202XLOGO醫(yī)學導論：血液凈化技術(shù)課件演講人2025-12-17目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言站在血液凈化中心的治療室里，看著監(jiān)護儀上跳動的血流曲線，耳邊是血泵規(guī)律的運轉(zhuǎn)聲，我總會想起十年前第一次接觸這項技術(shù)時的震撼——那些被尿毒癥折磨得面如死灰的患者，在機器運轉(zhuǎn)4小時后，竟能坐起身喝一口溫水，眼睛里重新有了光。這就是血液凈化技術(shù)的魅力：它不僅是替代腎臟功能的“人工腎”，更是連接生命希望的橋梁。如今，隨著終末期腎病（ESRD）發(fā)病率逐年攀升（我國每百萬人口中約有300-400名維持性血液透析患者），血液凈化技術(shù)已從單純的“救命手段”發(fā)展為涵蓋血液透析、血液濾過、血液灌流等多種模式的綜合治療體系。作為臨床護理工作者，我們既要掌握機器的參數(shù)設置、血管通路的維護，更要讀懂患者每一次血壓波動背后的焦慮，每一滴透出液里的生命重量。接下來，我將以一例典型病例為線索，與大家分享血液凈化護理的全流程思考。02病例介紹病例介紹記得去年冬天，急診收了一位58歲的慢性腎衰患者老李。他坐在輪椅上，面色蠟黃如舊報紙，雙手不自主地顫抖，家屬扶他起身時，褲腳滲出的水腫液在地面暈開一片濕痕。主訴是“惡心嘔吐1周，乏力加重3天”，既往有糖尿病史15年、高血壓病史10年，5年前確診慢性腎臟?。–KD）4期，未規(guī)律隨訪。入院時查體：血壓185/105mmHg（長期高血壓未控制），心率102次/分（代償性增快），雙肺底可聞及細濕啰音（容量負荷過重），雙下肢凹陷性水腫（脛前壓之凹陷約2cm，3秒未回彈）。實驗室檢查：血肌酐1280μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮32mmol/L（正常2.9-7.5mmol/L），血鉀6.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血氣分析提示代謝性酸中毒（pH7.28）。心臟超聲顯示左心室擴大（左室舒張末內(nèi)徑62mm，正常＜55mm），EF值58%（提示早期心功能不全）。病例介紹結(jié)合病史與檢查，老李被診斷為“慢性腎臟病5期（尿毒癥期）、糖尿病腎病、高血壓腎病、高鉀血癥、代謝性酸中毒”，立即予急診血液透析治療。這個病例幾乎涵蓋了血液凈化患者的典型特征：多病因?qū)е碌哪I功能衰竭、容量與代謝紊亂、合并心腦血管并發(fā)癥，是我們理解血液凈化護理的“活教材”。03護理評估護理評估面對老李這樣的患者，護理評估不能只看化驗單，更要“看人”。我拿著評估單坐在他床邊，聞到他口中明顯的氨味（尿毒癥毒素蓄積的表現(xiàn)），他妻子紅著眼說：“他總說‘透析就是終身掛機器，不如不治’，現(xiàn)在吐得連降糖藥都吃不下……”這段話里藏著太多信息，需要我們抽絲剝繭。健康史評估追溯老李的疾病發(fā)展軌跡：糖尿病未規(guī)范用藥（空腹血糖長期10-12mmol/L）、高血壓僅間斷服用降壓藥（血壓波動在150-180/90-100mmHg），5年前CKD4期時因“沒力氣透析”拒絕規(guī)律治療，直到出現(xiàn)消化道癥狀才就醫(yī)——這是典型的“忽視-失代償-危機”路徑，提示我們后續(xù)健康教育需重點糾正“透析=終點”的認知偏差。身體狀況評估除了生命體征和實驗室指標，還要關(guān)注：①血管通路：老李首次透析使用股靜脈臨時置管（導管出口處無滲血、紅腫），但長期需建立自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF），需評估其上肢血管條件（觸診橈動脈搏動弱，靜脈彈性差，提示內(nèi)瘺成熟可能延遲）；②癥狀體征：主訴“胸悶、夜間不能平臥”（提示肺水腫），雙肺濕啰音與端坐呼吸印證了容量超負荷；③營養(yǎng)狀況：體重65kg（近3月下降5kg），血清白蛋白32g/L（正常35-55g/L），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示蛋白質(zhì)-能量消耗（PEW），這是透析患者預后不良的重要因素。心理社會評估老李攥著床單的手青筋凸起：“護士，透析要做一輩子嗎？我拖累家人了?！彼拮油低蹈嬖V我，兒子剛工作，女兒在讀大學，經(jīng)濟壓力大。焦慮（疾病不確定感）、抑郁（自我價值感降低）、經(jīng)濟負擔（治療費用占家庭收入40%）——這些心理社會因素會直接影響治療依從性，必須納入護理計劃。通過多維度評估，我們勾勒出老李的“護理畫像”：一個因長期疾病管理缺失導致尿毒癥的患者，當前面臨容量過載、代謝紊亂、營養(yǎng)失衡、心理危機四大挑戰(zhàn)，需要護理團隊“治身”與“治心”并重。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，我們梳理出以下核心護理診斷：體液過多與腎小球濾過率下降、水鈉潴留有關(guān)：依據(jù)為雙下肢水腫（++）、肺部濕啰音、血壓升高、24小時尿量300ml（少尿）。營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與尿毒癥毒素引起的食欲減退、蛋白質(zhì)攝入限制、透析丟失有關(guān)：依據(jù)為體重下降、低白蛋白血癥、進食量減少（每日主食＜200g）。有高鉀血癥相關(guān)并發(fā)癥的風險與腎功能減退、鉀排泄減少、飲食控制不佳有關(guān)：依據(jù)為血鉀6.2mmol/L（臨界值5.0mmol/L即需警惕）、患者自述“最近吃了不少橘子”（高鉀水果）。護理診斷焦慮與疾病預后不確定、經(jīng)濟負擔加重有關(guān)：依據(jù)為患者反復詢問“透析能活多久”“費用能不能報銷”，睡眠差（每晚僅睡3小時）。知識缺乏（特定的）與未接受系統(tǒng)腎衰教育、對血液凈化認知不足有關(guān)：依據(jù)為“拒絕早期透析”“不清楚飲食禁忌”“不了解血管通路維護”。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：體液過多可能誘發(fā)心衰（加重焦慮），營養(yǎng)失調(diào)降低免疫力（增加感染風險），知識缺乏會導致依從性差（讓前幾個問題惡性循環(huán)）。護理干預必須“打組合拳”，才能阻斷負向循環(huán)。05護理目標與措施護理目標與措施針對老李的護理診斷，我們制定了“1周內(nèi)緩解急性癥狀，1月內(nèi)建立自我管理能力”的階段性目標，并細化為具體措施：（一）體液過多：目標——3天內(nèi)水腫減輕（脛前凹陷＜1cm），5天內(nèi)體重下降3-4kg（干體重目標62kg）監(jiān)測與記錄：每日晨起空腹測體重（穿相同衣物），記錄24小時出入量（精確到50ml），重點關(guān)注透析間期體重增長（目標≤干體重的3%，即＜2kg）。飲食干預：與營養(yǎng)師協(xié)作制定低鈉飲食（每日鹽＜3g），避免腌制品、醬菜；水的攝入量=前1日尿量+500ml（老李尿量300ml，故日進水≤800ml），用有刻度的水杯定量，提醒“口渴時含冰塊或漱口”。護理目標與措施透析方案調(diào)整：首次透析采用低通量透析器（減少失衡風險），血流量180ml/min（避免低血壓），超濾量3.5L（分4小時均勻脫水，每小時脫0.875L），每30分鐘監(jiān)測血壓（目標收縮壓≥90mmHg）。癥狀緩解：取半臥位（抬高床頭30），予吸氧（2L/min）改善肺淤血，遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推（雖效果有限，但可增強患者信心）。（二）營養(yǎng)失調(diào)：目標——2周內(nèi)血清白蛋白≥35g/L，1月內(nèi)體重穩(wěn)定飲食指導：采用“優(yōu)質(zhì)蛋白+必需氨基酸”模式，每日蛋白攝入0.8-1.0g/kg（老李65kg，即52-65g/日），其中50%以上為雞蛋、牛奶、瘦肉（避免植物蛋白如豆類）；能量攝入35kcal/kg/日（約2275kcal/日），以米飯、面條為主（必要時加用麥淀粉）。護理目標與措施透析中補充：透析時予口服營養(yǎng)補充劑（如開同片，含必需氨基酸），減少肌肉分解；若食欲極差，短期予靜脈輸注復方氨基酸（250ml/日）。心理激勵：與家屬協(xié)商“家庭餐計劃”，讓妻子做老李愛吃的清蒸魚（優(yōu)質(zhì)蛋白）、軟米飯，用小餐盤少量多餐（每日5-6餐），記錄“進食日記”，每進步100g給予鼓勵（如“今天多吃了半個雞蛋，很棒！”）。（三）高鉀血癥風險：目標——24小時內(nèi)血鉀≤5.0mmol/L，遠期維持3.5-5.0mmol/L緊急處理：立即予10%葡萄糖酸鈣10ml靜推（對抗鉀對心肌的毒性），50%葡萄糖50ml+胰島素6U靜推（促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移），并在透析中設置低鉀透析液（鉀濃度2.0mmol/L）。護理目標與措施飲食管理：制作“高鉀食物清單”（香蕉、橘子、菠菜、土豆等），用圖片標注“禁止”；推薦低鉀食物（蘋果、梨、南瓜、冬瓜），教家屬“蔬菜浸泡+水煮”去鉀法（先切小塊，浸泡30分鐘，再水煮3分鐘，棄湯食用）。監(jiān)測預警：透析前常規(guī)查血鉀，居家時每周測1次（社區(qū)醫(yī)院可查），若出現(xiàn)肌無力、心悸（低鉀或高鉀均可能），立即就診。（四）焦慮：目標——1周內(nèi)SAS（焦慮自評量表）評分＜50分（正常＜50），能主動詢問治療相關(guān)問題認知干預：用“透析是‘人工腎’”類比（“就像戴眼鏡矯正視力，透析幫腎臟工作”），展示其他患者透析后正常生活的照片（如散步、買菜），糾正“透析=臥床”的錯誤認知。護理目標與措施社會支持：聯(lián)系醫(yī)院“腎友會”，安排一位透析5年、狀態(tài)良好的患者來分享（“我現(xiàn)在還能接送孫子，規(guī)律透析和正常人差不多”）；與醫(yī)?？茰贤?，明確報銷比例（老李的職工醫(yī)?？蓤?0%），減輕經(jīng)濟顧慮。放松訓練：教老李“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），每日3次，每次5分鐘；晚上播放輕音樂（如《雨的印記》）輔助睡眠。（五）知識缺乏：目標——1月內(nèi)掌握飲食/飲水/內(nèi)瘺護理要點，能復述“三查七對”透析注意事項分層教育：第1周重點：“每天喝多少水？”“哪些食物不能吃？”用簡單口訣（“一口水，一口飯，高鉀食物離得遠”）；第2周：“內(nèi)瘺怎么保護？”示范“觸震顫、聽雜音”（用聽診器教家屬），強調(diào)“不穿緊袖衣、不測血壓、不提重物”；第3周：“透析前后注意啥？”講“透析前空腹？不，要吃少量清淡食物防低血糖”“透析后24小時內(nèi)穿刺點不沾水”。護理目標與措施工具輔助：制作“透析小手冊”（圖文版），畫出手部內(nèi)瘺位置（標記“禁止區(qū)域”），用表格列出“每日飲食量”（如雞蛋1個、牛奶200ml、米飯200g）；發(fā)放“尿量記錄卡”（家屬每天填寫），透析時帶來護士核對。這些措施不是“紙上談兵”——老李透析第3天，體重從65kg降到63kg，雙下肢水腫明顯減輕；第5天，他主動問妻子：“今天能吃蘋果嗎？”；第7天，腎友會的老張來病房，兩人聊得哈哈大笑：“原來你也怕扎針啊？習慣就好了！”這一刻，我知道護理目標正在落地。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理血液凈化是“人機協(xié)同”的治療，機器參數(shù)（血流量、超濾率）、患者狀態(tài)（血壓、心率）、血管通路（導管、內(nèi)瘺）任何一環(huán)出問題，都可能引發(fā)并發(fā)癥。在老李的治療中，我們重點防范了以下風險：低血壓（最常見，發(fā)生率約20-30%）表現(xiàn)：透析中血壓較基礎值下降≥20mmHg（如老李基礎血壓185/105mmHg，若降至160/85mmHg需警惕），伴頭暈、冷汗、打哈欠（早期信號），嚴重時意識模糊。觀察要點：每30分鐘測血壓（必要時持續(xù)心電監(jiān)護），詢問“有沒有心慌、惡心？”，觀察面色（蒼白提示外周灌注不足）。護理措施：①立即減慢血流量（從200ml/min降至150ml/min），暫停超濾；②頭低腳高位（抬高下肢30），快速輸注0.9%氯化鈉100-200ml；③若3-5分鐘無改善，予高滲葡萄糖（50%葡萄糖40ml靜推）；④記錄誘因（如超濾過快、進食過多），調(diào)整下次透析方案（延長透析時間、降低超濾率）。失衡綜合征（多見于首次透析或透析間隔過長者）表現(xiàn)：透析后24小時內(nèi)出現(xiàn)頭痛（前額部脹痛）、惡心嘔吐、肌肉痙攣，嚴重時抽搐、昏迷（與血尿素氮快速下降，腦細胞水腫有關(guān)）。觀察要點：首次透析控制時間（2-3小時）、血流量（150-180ml/min），透析后30分鐘內(nèi)密切觀察神志、瞳孔（老李首次透析后說“頭有點脹”，屬于輕度失衡）。護理措施：①輕度：減慢血流，予吸氧（3L/min），安慰患者“是正常反應，休息會好”；②中重度：靜推50%葡萄糖40ml，必要時予地西泮5mg（防抽搐）；③預防：下次透析采用血液濾過（HF）或序貫透析（先脫水后彌散），減少溶質(zhì)快速清除。出血（與抗凝劑使用相關(guān)）表現(xiàn)：穿刺點滲血（按壓10分鐘仍有滲液）、牙齦出血（刷牙后出血不止）、黑便（消化道出血）、血尿（泌尿道出血）。觀察要點：透析中監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT，目標為基礎值的1.5-2倍），透析后檢查穿刺點（用無菌紗布加壓包扎，24小時內(nèi)避免沾水），詢問“今天大便顏色正常嗎？”（老李曾因服用阿司匹林出現(xiàn)黑便，及時調(diào)整了抗凝方案）。護理措施：①穿刺點滲血：延長按壓時間（15-20分鐘），改用彈力繃帶加壓；②消化道出血：暫?？鼓?，予奧美拉唑40mg靜推，禁食；③預防：對出血高危患者（如近期手術(shù)、潰瘍病史），采用無肝素透析（每30分鐘用生理鹽水100ml沖管）或局部枸櫞酸抗凝。感染（導管相關(guān)血流感染是主要類型）表現(xiàn)：導管出口處紅腫（直徑＞2cm）、滲液（膿性分泌物）、發(fā)熱（體溫＞38.5℃），血培養(yǎng)可見致病菌（如金黃色葡萄球菌）。觀察要點：每日檢查導管敷料（潮濕、脫落立即更換），觸診出口處（有無壓痛），測量體溫（老李曾因出汗多導致敷料潮濕，及時更換后未感染）。護理措施：①局部感染：用2%氯己定消毒（環(huán)形擦拭3遍，范圍＞10cm），覆蓋無菌透明敷料（方便觀察）；②血流感染：立即拔管（保留尖端送培養(yǎng)），予廣譜抗生素（如萬古霉素1g靜滴q12h）；③預防：嚴格無菌操作（戴無菌手套、口罩），透析后導管封管（用肝素鹽水，濃度100-1000U/ml），避免導管用于輸液（僅透析專用）。感染（導管相關(guān)血流感染是主要類型）這些并發(fā)癥的處理，考驗的是護士的“眼尖、手快、心細”。有次老李透析中突然說“心里發(fā)慌”，我摸他的脈搏細弱（110次/分），看監(jiān)護儀血壓90/55mmHg（較前下降95mmHg），立即判斷為低血壓，5分鐘內(nèi)完成了減慢血流、補液、調(diào)整體位，他很快說“好多了”。這就是護理的價值——在危機時刻，我們是患者的“第二道防線”。07健康教育健康教育血液凈化的效果，70%取決于患者的自我管理。老李出院前，我們用“一對一+家屬參與”的模式，開展了系統(tǒng)的健康教育：疾病知識：“為什么要透析？”用通俗語言解釋：“你的腎臟像老化的篩子，篩不動毒素和水了，透析機就是幫你篩的‘人工篩子’，一周2-3次，每次4小時，才能把毒素排出去，不然會心衰、昏迷?！憋嬍持笇В骸俺远嗌伲砍允裁?？”STEP1STEP2STEP3STEP4水：透析間期體重增長≤干體重的3-5%（老李干體重62kg，即增長≤3.1kg，約進水≤1500ml/日，包括湯、粥、水果）。鹽：每日＜3g（相當于1牙膏蓋），不吃咸菜、醬油（10ml醬油≈2g鹽）。鉀：每日＜2000mg（約1根中等香蕉=422mg鉀，1個橘子=250mg鉀），避免“菜湯、果汁”（含鉀高）。磷：每日＜800mg（避免動物內(nèi)臟、堅果、可樂），服用磷結(jié)合劑（如碳酸鑭）與餐同服（“嚼碎了和飯一起吃，才能抓住磷”）。血管通路維護：“內(nèi)瘺是‘生命線’！”1自我監(jiān)測：每天觸摸內(nèi)瘺（“像貓打呼嚕一樣的震顫”），用聽診器聽雜音（“呼呼的流水聲”），若消失立即就診（可能血栓）。2日常保護：不穿緊袖衣（可用開衫），不測血壓、不抽血（僅透析用），不提重物（＞5kg），睡覺時不壓著（“內(nèi)瘺側(cè)手臂放身體側(cè)邊，別當枕頭”）。3并發(fā)癥處理：內(nèi)瘺腫脹（可能狹窄，做血管超聲）、皮膚發(fā)紅（感染，用碘伏消毒），避免“撓抓”（防破潰）。自我監(jiān)測：“這些信號要警惕！”體重：每天同一時間、同一衣物測量，記錄“透析前體重-干體重”=應脫水量（如老李透析前64kg，干體重62kg，需脫水2kg）。癥狀：頭暈（低血壓）、乏力（貧血，需查血紅蛋白）、抽筋（低鈣或脫水過多）、尿量減少（腎臟進一步萎縮）。指標：每月查血常規(guī)（Hb目標110-120g/L）、腎功能（血肌酐目標＜800μmol/L）、電解質(zhì)（血鉀3.5-5.0mmol/L），每3月查PTH（甲狀旁腺激素，目標150-300pg/ml）。復診計劃：“規(guī)律隨訪才能長治久安”透析頻率：初始每周3