.構(gòu)建“結(jié)果+過(guò)程”雙維度監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，新增手衛(wèi)生依從性（每日分時(shí)段抽查，覆蓋白班、夜班）、高頻接觸物體表面清潔合格率（每月對(duì)ICU、手術(shù)室等5類(lèi)高風(fēng)險(xiǎn)科室的10個(gè)高頻接觸點(diǎn)采樣）、消毒產(chǎn)品濃度動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（每2小時(shí)記錄供應(yīng)中心滅菌劑濃度，分析波動(dòng)規(guī)律）等12項(xiàng)過(guò)程指標(biāo)，2024年第一季度前完成監(jiān)測(cè)方案修訂。2.利用醫(yī)院信息化系統(tǒng)（HIS、感控管理平臺(tái)）自動(dòng)抓取部分?jǐn)?shù)據(jù)，例如通過(guò)智能手消液器統(tǒng)計(jì)手消液使用量，結(jié)合醫(yī)務(wù)人員診療活動(dòng)頻次推算手衛(wèi)生依從性；通過(guò)物表采樣系統(tǒng)自動(dòng)生成清潔合格率趨勢(shì)圖，減少人工統(tǒng)計(jì)誤差。（二）監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)深度分析不足，未形成預(yù)警提示現(xiàn)有監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)多以“匯總報(bào)表”形式呈現(xiàn)，缺乏對(duì)數(shù)據(jù)背后原因的挖掘。例如，2023年第三季度ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率較第二季度上升1.2%，但僅通報(bào)結(jié)果，未分析是否與手衛(wèi)生依從性下降、呼吸機(jī)管路更換不及時(shí)或患者體位不符合要求有關(guān)；門(mén)診輸液室靜脈炎發(fā)生率高于其他科室，未結(jié)合消毒液種類(lèi)（碘伏vs.酒精）、穿刺部位消毒面積等因素進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析。整改措施：1.建立“感控?cái)?shù)據(jù)深度分析模板”，對(duì)異常指標(biāo)（如某科室院感率超過(guò)基線值20%）啟動(dòng)“根本原因分析（RCA）”。例如，針對(duì)VAP發(fā)生率上升問(wèn)題，組織呼吸科、ICU、感控科聯(lián)合分析，調(diào)取手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、呼吸機(jī)管路更換記錄、患者床頭抬高角度監(jiān)控視頻，鎖定“夜間護(hù)士手衛(wèi)生依從性?xún)H65%”為主要原因，針對(duì)性加強(qiáng)夜班手衛(wèi)生督導(dǎo)。2.開(kāi)發(fā)“感控預(yù)警系統(tǒng)”，將監(jiān)測(cè)指標(biāo)與基線值、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比，設(shè)置紅（超標(biāo)準(zhǔn)30%）、黃（超標(biāo)準(zhǔn)10%-30%）、綠（達(dá)標(biāo)）三級(jí)預(yù)警。例如，當(dāng)某科室物表清潔合格率低于80%時(shí)觸發(fā)黃色預(yù)警，系統(tǒng)自動(dòng)推送整改通知至科室負(fù)責(zé)人；低于70%時(shí)觸發(fā)紅色預(yù)警，感控科24小時(shí)內(nèi)介入調(diào)查。（三）監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋時(shí)效性差，未實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理監(jiān)測(cè)結(jié)果多以“月度報(bào)告”形式反饋至科室，部分問(wèn)題從發(fā)現(xiàn)到整改間隔超過(guò)1周。例如，10月15日抽查發(fā)現(xiàn)門(mén)診診室手消液過(guò)期，但10月25日才在月度報(bào)告中反饋，期間仍有患者和醫(yī)務(wù)人員使用；9月20日采樣顯示新生兒科暖箱表面細(xì)菌菌落數(shù)超標(biāo)，但科室10月8日才收到整改通知，延誤了清潔消毒措施的落實(shí)。整改措施：1.實(shí)行“即時(shí)反饋+月度匯總”雙軌制。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題（如手消液過(guò)期、物表清潔不合格），督導(dǎo)人員當(dāng)場(chǎng)拍照記錄，通過(guò)醫(yī)院微信工作群或感控管理平臺(tái)即時(shí)推送科室負(fù)責(zé)人，要求24小時(shí)內(nèi)整改并反饋；對(duì)需多部門(mén)協(xié)作的問(wèn)題（如空氣凈化設(shè)備故障），同步推送相關(guān)部門(mén)，設(shè)置整改倒計(jì)時(shí)提醒（如“設(shè)備科需在48小時(shí)內(nèi)修復(fù)”）。2.建立“整改效果復(fù)核機(jī)制”，對(duì)即時(shí)反饋的問(wèn)題，感控科在整改期限后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核結(jié)果錄入感控管理平臺(tái)，形成“問(wèn)題發(fā)現(xiàn)-反饋-整改-復(fù)核”閉環(huán)。2024年第一季度起，要求即時(shí)反饋問(wèn)題的整改率達(dá)到100%，月度報(bào)告問(wèn)題的整改率達(dá)到95%以上。四、督導(dǎo)與整改落實(shí)層面存在的問(wèn)題及整改措施（一）督導(dǎo)覆蓋廣度不足，重點(diǎn)與非重點(diǎn)科室失衡現(xiàn)有督導(dǎo)力量集中在ICU、手術(shù)室、新生兒科等高風(fēng)險(xiǎn)科室，對(duì)門(mén)診、急診、后勤保障部門(mén)（如營(yíng)養(yǎng)科配餐間、洗衣房）的督導(dǎo)頻次較低。例如，門(mén)診口腔科診療椅位間的隔離簾半年未清洗，督導(dǎo)中未發(fā)現(xiàn)；營(yíng)養(yǎng)科配餐間操作臺(tái)面的消毒記錄不完整，僅每3天登記1次；洗衣房對(duì)感染性織物的分揀區(qū)域未設(shè)置明顯標(biāo)識(shí)，存在交叉污染風(fēng)險(xiǎn)。整改措施：1.制定《全院感控督導(dǎo)計(jì)劃》，將督導(dǎo)范圍擴(kuò)展至所有臨床、醫(yī)技、后勤科室，按風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分：高風(fēng)險(xiǎn)科室（ICU、手術(shù)室等）每周1次，中風(fēng)險(xiǎn)科室（門(mén)診、急診、血液透析室）每?jī)芍?次，低風(fēng)險(xiǎn)科室（營(yíng)養(yǎng)科、洗衣房、行政科室）每月1次。2024年第二季度前完成督導(dǎo)頻次調(diào)整，確保全覆蓋。2.針對(duì)后勤部門(mén)制定專(zhuān)項(xiàng)督導(dǎo)清單，例如營(yíng)養(yǎng)科配餐間重點(diǎn)檢查“操作臺(tái)面消毒頻次（每4小時(shí)1次）、生熟分開(kāi)標(biāo)識(shí)、工作人員手衛(wèi)生”；洗衣房重點(diǎn)檢查“感染性織物分揀區(qū)域隔離、運(yùn)輸工具專(zhuān)用性、洗滌消毒記錄”，2024年第一季度完成清單編制并組織后勤人員培訓(xùn)。（二）問(wèn)題整改跟蹤乏力，重復(fù)性問(wèn)題頻發(fā)部分科室對(duì)感控問(wèn)題存在“重整改、輕預(yù)防”現(xiàn)象，同一問(wèn)題反復(fù)出現(xiàn)。例如，供應(yīng)室滅菌包外化學(xué)指示卡未按規(guī)范放置（應(yīng)貼于包外側(cè)面），2023年共督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)5次，每次整改后1-2個(gè)月再次出現(xiàn)；門(mén)診注射室治療車(chē)上層與下層物品混放（上層為清潔物品，下層為污染物品），全年督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)3次，主要原因是治療車(chē)分層標(biāo)識(shí)不清晰，護(hù)士習(xí)慣未改變。整改措施：1.實(shí)行“問(wèn)題臺(tái)賬管理”，感控科建立《全院感控問(wèn)題臺(tái)賬》，記錄問(wèn)題描述、責(zé)任科室、整改期限、整改措施、復(fù)核結(jié)果。對(duì)同一科室同一問(wèn)題3個(gè)月內(nèi)重復(fù)發(fā)生的，升級(jí)為“重點(diǎn)督辦問(wèn)題”，由分管院長(zhǎng)約談科室負(fù)責(zé)人，并扣減科室當(dāng)季度感控績(jī)效20%。2.針對(duì)“治療車(chē)物品混放”等習(xí)慣性問(wèn)題，推行“環(huán)境改造+行為引導(dǎo)”雙策略。例如，在治療車(chē)上層邊緣粘貼藍(lán)色標(biāo)識(shí)條、下層粘貼紅色標(biāo)識(shí)條，明確“藍(lán)區(qū)清潔、紅區(qū)污染”；在治療車(chē)把手處張貼“上層/下層物品分類(lèi)示意圖”，通過(guò)視覺(jué)提示糾正習(xí)慣；對(duì)屢教不改的護(hù)士，安排其參與感控督導(dǎo)1次，換位思考問(wèn)題嚴(yán)重性。（三）督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一性不足，人員能力參差不齊部分督導(dǎo)人員（如科室感控醫(yī)生/護(hù)士）對(duì)感控標(biāo)準(zhǔn)理解不統(tǒng)一，導(dǎo)致督導(dǎo)結(jié)果存在偏差。例如，對(duì)“無(wú)菌物品有效期”的判斷，有的認(rèn)為“未拆封的無(wú)菌包過(guò)期1天可繼續(xù)使用”，有的堅(jiān)持“過(guò)期即報(bào)廢”；對(duì)“醫(yī)務(wù)人員口罩佩戴規(guī)范”的檢查，有的僅關(guān)注是否佩戴，有的還檢查“鼻夾是否壓實(shí)、口罩是否覆蓋口鼻”。整改措施：1.制定《感控督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)化操作指南》，明確28項(xiàng)常見(jiàn)督導(dǎo)內(nèi)容的判斷標(biāo)準(zhǔn)（如“無(wú)菌物品過(guò)期1天即視為不合格”“口罩需完全覆蓋口鼻且鼻夾壓實(shí)”）、檢查方法（如“查看包裝上的失效日期”“現(xiàn)場(chǎng)觀察佩戴狀態(tài)”）及記錄要求（如“拍照留證+填寫(xiě)具體問(wèn)題”），2024年第一季度完成指南編制并組織全體督導(dǎo)人員培訓(xùn)考核。2.建立“督導(dǎo)質(zhì)量互評(píng)機(jī)制”，每季度抽取20%的督導(dǎo)記錄，由感控科專(zhuān)家與其他科室督導(dǎo)人員交叉評(píng)審，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)一致性與問(wèn)題記錄完整性，結(jié)果納入督導(dǎo)人員個(gè)人績(jī)效，推動(dòng)督導(dǎo)能力提升。五、應(yīng)急管理體系存在的問(wèn)題及整改措施（一）應(yīng)急預(yù)案更新滯后，與實(shí)際需求存在差距部分應(yīng)急預(yù)案未根據(jù)最新疫情形勢(shì)、醫(yī)院運(yùn)行模式調(diào)整及時(shí)修訂。例如，《傳染病疫情防控應(yīng)急預(yù)案》仍沿用2020年版本，未納入“新型冠狀病毒變異株防控”“呼吸道合胞病毒流行期門(mén)診管理”等新內(nèi)容；《突發(fā)公共衛(wèi)生事件感控處置預(yù)案》中“隔離病房啟用流程”未明確“非發(fā)熱門(mén)診患者篩查陽(yáng)性后轉(zhuǎn)運(yùn)路徑”，導(dǎo)致2023年11月1例門(mén)診篩查陽(yáng)性患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)與其他患者交叉接觸。整改措施：1.建立“應(yīng)急預(yù)案動(dòng)態(tài)修訂機(jī)制”，由感控科聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、急診科每半年梳理國(guó)家、省市級(jí)最新防控要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行情況修訂預(yù)案。2024年第二季度前完成《傳染病疫情防控應(yīng)急預(yù)案》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件感控處置預(yù)案》修訂，新增“變異株防控要點(diǎn)”“非發(fā)熱門(mén)診陽(yáng)性患者轉(zhuǎn)運(yùn)專(zhuān)用通道”“隔離病房物資快速調(diào)配流程”等內(nèi)容。2.針對(duì)修訂后的預(yù)案，組織相關(guān)科室開(kāi)展“情景式推演”。例如，模擬“門(mén)診篩查發(fā)現(xiàn)1例新型變異株陽(yáng)性患者”場(chǎng)景，檢驗(yàn)“患者隔離-轉(zhuǎn)運(yùn)-環(huán)境終末消毒-密接排查”全流程的銜接性，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題即時(shí)調(diào)整預(yù)案，確?？刹僮餍?。（二）應(yīng)急物資儲(chǔ)備動(dòng)態(tài)管理不足，存在缺口與浪費(fèi)應(yīng)急物資（防護(hù)服、口罩、消毒劑）儲(chǔ)備量雖達(dá)到“30天用量”標(biāo)準(zhǔn)，但動(dòng)態(tài)管理不到位。例如，2023年流感季期間，外科口罩消耗量激增，但儲(chǔ)備未及時(shí)補(bǔ)充，導(dǎo)致門(mén)診科室出現(xiàn)短暫短缺；部分防護(hù)服因存儲(chǔ)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（超過(guò)2年）過(guò)期報(bào)廢，造成浪費(fèi)；消毒劑（含氯泡騰片）未按“先進(jìn)先出”原則發(fā)放，部分批次臨近失效期仍未使用。整改措施：1.建立“應(yīng)急物資動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”，對(duì)接醫(yī)院物資管理系統(tǒng)，實(shí)時(shí)更新防護(hù)服、口罩、消毒劑的庫(kù)存數(shù)量、有效期、月均消耗量。設(shè)置“低庫(kù)存預(yù)警”（低于15天用量）和“臨期預(yù)警”（有效期剩余3個(gè)月），系統(tǒng)自動(dòng)推送至感控科與物資管理科，及時(shí)啟動(dòng)采購(gòu)或調(diào)配