老年慢性穩(wěn)定性心絞痛患者肌少癥與藥物營(yíng)養(yǎng)支持方案演講人01老年慢性穩(wěn)定性心絞痛患者肌少癥與藥物營(yíng)養(yǎng)支持方案老年慢性穩(wěn)定性心絞痛患者肌少癥與藥物營(yíng)養(yǎng)支持方案在臨床一線工作十余年，我接診過(guò)不少老年慢性穩(wěn)定性心絞痛患者。他們中許多人長(zhǎng)期忍受著心前區(qū)悶痛、活動(dòng)耐力下降的困擾，更令人憂心的是，不少人逐漸出現(xiàn)肌肉流失、乏力、步履蹣跚等問(wèn)題——這便是肌少癥與慢性穩(wěn)定性心絞痛的“雙重夾擊”。肌少癥不僅降低患者生活質(zhì)量，還會(huì)增加跌倒、失能風(fēng)險(xiǎn)，而肌肉功能的進(jìn)一步減退又會(huì)加重心臟負(fù)荷，形成“心-肌惡性循環(huán)”。如何打破這一循環(huán)？藥物與營(yíng)養(yǎng)支持的精準(zhǔn)干預(yù)，或許為這類患者點(diǎn)亮了新的希望。本文將從病理生理關(guān)聯(lián)、評(píng)估體系、藥物干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)支持及綜合管理五個(gè)維度，系統(tǒng)闡述老年慢性穩(wěn)定性心絞痛患者肌少癥的應(yīng)對(duì)策略。一、肌少癥與慢性穩(wěn)定性心絞痛的病理生理關(guān)聯(lián)：從“心”到“肌”的惡性循環(huán)02慢性穩(wěn)定性心絞痛加速肌少癥的發(fā)生發(fā)展慢性穩(wěn)定性心絞痛加速肌少癥的發(fā)生發(fā)展慢性穩(wěn)定性心絞痛的核心病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈固定性狹窄導(dǎo)致心肌缺血缺氧，而這一過(guò)程會(huì)通過(guò)多重途徑誘發(fā)肌肉代謝與功能異常：1.活動(dòng)受限與廢用性萎縮：心絞痛癥狀（如胸悶、氣短）使患者恐懼活動(dòng)，日常活動(dòng)量顯著減少，肌肉缺乏機(jī)械刺激，蛋白質(zhì)合成受阻、分解增加，廢用性肌萎縮隨之發(fā)生。研究顯示，穩(wěn)定性心絞痛患者日常步數(shù)較同齡人減少30%-40%，下肢肌肉橫截面積每年下降約1.5%。2.慢性炎癥狀態(tài)：心肌缺血反復(fù)發(fā)作可激活全身炎癥反應(yīng)，白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等促炎因子水平升高。這些因子不僅損傷血管內(nèi)皮，還會(huì)激活泛素-蛋白酶體系統(tǒng)，加速肌肉蛋白降解；同時(shí)抑制肌衛(wèi)星細(xì)胞分化，阻礙肌肉修復(fù)。慢性穩(wěn)定性心絞痛加速肌少癥的發(fā)生發(fā)展3.藥物相關(guān)肌肉損傷：他汀類藥物是心絞痛患者的基石治療，但約10%-15%的患者會(huì)出現(xiàn)肌肉不良反應(yīng)，從肌痛到橫紋肌溶解不等，長(zhǎng)期用藥可能導(dǎo)致肌肉線粒體功能障礙、能量代謝紊亂，間接促進(jìn)肌少癥。β受體阻滯劑雖可改善心絞痛預(yù)后，但可能通過(guò)抑制交感神經(jīng)興奮性降低運(yùn)動(dòng)耐力，減少肌肉使用。4.代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良：心絞痛患者常合并代謝綜合征（胰島素抵抗、血脂異常），胰島素信號(hào)通路受損會(huì)抑制肌肉蛋白合成；部分患者因消化功能減退、食欲下降，蛋白質(zhì)及能量攝入不足，進(jìn)一步加劇肌肉流失。03肌少癥反加重慢性穩(wěn)定性心絞痛的臨床風(fēng)險(xiǎn)肌少癥反加重慢性穩(wěn)定性心絞痛的臨床風(fēng)險(xiǎn)1肌肉是人體的“第二心臟”，下肢肌肉的泵血作用對(duì)靜脈回流和心輸出量至關(guān)重要。肌少癥的發(fā)生會(huì)形成“惡性循環(huán)”：2-心臟負(fù)荷增加：肌肉量減少導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝率下降，患者為維持日?；顒?dòng)需消耗更多能量，心率加快、心肌耗氧量增加，誘發(fā)或加重心絞痛；3-運(yùn)動(dòng)不耐受加劇：肌肉力量下降使患者活動(dòng)耐力進(jìn)一步降低，形成“不敢動(dòng)—更少動(dòng)—更弱”的惡性循環(huán)；4-心血管事件風(fēng)險(xiǎn)升高：研究表明，合并肌少癥的穩(wěn)定性心絞痛患者，6分鐘步行距離減少50米，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.3倍，主要不良心血管事件（MACE）風(fēng)險(xiǎn)增加1.8倍。5這一“雙重負(fù)擔(dān)”提示我們：管理老年慢性穩(wěn)定性心絞痛患者，不能只關(guān)注“血管狹窄”，更要重視“肌肉健康”。肌少癥反加重慢性穩(wěn)定性心絞痛的臨床風(fēng)險(xiǎn)二、老年慢性穩(wěn)定性心絞痛患者肌少癥的評(píng)估：早期識(shí)別是干預(yù)的前提肌少癥隱匿起病，早期癥狀（如乏力、易疲勞）常被歸因于“衰老”，直至出現(xiàn)明顯功能障礙才被發(fā)現(xiàn)。因此，建立科學(xué)的評(píng)估體系對(duì)早期干預(yù)至關(guān)重要。04肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：從“量”到“質(zhì)”的全面評(píng)估肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：從“量”到“質(zhì)”的全面評(píng)估根據(jù)2023年歐洲老年肌少癥工作組（EWGSOP）標(biāo)準(zhǔn)，肌少癥診斷需滿足“低肌肉量+低肌肉力量+低肌肉功能”中的兩項(xiàng)及以上，具體結(jié)合老年患者特點(diǎn)調(diào)整如下：1.肌肉量評(píng)估：-生物電阻抗分析法（BIA）：首選無(wú)創(chuàng)、便捷方法，推薦使用InBody770等設(shè)備，檢測(cè)四肢骨骼肌量（ASM），ASM/身高2＜7.0kg/m2（男性）或＜5.4kg/m2（女性）提示低肌肉量；-雙能X線吸收法（DXA）：金標(biāo)準(zhǔn)之一，可測(cè)量全身及局部肌肉量，ASM/身高2＜7.0kg/m2（男）或＜5.4kg/m2（女）或較青年參考值下降2SD；-小腿圍測(cè)量：適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者仰臥位，測(cè)量雙側(cè)小腿最粗處周長(zhǎng)，男性＜34cm、女性＜33cm提示低肌肉量（敏感度82%，特異度70%）。肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：從“量”到“質(zhì)”的全面評(píng)估2.肌肉力量評(píng)估：-握力：使用電子握力計(jì)，優(yōu)勢(shì)手握力＜27kg（男性）或＜16kg（女性）提示低肌肉力量，測(cè)量時(shí)需保持上肢自然下垂，避免用力過(guò)猛；-膝屈伸力量：使用handhelddynamometer，膝關(guān)節(jié)最大屈曲力量＜0.8N/kg（男）或＜0.6N/kg（女）提示低力量。3.肌肉功能評(píng)估：-步速：4米步速測(cè)試，正常步速＞1.0m/s，＜0.8m/s提示功能下降；-5次坐立試驗(yàn)（5-STS）：記錄患者從椅子上站起-坐下5次的時(shí)間，時(shí)間＜12秒為正常，＞14秒提示下肢肌肉功能減退；-6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）：行走距離＜300米提示嚴(yán)重活動(dòng)受限，與心絞痛癥狀和肌少癥嚴(yán)重程度相關(guān)。05高危人群篩查：重點(diǎn)關(guān)注“三類人群”高危人群篩查：重點(diǎn)關(guān)注“三類人群”并非所有穩(wěn)定性心絞痛患者均需全面評(píng)估，以下高危人群應(yīng)優(yōu)先篩查：2.近6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)非主動(dòng)原因體重下降＞5%或BMI＜20kg/m2；1.高齡（≥75歲）且合并≥2項(xiàng)共病（如糖尿病、慢性腎病、慢性阻塞性肺疾病）；3.日?；顒?dòng)能力評(píng)分（ADL）≤60分或工具性日常生活活動(dòng)能力評(píng)分（IADL）≤8分。06動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：評(píng)估后的隨訪與管理動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：評(píng)估后的隨訪與管理確診肌少癥后，每3-6個(gè)月需復(fù)查一次肌肉量（BIA或小腿圍）、握力及步速，同時(shí)監(jiān)測(cè)體重、BMI及營(yíng)養(yǎng)攝入情況，評(píng)估干預(yù)措施的有效性。藥物干預(yù)：優(yōu)化治療方案，減少肌肉損傷風(fēng)險(xiǎn)藥物是慢性穩(wěn)定性心絞痛的基礎(chǔ)治療，但部分藥物可能加重肌少癥，需個(gè)體化調(diào)整；同時(shí)，針對(duì)肌少癥的藥物干預(yù)可與心絞痛治療協(xié)同獲益。07心絞痛治療藥物的優(yōu)化調(diào)整：兼顧“心臟”與“肌肉”心絞痛治療藥物的優(yōu)化調(diào)整：兼顧“心臟”與“肌肉”1.他汀類藥物的選擇與監(jiān)測(cè)：-肌肉不良反應(yīng)管理：若患者出現(xiàn)肌痛（CK正常）或肌無(wú)力（CK升高3-10倍），可考慮換用水溶性他?。ㄈ缙辗ニ　⑷鹗娣ニ。?，或隔日服用，同時(shí)輔以輔酶Q10（100mg，每日2次）改善線粒體功能；-高強(qiáng)度他汀的謹(jǐn)慎使用：對(duì)于極高?；颊撸ê喜⑻悄虿?、陳舊心梗），需在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用高強(qiáng)度他?。ㄈ绨⑼蟹ニ?0-80mg），但若出現(xiàn)肌少癥進(jìn)展，可調(diào)整為中等強(qiáng)度（如阿托伐他汀20mg）。心絞痛治療藥物的優(yōu)化調(diào)整：兼顧“心臟”與“肌肉”2.β受體阻滯劑的合理應(yīng)用：-選擇高選擇性β1受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾），從小劑量起始，逐步遞至目標(biāo)心率（靜息心率55-60次/分），避免過(guò)度抑制心率導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐力下降；-對(duì)合并肌少癥患者，可聯(lián)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），后者可能通過(guò)改善肌肉血流灌注、減輕氧化應(yīng)激，間接保護(hù)肌肉功能。3.抗血小板與抗缺血藥物的調(diào)整：-長(zhǎng)期服用阿司匹林的患者，需警惕胃腸道反應(yīng)導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良，可聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑（PPI）保護(hù)胃黏膜；-若患者對(duì)硝酸酯類藥物出現(xiàn)頭痛、低血壓等不良反應(yīng)，可能影響進(jìn)食和活動(dòng)，需調(diào)整為單硝酸異山梨酯緩釋片，并監(jiān)測(cè)血壓。08針對(duì)肌少癥的藥物治療：循證證據(jù)與臨床應(yīng)用針對(duì)肌少癥的藥物治療：循證證據(jù)與臨床應(yīng)用目前尚無(wú)專門(mén)獲批用于肌少癥的藥物，但部分藥物在心絞痛患者中顯示出雙重獲益：1.維生素D補(bǔ)充：-維生素D受體廣泛分布于骨骼肌細(xì)胞，可促進(jìn)肌衛(wèi)星細(xì)胞增殖、改善肌肉收縮功能。研究顯示，維生素D缺乏（25(OH)D＜30ng/ml）的肌少癥患者補(bǔ)充維生素D（2000-4000IU/天，持續(xù)3個(gè)月），可使握力提高15%、步速增加0.1m/s；-推薦所有肌少癥穩(wěn)定性心絞痛患者檢測(cè)25(OH)D水平，缺乏者補(bǔ)充至30-60ng/ml，維持劑量800-1000IU/天。針對(duì)肌少癥的藥物治療：循證證據(jù)與臨床應(yīng)用2.睪酮替代治療（僅適用于睪酮缺乏患者）：-約30%老年男性穩(wěn)定性心絞痛患者存在睪酮缺乏（總睪酮＜300ng/dl或游離睪酮＜50pg/ml），與肌肉量減少、力量下降直接相關(guān)；-替代治療需在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，使用凝膠（如睪酮凝膠50mg，每日1次）或注射劑（庚酸睪酮200mg，每2周1次），同時(shí)監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞比容（防止紅細(xì)胞增多）、前列腺特異性抗原（PSA，防止前列腺增生）。3.選擇性雄激素受體調(diào)節(jié)劑（SARMs）：-如Ostarine（enobosarm）在Ⅱ期臨床試驗(yàn)中顯示，可增加肌肉量2-3kg、改善下肢功能，但目前尚未獲批上市，需在臨床試驗(yàn)中使用。針對(duì)肌少癥的藥物治療：循證證據(jù)與臨床應(yīng)用4.肌肉蛋白合成促進(jìn)劑：-左旋肉堿：可促進(jìn)脂肪酸進(jìn)入線粒體氧化供能，改善肌肉能量代謝，推薦劑量1-2g/天，分2次服用；-β-羥基-β-甲基丁酸（HMB）：亮氨酸代謝產(chǎn)物，可抑制肌肉蛋白分解，研究顯示1.5g/天持續(xù)6個(gè)月，可使老年患者肌肉量增加1.2kg。營(yíng)養(yǎng)支持：精準(zhǔn)補(bǔ)充“肌肉原料”，打破代謝負(fù)平衡營(yíng)養(yǎng)是肌肉合成的“物質(zhì)基礎(chǔ)”，老年慢性穩(wěn)定性心絞痛患者常因食欲減退、消化功能下降、藥物影響導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入不足，需個(gè)體化制定營(yíng)養(yǎng)支持方案。09宏量營(yíng)養(yǎng)素的精準(zhǔn)供給：蛋白質(zhì)是核心，碳水脂肪需平衡蛋白質(zhì)：量要足、質(zhì)要優(yōu)、時(shí)機(jī)要準(zhǔn)-攝入量：推薦1.2-1.5g/kg/d，合并肌少癥者可增至1.6-2.0g/kg/d（如60kg患者每日需72-120g蛋白質(zhì)）；-優(yōu)質(zhì)蛋白來(lái)源：優(yōu)先選擇乳清蛋白（消化吸收快，支鏈氨基酸含量高）、雞蛋、瘦肉（雞胸肉、魚(yú)肉）、豆制品（豆腐、豆?jié){），每日至少保證2個(gè)雞蛋、300ml牛奶/酸奶、100-150g瘦肉；-補(bǔ)充時(shí)機(jī)：除三餐外，可在兩餐間或運(yùn)動(dòng)后（如抗阻訓(xùn)練后30分鐘內(nèi)）補(bǔ)充乳清蛋白20-30g（約1勺蛋白粉），或酸奶+堅(jiān)果組合，促進(jìn)肌肉蛋白合成（MPS）。蛋白質(zhì)：量要足、質(zhì)要優(yōu)、時(shí)機(jī)要準(zhǔn)2.碳水化合物：提供能量，避免“糖毒性”-占總能量的50%-60%，以復(fù)合碳水為主（全谷物、薯類、雜豆），避免精制糖（如糕點(diǎn)、含糖飲料）；-控制血糖波動(dòng)：合并糖尿病患者，需采用“血糖生成指數(shù)（GI）”低的食物（如燕麥、糙米），分餐食用（每日3-5餐），避免餐后高血糖抑制MPS。脂肪：選擇“好脂肪”，抑制炎癥-占總能量的20%-30%，以不飽和脂肪酸為主（橄欖油、深海魚(yú)、堅(jiān)果），限制飽和脂肪酸（肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟）和反式脂肪酸（油炸食品、植脂末）；-Omega-3脂肪酸（EPA+DHA）：每周食用2-3次深海魚(yú)（如三文魚(yú)、金槍魚(yú)，每次150g），或補(bǔ)充魚(yú)油（2-3g/天），可降低IL-6、TNF-α水平，減輕炎癥對(duì)肌肉的損傷。10微量營(yíng)養(yǎng)素的針對(duì)性補(bǔ)充：填補(bǔ)“營(yíng)養(yǎng)漏洞”微量營(yíng)養(yǎng)素的針對(duì)性補(bǔ)充：填補(bǔ)“營(yíng)養(yǎng)漏洞”1.維生素D：如前所述，補(bǔ)充至30-60ng/ml，同時(shí)增加日曬（每日15-20分鐘，10:00-16:00），促進(jìn)皮膚合成維生素D。2.維生素E：抗氧化劑，可保護(hù)肌細(xì)胞膜免受氧化損傷，推薦每日攝入15mg（約100g堅(jiān)果或30g植物油）。3.B族維生素：參與能量代謝，維生素B1（硫胺素）缺乏可導(dǎo)致乳酸堆積、肌肉酸痛，推薦每日攝入1.2mg（全谷物、瘦肉中含量高）；維生素B12（鈷胺素）缺乏可引起神經(jīng)肌肉功能障礙，老年患者需警惕吸收不良（可肌注補(bǔ)充）。微量營(yíng)養(yǎng)素的針對(duì)性補(bǔ)充：填補(bǔ)“營(yíng)養(yǎng)漏洞”4.礦物質(zhì)：-鈣：與維生素D協(xié)同維持肌肉功能，推薦每日1000-1200mg（500ml牛奶+300g豆腐+深綠色蔬菜）；-鎂：參與肌肉收縮與舒張，缺乏可引起肌肉痙攣，推薦每日330mg（男性）、310mg（女性）（堅(jiān)果、全谷物中含量高）；-硒：抗氧化酶成分，可減輕炎癥反應(yīng)，推薦每日60μg（海產(chǎn)品、動(dòng)物內(nèi)臟中含量高）。11營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施路徑：從“飲食”到“補(bǔ)充劑”的階梯管理營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施路徑：從“飲食”到“補(bǔ)充劑”的階梯管理1.飲食評(píng)估與調(diào)整：采用簡(jiǎn)易微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（MNA-SF）篩查營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（評(píng)分＜11分提示營(yíng)養(yǎng)不良），由營(yíng)養(yǎng)師制定個(gè)體化食譜，兼顧“心”與“肌”的需求（如低鹽、低脂、高蛋白）。2.口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）：若飲食攝入不足（蛋白質(zhì)＜0.8g/kg/d或熱量＜25kcal/kg/d），可使用ONS制劑，如高蛋白型（含蛋白質(zhì)20%-30%）或富含Omega-3的配方，每日1-2次（每次200-400ml），避免影響正餐食欲。3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：僅適用于嚴(yán)重吞咽困難或經(jīng)口攝入無(wú)法滿足需求的患者，采用鼻胃管或鼻腸管輸注，以短肽型或整蛋白型配方為主。綜合管理：藥物、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)“三位一體”，打破惡性循環(huán)肌少癥與慢性穩(wěn)定性心絞痛的管理絕非“單打獨(dú)斗”，需藥物、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、生活方式干預(yù)多管齊下，形成“心-肌同治”的綜合方案。12運(yùn)動(dòng)干預(yù)：肌肉生長(zhǎng)的“天然刺激劑”運(yùn)動(dòng)干預(yù)：肌肉生長(zhǎng)的“天然刺激劑”運(yùn)動(dòng)是改善肌少癥的基石，尤其抗阻運(yùn)動(dòng)可直接刺激肌肉蛋白合成。老年穩(wěn)定性心絞痛患者需遵循“個(gè)體化、循序漸進(jìn)、心電監(jiān)測(cè)”原則：1.抗阻運(yùn)動(dòng)：每周3-4次，每次20-30分鐘，選擇低強(qiáng)度、多次數(shù)的動(dòng)作（如坐位伸膝、彈力帶劃船、靠墻靜蹲），每組10-15次，重復(fù)2-3組，逐漸增加阻力（如更換彈力帶磅數(shù)、增加啞鈴重量）；2.有氧運(yùn)動(dòng)：每周5次，每次30-40分鐘，采用低強(qiáng)度持續(xù)運(yùn)動(dòng)（如快走、太極拳、固定自行車(chē)），靶心率=(220-年齡)×(50%-70%)，運(yùn)動(dòng)中若出現(xiàn)胸悶、氣短立即停止；3.平衡與柔韌性訓(xùn)練：每周2-3次，如太極、單腿站立（扶椅背）、瑜伽，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。13生活方式干預(yù)：基礎(chǔ)管理的“隱形推手”生活方式干預(yù)：基礎(chǔ)管理的“隱形推手”1.戒煙限酒：