PAGE部隊(duì)基層衛(wèi)生室登記制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)部隊(duì)基層衛(wèi)生室管理，規(guī)范醫(yī)療登記行為，確保醫(yī)療信息準(zhǔn)確、完整、可追溯，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障官兵身體健康，特制定本登記制度。（二）適用范圍本制度適用于部隊(duì)基層衛(wèi)生室的所有醫(yī)療登記工作，包括門診登記、住院登記、藥品登記、醫(yī)療器械登記、醫(yī)療廢物登記等。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家和軍隊(duì)相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及部隊(duì)衛(wèi)生管理規(guī)定，確保登記工作合法合規(guī)。2.真實(shí)準(zhǔn)確原則：登記信息必須真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，如實(shí)反映醫(yī)療服務(wù)過程和結(jié)果，不得虛報(bào)、瞞報(bào)、漏報(bào)。3.及時完整原則：醫(yī)療登記應(yīng)及時進(jìn)行，確保信息的時效性，同時保證登記內(nèi)容完整無缺項(xiàng)。4.保密安全原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，防止醫(yī)療信息泄露，確保登記信息的安全存儲和使用。二、門診登記（一）登記內(nèi)容1.患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、單位、職務(wù)、聯(lián)系方式等。2.就診日期：精確到年、月、日、時、分。3.癥狀描述：患者自述的主要癥狀、發(fā)病時間、病情變化等。4.診斷結(jié)果：經(jīng)醫(yī)生診斷后的疾病名稱、診斷依據(jù)、病情分類等。5.治療措施：包括藥物治療、物理治療、手術(shù)治療等具體治療方法及用藥名稱、劑量、用法等。6.醫(yī)生簽名：負(fù)責(zé)診治的醫(yī)生簽名，以明確責(zé)任。（二）登記流程1.患者就診時，首診醫(yī)生應(yīng)主動詢問患者基本信息，并指導(dǎo)患者填寫門診病歷首頁相關(guān)內(nèi)容。2.醫(yī)生詳細(xì)詢問患者癥狀，進(jìn)行體格檢查和必要的輔助檢查后，做出準(zhǔn)確診斷，并在門診登記本上按照要求詳細(xì)記錄上述登記內(nèi)容。3.對于復(fù)診患者，醫(yī)生應(yīng)核對患者之前的就診記錄，補(bǔ)充本次就診的相關(guān)信息，確保登記信息的連貫性和完整性。4.每日門診工作結(jié)束后，由專人負(fù)責(zé)整理當(dāng)日門診登記本，對登記信息進(jìn)行核對和匯總，發(fā)現(xiàn)問題及時與相關(guān)醫(yī)生溝通更正。（三）登記要求1.登記字跡應(yīng)清晰、工整，不得潦草、涂改。如有筆誤需要更正，應(yīng)在原錯誤記錄上劃雙線，在其上方填寫正確內(nèi)容，并由更正人簽名確認(rèn)。2.對于疑難病癥或特殊病例，應(yīng)詳細(xì)記錄會診意見、轉(zhuǎn)診情況等相關(guān)信息，以便后續(xù)跟蹤和查詢。3.門診登記本應(yīng)妥善保管，防止損壞、丟失。登記本使用完畢后，應(yīng)按照規(guī)定的年限進(jìn)行存檔，以備查閱。三、住院登記（一）登記內(nèi)容1.患者基本信息：同門診登記要求，同時應(yīng)包括患者的入伍時間、籍貫等詳細(xì)信息。2.住院日期：精確到年、月、日、時。3.入院診斷：詳細(xì)記錄患者入院時的主要診斷疾病名稱、診斷依據(jù)、病情嚴(yán)重程度評估等。4.住院科室：明確患者入住的具體科室。5.床位號：患者所住床位編號。6.治療方案：包括整體治療計(jì)劃、手術(shù)安排（如有）、特殊治療措施等。7.病情變化記錄：詳細(xì)記錄患者住院期間每日的病情變化情況，如體溫、血壓、心率、癥狀改善或加重情況等。8.醫(yī)囑執(zhí)行情況：記錄各項(xiàng)醫(yī)囑的執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等，確保醫(yī)囑得到準(zhǔn)確執(zhí)行。9.出院日期：患者出院的具體日期。10.出院診斷：患者出院時的最終診斷結(jié)果。11.出院小結(jié)：總結(jié)患者住院期間的治療經(jīng)過、病情轉(zhuǎn)歸、出院醫(yī)囑等內(nèi)容。（二）登記流程1.患者辦理住院手續(xù)時，住院處工作人員應(yīng)認(rèn)真核對患者身份信息，準(zhǔn)確錄入患者基本信息，并發(fā)放住院病歷。2.患者入住科室后，管床醫(yī)生應(yīng)在住院登記本上詳細(xì)填寫入院診斷、住院科室、床位號等信息，并制定治療方案。3.每日由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)記錄患者的病情變化、醫(yī)囑執(zhí)行情況等信息，確保登記內(nèi)容實(shí)時更新。4.患者出院時，醫(yī)生應(yīng)及時完成出院診斷，書寫出院小結(jié)，并在住院登記本上記錄出院日期等信息。5.住院科室定期對本科室的住院登記信息進(jìn)行整理和核對，確保登記信息準(zhǔn)確無誤。同時，將住院登記信息及時上傳至部隊(duì)衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息共享。（三）登記要求1.住院登記應(yīng)嚴(yán)格按照時間順序進(jìn)行記錄，確保信息的連貫性和完整性。對于病情復(fù)雜、變化頻繁的患者，應(yīng)增加記錄頻次，詳細(xì)反映病情動態(tài)。2.所有登記信息應(yīng)與住院病歷內(nèi)容保持一致，病歷中未記錄的重要信息應(yīng)及時補(bǔ)充登記。3.出院小結(jié)應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、精煉，重點(diǎn)突出患者的治療效果、出院注意事項(xiàng)等內(nèi)容，為患者后續(xù)康復(fù)提供指導(dǎo)。4.住院登記本應(yīng)按照科室分類存放，便于查找和統(tǒng)計(jì)。同時，應(yīng)建立電子備份檔案，防止紙質(zhì)檔案損壞或丟失。四、藥品登記（一）登記內(nèi)容1.藥品名稱：通用名、商品名。2.規(guī)格：藥品的劑型、劑量等規(guī)格信息。3.數(shù)量：藥品的購入數(shù)量、使用數(shù)量、庫存數(shù)量。4.批號：藥品生產(chǎn)批次編號。5.有效期：藥品的有效期限。6.購入日期：藥品購入衛(wèi)生室的具體日期。7.使用日期：藥品實(shí)際用于患者治療的日期。8.領(lǐng)用記錄：包括領(lǐng)用人姓名、領(lǐng)用數(shù)量、領(lǐng)用用途等。9.藥品來源：注明藥品是上級配發(fā)、自行采購還是其他途徑獲得。（二）登記流程1.藥品購入時，藥房工作人員應(yīng)認(rèn)真核對藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、批號、有效期等信息，并在藥品登記本上詳細(xì)記錄購入日期、藥品來源等內(nèi)容。2.藥品入庫后，按照藥品的類別、劑型等進(jìn)行分類存放，并建立庫存臺賬，實(shí)時更新庫存數(shù)量。3.醫(yī)生開具處方后，藥房工作人員根據(jù)處方內(nèi)容發(fā)放藥品，并在藥品登記本上記錄使用日期、領(lǐng)用醫(yī)生姓名等信息。同時，在庫存臺賬上相應(yīng)減少庫存數(shù)量。4.定期對藥品登記本和庫存臺賬進(jìn)行核對，確保賬物相符。如發(fā)現(xiàn)差異，應(yīng)及時查找原因并進(jìn)行調(diào)整。5.對于過期藥品或報(bào)廢藥品，應(yīng)在藥品登記本上詳細(xì)記錄處理情況，包括處理日期、處理方式（如銷毀、上繳等），并按照規(guī)定程序進(jìn)行處理。（三）登記要求1.藥品登記應(yīng)準(zhǔn)確無誤，確保藥品信息的真實(shí)性和完整性。對于特殊管理藥品（如麻醉藥品、精神藥品等），應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行登記管理，做到專人專賬，賬物相符。2.藥品登記本應(yīng)妥善保管，防止損壞、丟失。登記信息應(yīng)至少保存[X]年，以便追溯和查詢藥品使用情況。3.藥品庫存管理應(yīng)遵循先進(jìn)先出、近期先出的原則，避免藥品積壓過期。同時，應(yīng)定期對庫存藥品進(jìn)行盤點(diǎn)清查，確保藥品質(zhì)量安全。五、醫(yī)療器械登記（一）登記內(nèi)容1.醫(yī)療器械名稱：通用名、型號、規(guī)格。2.生產(chǎn)廠家：醫(yī)療器械的生產(chǎn)企業(yè)名稱。3.產(chǎn)品編號：醫(yī)療器械的唯一標(biāo)識編號。4.購入日期：購入衛(wèi)生室的時間。5.使用科室：明確醫(yī)療器械使用的具體科室。6.使用記錄：包括使用時間、使用人員、使用次數(shù)、維護(hù)保養(yǎng)情況等。7.維修記錄：記錄醫(yī)療器械的維修時間、維修原因、維修內(nèi)容、維修人員等信息。8.報(bào)廢記錄：如醫(yī)療器械達(dá)到報(bào)廢條件，應(yīng)記錄報(bào)廢日期、報(bào)廢原因、報(bào)廢處理方式等。（二）登記流程1.醫(yī)療器械購入時，采購人員應(yīng)收集醫(yī)療器械的相關(guān)資料，包括產(chǎn)品說明書、合格證、保修卡等，并在醫(yī)療器械登記本上詳細(xì)記錄上述登記內(nèi)容。2.醫(yī)療器械發(fā)放至使用科室后，使用科室應(yīng)建立使用臺賬，記錄使用情況，并定期反饋給衛(wèi)生室管理人員。3.當(dāng)醫(yī)療器械出現(xiàn)故障需要維修時，使用科室應(yīng)及時填寫維修申請單，注明維修原因和相關(guān)情況。維修人員維修完畢后，應(yīng)在維修記錄中詳細(xì)記錄維修過程和結(jié)果。4.定期對醫(yī)療器械登記本和使用臺賬進(jìn)行核對，確保醫(yī)療器械信息的準(zhǔn)確性和完整性。對于即將達(dá)到報(bào)廢年限或出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p壞無法修復(fù)的醫(yī)療器械，應(yīng)及時辦理報(bào)廢手續(xù)，并在登記本上做好記錄。5.衛(wèi)生室管理人員應(yīng)定期對醫(yī)療器械的使用情況、維護(hù)保養(yǎng)情況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)療器械的更新?lián)Q代和合理配置提供依據(jù)。（三）登記要求1.醫(yī)療器械登記應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行記錄，確保信息的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。對于植入性醫(yī)療器械，應(yīng)詳細(xì)記錄植入時間、植入部位、患者信息等，以便跟蹤隨訪。2.醫(yī)療器械登記本應(yīng)妥善保管，便于查詢和追溯。登記信息應(yīng)至少保存[X]年，對于重要醫(yī)療器械的登記信息應(yīng)長期保存。3.醫(yī)療器械使用科室應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程使用醫(yī)療器械，并做好日常維護(hù)保養(yǎng)工作。每次使用后應(yīng)及時記錄使用情況，發(fā)現(xiàn)問題及時報(bào)告。4.維修人員應(yīng)具備專業(yè)資質(zhì)，維修記錄應(yīng)詳細(xì)準(zhǔn)確，維修后的醫(yī)療器械應(yīng)進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，確保正常使用。六、醫(yī)療廢物登記（一）登記內(nèi)容1.醫(yī)療廢物類別：如感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物等。2.產(chǎn)生日期：醫(yī)療廢物產(chǎn)生的具體日期。3.產(chǎn)生科室：明確醫(yī)療廢物產(chǎn)生的科室。4.數(shù)量：以重量或體積等方式記錄醫(yī)療廢物的數(shù)量。5.交接時間：醫(yī)療廢物與回收單位交接的具體時間。6.回收單位名稱：負(fù)責(zé)回收醫(yī)療廢物的單位名稱。7.經(jīng)辦人簽名：醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室經(jīng)辦人、回收單位經(jīng)辦人簽名。（二）登記流程1.各科室按照醫(yī)療廢物分類標(biāo)準(zhǔn)，將產(chǎn)生的醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集，并在醫(yī)療廢物登記本上記錄產(chǎn)生日期、產(chǎn)生科室、醫(yī)療廢物類別、數(shù)量等信息。2.衛(wèi)生室定期安排專人負(fù)責(zé)與醫(yī)療廢物回收單位進(jìn)行交接，交接時應(yīng)認(rèn)真核對醫(yī)療廢物的種類、數(shù)量等信息，并在登記本上記錄交接時間、回收單位名稱、經(jīng)辦人簽名等內(nèi)容。3.醫(yī)療廢物回收單位應(yīng)按照規(guī)定的時間和路線及時回收醫(yī)療廢物，并在回收過程中做好記錄?；厥諉挝环祷氐穆?lián)單應(yīng)妥善保存，作為醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移的憑證。4.每月對醫(yī)療廢物登記本進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，核對各科室醫(yī)療廢物產(chǎn)生量與回收量是否相符，確保醫(yī)療廢物得到妥善處理。（三）登記要求1.醫(yī)療廢物登記應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得漏登、錯登。登記信息應(yīng)清晰可辨，便于查詢和追溯。2.醫(yī)療廢物登記本應(yīng)妥善保管，保存期限至少為[X]年。登記資料應(yīng)按照年度進(jìn)行裝訂成冊，便于查閱。3.嚴(yán)格遵守醫(yī)療廢物管理相關(guān)法律法規(guī)，確保醫(yī)療廢物的分類收集、暫存、轉(zhuǎn)移等環(huán)節(jié)符合要求。嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾或隨意丟棄。4.如發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物登記信息存在問題或醫(yī)療廢物處理過程中出現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時向上級主管部門報(bào)告，并采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理。七、登記信息管理與利用（一）信息存儲1.所有醫(yī)療登記信息應(yīng)采用紙質(zhì)檔案和電子檔案相結(jié)合的方式進(jìn)行存儲。紙質(zhì)檔案應(yīng)按照類別、時間順序等進(jìn)行整理歸檔，存放于專門的檔案柜中，便于查找和翻閱。2.電子檔案應(yīng)建立完善的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，按照統(tǒng)一的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行錄入和存儲。數(shù)據(jù)庫應(yīng)具備數(shù)據(jù)備份、恢復(fù)、加密等功能，確保數(shù)據(jù)的安全性和可靠性。同時，應(yīng)定期對電子檔案進(jìn)行維護(hù)和更新，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。（二）信息查詢與借閱1.衛(wèi)生室工作人員因工作需要查詢醫(yī)療登記信息時，應(yīng)按照規(guī)定的權(quán)限進(jìn)行操作。查詢時應(yīng)明確查詢目的和范圍，確保信息的合理使用。2.外部單位（如上級衛(wèi)生部門、軍檢機(jī)構(gòu)等）因工作需要借閱醫(yī)療登記信息時，必須持有正式的借閱函，并按照規(guī)定的程序辦理借閱手續(xù)。借閱過程中應(yīng)嚴(yán)格登記借閱時間、借閱人姓名、借閱內(nèi)容等信息，借閱期限屆滿后應(yīng)及時歸還。借閱人不得擅自復(fù)印、傳播或泄露所借閱的信息。（三）信息統(tǒng)計(jì)與分析1.定期對醫(yī)療登記信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，如門診人次統(tǒng)計(jì)、疾病譜分析、藥品使用情況分析、醫(yī)療器械使用頻率分析等。通過統(tǒng)計(jì)分析，掌握部隊(duì)官兵的健康狀況和疾病流行趨勢，為制定醫(yī)療保障計(jì)劃、合理配置醫(yī)療資源提供依據(jù)。2.統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果應(yīng)以報(bào)表、圖表等形式呈現(xiàn)，并撰寫分析報(bào)告。分析報(bào)告應(yīng)包括數(shù)據(jù)來源、統(tǒng)計(jì)方法、分析結(jié)果、存在問題及建議等內(nèi)容，為部隊(duì)衛(wèi)生管理決策提供科學(xué)支持。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.成立由衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人、質(zhì)量控制人員等組成的監(jiān)督小組，定期對醫(yī)療登記工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。監(jiān)督檢查內(nèi)容包括登記內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性、及時性，登記流程的規(guī)范性，登記資料的保管情況等。2.監(jiān)督小組可采用現(xiàn)場查看、抽查登記本、核對電子信息等方式進(jìn)行檢查。對于發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)責(zé)任人限期整改，并跟蹤整改落實(shí)情況。（二）考核評價1