PAGE基層醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)基層醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作，規(guī)范監(jiān)測行為，確保醫(yī)療環(huán)境安全，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者和醫(yī)務(wù)人員的健康，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于基層醫(yī)院各科室、部門及相關(guān)區(qū)域的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、監(jiān)測內(nèi)容與方法（一）空氣監(jiān)測1.監(jiān)測地點(diǎn)重點(diǎn)監(jiān)測手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、產(chǎn)房、新生兒室、血液透析室、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)科室。2.監(jiān)測方法采用平板暴露法或空氣采樣器法。平板暴露法：將普通營養(yǎng)瓊脂平板在被檢區(qū)域暴露5分鐘后送檢培養(yǎng)；空氣采樣器法：按照儀器使用說明書操作，采集規(guī)定體積的空氣樣本送檢培養(yǎng)。3.監(jiān)測頻率重點(diǎn)科室每月監(jiān)測1次，潔凈手術(shù)室、潔凈輔助用房應(yīng)每季度進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測。（二）物體表面監(jiān)測1.監(jiān)測地點(diǎn)包括醫(yī)療設(shè)備表面、病床、床頭柜、門把手、水龍頭等患者和醫(yī)務(wù)人員頻繁接觸的物體表面。2.監(jiān)測方法用5cm×5cm的標(biāo)準(zhǔn)滅菌規(guī)格板，放在被檢物體表面，用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉拭子1支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉(zhuǎn)動棉拭子，剪去手接觸部位后，將棉拭子放入裝有10ml采樣液的試管內(nèi)送檢。3.監(jiān)測頻率重點(diǎn)科室每周監(jiān)測1次，一般性科室每兩周監(jiān)測1次。（三）醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測1.監(jiān)測地點(diǎn)在從事醫(yī)療活動前、后，特別是在接觸不同患者之間、進(jìn)行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后等情況下，對手進(jìn)行監(jiān)測。2.監(jiān)測方法被檢者五指并攏，用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉拭子在雙手指曲面從指根到指端往返涂擦2次，共涂擦面積約30cm2，剪去手接觸部位后，將棉拭子放入裝有10ml采樣液的試管內(nèi)送檢。3.監(jiān)測頻率醫(yī)務(wù)人員每月監(jiān)測1次，新上崗人員上崗前必須進(jìn)行手衛(wèi)生監(jiān)測。（四）醫(yī)療器械消毒滅菌效果監(jiān)測1.監(jiān)測對象包括各種手術(shù)器械、穿刺針、注射器、輸液（血）器、導(dǎo)尿管、胃鏡、腸鏡、喉鏡、口腔器械等。2.監(jiān)測方法按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的方法進(jìn)行采樣和檢測。對于滅菌后的醫(yī)療器械，采用化學(xué)指示物或生物指示物監(jiān)測滅菌效果；對于消毒后的醫(yī)療器械，采用化學(xué)指示物監(jiān)測消毒效果。3.監(jiān)測頻率消毒供應(yīng)中心對滅菌后的醫(yī)療器械應(yīng)每批次進(jìn)行監(jiān)測，對消毒后的醫(yī)療器械應(yīng)每周進(jìn)行監(jiān)測；臨床科室對使用中的一次性醫(yī)療器械應(yīng)每季度進(jìn)行抽檢，對重復(fù)使用的醫(yī)療器械應(yīng)在每次使用前進(jìn)行監(jiān)測。（五）消毒劑與消毒器械監(jiān)測1.監(jiān)測對象包括用于皮膚、黏膜消毒的消毒劑，用于環(huán)境、物體表面消毒的消毒劑，以及紫外線燈、空氣消毒器等消毒器械。2.監(jiān)測方法按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行采樣和檢測。消毒劑的監(jiān)測項目包括有效成分含量、微生物污染等；消毒器械的監(jiān)測項目包括消毒效果、安全性等。3.監(jiān)測頻率消毒劑每季度監(jiān)測1次，新購進(jìn)的消毒劑在使用前必須進(jìn)行監(jiān)測；消毒器械每半年監(jiān)測1次，新購進(jìn)的消毒器械在投入使用前必須進(jìn)行監(jiān)測。三、監(jiān)測人員職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理部門人員職責(zé)1.負(fù)責(zé)制定衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測計劃和方案，組織實施監(jiān)測工作。2.對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理、分析和反饋，定期撰寫監(jiān)測報告。3.對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改意見，并跟蹤整改效果。4.負(fù)責(zé)對監(jiān)測人員進(jìn)行培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，提高監(jiān)測人員的業(yè)務(wù)水平。（二）臨床科室醫(yī)護(hù)人員職責(zé)1.協(xié)助醫(yī)院感染管理部門開展衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作，配合采樣和檢測。2.做好本科室環(huán)境衛(wèi)生和消毒隔離工作，保持物體表面清潔，正確使用消毒滅菌設(shè)備。3.及時向醫(yī)院感染管理部門報告本科室衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的異常情況。（三）檢驗科人員職責(zé)1.按照規(guī)定的方法和標(biāo)準(zhǔn)對監(jiān)測樣本進(jìn)行檢測，確保檢測結(jié)果準(zhǔn)確可靠。2.及時向醫(yī)院感染管理部門報告檢測結(jié)果，并提供相關(guān)的技術(shù)支持和建議。3.做好檢測記錄和檔案管理工作，保存檢測報告和原始數(shù)據(jù)。四、監(jiān)測結(jié)果報告與反饋（一）報告1.監(jiān)測人員應(yīng)及時將監(jiān)測結(jié)果記錄在專用的監(jiān)測登記本上，并按照規(guī)定的時間和格式填寫監(jiān)測報告。2.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對監(jiān)測報告進(jìn)行匯總分析，形成季度、年度監(jiān)測報告，并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)科室通報。3.對于監(jiān)測結(jié)果不符合標(biāo)準(zhǔn)要求的情況，應(yīng)及時發(fā)出預(yù)警通知，報告醫(yī)院感染管理委員會，并向相關(guān)科室下達(dá)整改通知書。（二）反饋1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)將監(jiān)測結(jié)果及時反饋給相關(guān)科室，幫助科室分析原因，制定整改措施。2.科室應(yīng)針對監(jiān)測結(jié)果中存在的問題，組織全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行討論，制定切實可行的整改方案，并認(rèn)真組織實施。3.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)對科室的整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改措施落實到位，監(jiān)測結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)要求。五、質(zhì)量控制（一）監(jiān)測方法的質(zhì)量控制1.監(jiān)測人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，熟悉監(jiān)測方法和操作流程，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范進(jìn)行采樣和檢測。2.定期對監(jiān)測人員進(jìn)行考核，確保監(jiān)測人員具備相應(yīng)的業(yè)務(wù)能力和資質(zhì)。3.采用的監(jiān)測方法和儀器設(shè)備應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求，并定期進(jìn)行校準(zhǔn)和維護(hù)。（二）監(jiān)測樣本的質(zhì)量控制1.采樣過程應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免樣本受到污染。2.樣本應(yīng)及時送檢，送檢時間不得超過規(guī)定的時限。3.對采集的樣本應(yīng)進(jìn)行標(biāo)識和記錄，確保樣本信息準(zhǔn)確無誤。（三）監(jiān)測數(shù)據(jù)的質(zhì)量控制1.監(jiān)測數(shù)據(jù)應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整，不得弄虛作假。2.對監(jiān)測數(shù)據(jù)應(yīng)進(jìn)行審核和分析，發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)應(yīng)及時進(jìn)行復(fù)查和核實。3.建立監(jiān)測數(shù)據(jù)質(zhì)量控制檔案，保存監(jiān)測數(shù)據(jù)的原始記錄和分析結(jié)果。六、整改措施（一）針對監(jiān)測結(jié)果不符合標(biāo)準(zhǔn)要求的情況，醫(yī)院感染管理部門應(yīng)組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查分析，查找原因。（二）根據(jù)原因制定針對性的整改措施，明確整改責(zé)任人和整改期限。（三）整改措施應(yīng)包括加強(qiáng)培訓(xùn)、完善制度、改進(jìn)流程、增加設(shè)備、強(qiáng)化監(jiān)督等方面。（四）整改過程中，醫(yī)院感染管理部門應(yīng)跟蹤檢查整改措施的落實情況，及時調(diào)整和完善整改方案。（五）整改完成后，應(yīng)進(jìn)行效果評價，確保監(jiān)測結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)要求。對整改不力的科室和個人，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)肅處理。七、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期組織衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)，培訓(xùn)對象包括醫(yī)院感染管理專兼職人員、臨床科室醫(yī)護(hù)人員、檢驗科人員等。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測方法、消毒滅菌技術(shù)、醫(yī)院感染防控知識等。3.根據(jù)培訓(xùn)對象的不同需求，制定個性化的培訓(xùn)方案，采用集中授課、現(xiàn)場演示、案例分析、模擬操作等多種培訓(xùn)方式，提高培訓(xùn)效果。（二）考核1.建立衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測人員考核制度，定期對監(jiān)測人員進(jìn)行考核。2.考核內(nèi)容包括理論知識、操作技能、監(jiān)測數(shù)據(jù)質(zhì)量、問題處理能力等方面。3.考核結(jié)果與監(jiān)測人員的績效掛鉤，對考核不合格的人員應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或重新培訓(xùn)，直至考核合格。八、資料管理（一）建立衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測檔案管理制度，對監(jiān)測計劃、監(jiān)測報告、檢測記錄、整改資料等進(jìn)行分類歸檔管理。（二）檔案應(yīng)妥善