PAGE村衛(wèi)生室處方書寫制度一、總則1.目的為規(guī)范村衛(wèi)生室處方書寫行為，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，依據(jù)《處方管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合村衛(wèi)生室實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本村衛(wèi)生室所有醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中開具的處方。3.基本要求村衛(wèi)生室處方書寫應(yīng)當(dāng)符合法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范的有關(guān)規(guī)定。處方書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、清晰，不得涂改。如有修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。處方書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有規(guī)定的，可以使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部統(tǒng)一編制的藥品代碼和縮寫名稱；藥師調(diào)劑處方時(shí)應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱開具處方?；颊咭话闱闆r、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?。字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句?；颊吣挲g應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。二、處方內(nèi)容1.前記包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻?xiàng)目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。2.正文以Rp或R（拉丁文Recipe“請(qǐng)取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。3.后記醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章，以示負(fù)責(zé)。三、處方開具1.開具原則醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。開具醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。2.開具權(quán)限村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)注冊后在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)開具處方。經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在村衛(wèi)生室開具的處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效。3.開具流程醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具處方，應(yīng)當(dāng)按照以下程序進(jìn)行：認(rèn)真接待患者，詢問病史、癥狀、體征等，進(jìn)行必要的體格檢查和輔助檢查。根據(jù)診斷結(jié)果，選擇合適的藥品，確定藥品的劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等。按照處方格式要求，準(zhǔn)確填寫處方前記、正文和后記內(nèi)容。在處方上簽名或者加蓋專用簽章。藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其它用藥不適宜情況。藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。處方經(jīng)藥師審核后方可調(diào)配；對(duì)處方所列藥品不得擅自更改或者代用，對(duì)有配伍禁忌或者超劑量的處方，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配，但經(jīng)處方醫(yī)師更正或者重新簽字確認(rèn)的，可以調(diào)配；調(diào)配處方后經(jīng)過核對(duì)，方可發(fā)藥。藥師應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時(shí)，按照藥品說明書或者處方用法，進(jìn)行用藥交代與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。藥師在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名或者加蓋專用簽章。四、處方保存期限1.普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年。2.醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年。3.麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。4.處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。五、監(jiān)督管理1.村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)定期對(duì)本衛(wèi)生室處方書寫情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。2.對(duì)違反本制度的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)視情節(jié)輕重給予批評(píng)教育、警告、暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)等處理；情節(jié)嚴(yán)重的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)證書。3.衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)定期對(duì)村衛(wèi)生室處方書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題的村衛(wèi)生室，責(zé)令其限期整改；逾期不改正的，依法予以處罰。六、培訓(xùn)與考核1.村衛(wèi)生室應(yīng)當(dāng)定期組織醫(yī)務(wù)人員參加處方書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和法律意識(shí)。