PAGE嘎查衛(wèi)生室門診登記制度一、總則1.目的為加強(qiáng)嘎查衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)管理，規(guī)范門診登記工作，確保醫(yī)療信息準(zhǔn)確、完整、可追溯，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于嘎查衛(wèi)生室所有門診診療活動(dòng)中的登記工作。3.依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、登記內(nèi)容及要求1.患者基本信息患者姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、聯(lián)系方式、家庭住址等信息必須準(zhǔn)確登記。對于兒童患者，需準(zhǔn)確登記其監(jiān)護(hù)人姓名及聯(lián)系方式。確保患者信息的真實(shí)性和完整性，避免因信息錯(cuò)誤導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或影響后續(xù)診療。2.就診日期精確記錄患者就診的年、月、日、時(shí)、分，采用公歷紀(jì)年。對于急診患者，應(yīng)特別注明就診時(shí)間的分鐘數(shù)，以便準(zhǔn)確評估病情及救治及時(shí)性。3.就診科室明確患者就診的具體科室，如內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等。若患者同時(shí)涉及多個(gè)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診，應(yīng)詳細(xì)記錄會(huì)診及轉(zhuǎn)診過程中的科室變動(dòng)情況。4.診斷信息初診患者應(yīng)詳細(xì)記錄初步診斷結(jié)果，包括疾病名稱、診斷依據(jù)等。復(fù)診患者需記錄本次復(fù)診時(shí)病情變化情況及調(diào)整后的診斷結(jié)果。診斷應(yīng)準(zhǔn)確規(guī)范，遵循國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD）進(jìn)行填寫，確保診斷信息的一致性和可比性。5.治療措施記錄醫(yī)生為患者采取的治療方法，如藥物治療（藥物名稱、劑量、用法、療程）、手術(shù)治療（手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)醫(yī)生）、物理治療（治療項(xiàng)目、治療部位、治療時(shí)間）等。對于特殊治療措施，如輸血、特殊檢查（如CT、MRI等）、特殊治療同意書簽署情況等，應(yīng)詳細(xì)記錄相關(guān)信息。6.收費(fèi)信息準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目、金額及收費(fèi)依據(jù)，確保收費(fèi)合理合規(guī)。對于醫(yī)保報(bào)銷患者，應(yīng)詳細(xì)記錄醫(yī)保報(bào)銷金額、自費(fèi)金額等信息，以便進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算和財(cái)務(wù)管理。三、登記流程1.患者掛號患者到達(dá)嘎查衛(wèi)生室后首先進(jìn)行掛號，掛號人員根據(jù)患者病情及需求引導(dǎo)至相應(yīng)科室就診，并發(fā)放掛號憑證。掛號憑證上應(yīng)注明患者姓名、就診科室、掛號時(shí)間等基本信息。2.候診登記患者進(jìn)入候診區(qū)域后，候診護(hù)士應(yīng)再次核對患者基本信息，并進(jìn)行候診登記。記錄患者到達(dá)候診區(qū)域的時(shí)間，以及預(yù)計(jì)就診時(shí)間，合理安排患者就診順序，確保候診秩序良好。3.就診登記醫(yī)生接診患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)在門診登記本上進(jìn)行登記，按照登記內(nèi)容要求詳細(xì)填寫患者信息、就診情況及診斷治療措施等。對于需要開具檢查檢驗(yàn)申請單的患者，醫(yī)生應(yīng)在登記本上注明申請檢查檢驗(yàn)的項(xiàng)目名稱，并在申請單上簽字確認(rèn)。4.檢查檢驗(yàn)登記檢查檢驗(yàn)科室接到申請單后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行登記，記錄患者姓名、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、申請時(shí)間、檢查檢驗(yàn)時(shí)間等信息。檢查檢驗(yàn)結(jié)果出來后，應(yīng)及時(shí)反饋給醫(yī)生，并在登記本上記錄結(jié)果反饋時(shí)間及結(jié)果內(nèi)容。醫(yī)生根據(jù)檢查檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整診斷及治療方案，并在門診登記本上進(jìn)行相應(yīng)記錄。5.治療登記護(hù)士根據(jù)醫(yī)生開具的治療醫(yī)囑，為患者進(jìn)行治療操作，并在治療登記本上記錄治療時(shí)間、治療項(xiàng)目、執(zhí)行護(hù)士等信息。對于使用貴重藥品、特殊治療材料等情況，應(yīng)詳細(xì)記錄使用情況及患者確認(rèn)簽字。6.出院/轉(zhuǎn)診登記患者病情治愈出院或需要轉(zhuǎn)診時(shí)，醫(yī)生應(yīng)在門診登記本上注明出院時(shí)間、出院診斷、出院醫(yī)囑（包括康復(fù)建議、復(fù)診時(shí)間等）或轉(zhuǎn)診去向、轉(zhuǎn)診原因等信息，并開具出院小結(jié)或轉(zhuǎn)診證明。護(hù)士協(xié)助辦理出院手續(xù)或轉(zhuǎn)診相關(guān)事宜，并在登記本上記錄相關(guān)信息。四、登記人員職責(zé)1.掛號人員職責(zé)熱情接待患者，準(zhǔn)確引導(dǎo)患者掛號就診，解答患者關(guān)于掛號流程及科室分布的疑問。認(rèn)真核對患者身份信息，確保掛號信息準(zhǔn)確無誤，及時(shí)發(fā)放掛號憑證。負(fù)責(zé)掛號收費(fèi)工作，嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，開具正規(guī)收費(fèi)票據(jù)，妥善保管現(xiàn)金及票據(jù)。2.候診護(hù)士職責(zé)維持候診區(qū)域秩序，引導(dǎo)患者有序候診，關(guān)注患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理突發(fā)情況。準(zhǔn)確核對患者基本信息，進(jìn)行候診登記，合理安排就診順序，確?；颊吣軌蚣皶r(shí)得到診治。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行簡單的診療操作，如測量生命體征等，并做好記錄。3.醫(yī)生職責(zé)認(rèn)真詢問患者病史、癥狀等信息，進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查和必要的輔助檢查，做出準(zhǔn)確的診斷。按照登記制度要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄患者就診信息、診斷結(jié)果及治療措施，對患者的病情負(fù)責(zé)。根據(jù)患者病情制定合理的治療方案，向患者及家屬解釋病情及治療方案，取得患者配合，并簽署相關(guān)知情同意書。及時(shí)查閱檢查檢驗(yàn)結(jié)果，根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案，并在門診登記本上進(jìn)行相應(yīng)記錄。負(fù)責(zé)患者的出院/轉(zhuǎn)診指導(dǎo)，開具出院小結(jié)或轉(zhuǎn)診證明，做好醫(yī)療文件的整理和歸檔工作。4.檢查檢驗(yàn)科室人員職責(zé)嚴(yán)格遵守檢查檢驗(yàn)操作規(guī)程，確保檢查檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確可靠。及時(shí)接收并登記檢查檢驗(yàn)申請單，按照規(guī)定時(shí)間進(jìn)行檢查檢驗(yàn)操作，并記錄檢查檢驗(yàn)過程及結(jié)果。對檢查檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通，并做好記錄。妥善保管檢查檢驗(yàn)報(bào)告，按照規(guī)定時(shí)間發(fā)放報(bào)告，并做好發(fā)放登記工作。5.治療護(hù)士職責(zé)嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程，為患者提供安全、有效的治療護(hù)理服務(wù)。根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑，準(zhǔn)確執(zhí)行各項(xiàng)治療措施，并在治療登記本上詳細(xì)記錄治療時(shí)間、治療項(xiàng)目、執(zhí)行護(hù)士等信息。觀察患者治療過程中的反應(yīng)，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告患者病情變化，協(xié)助醫(yī)生調(diào)整治療方案。做好患者的用藥指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)等護(hù)理工作，確?；颊哒_用藥及康復(fù)。五、登記信息的管理與保存1.信息管理建立門診登記信息數(shù)據(jù)庫，將紙質(zhì)登記本上的信息及時(shí)錄入數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)信息的電子化管理。定期對門診登記信息進(jìn)行整理、分析，為醫(yī)療質(zhì)量控制、疾病預(yù)防控制、統(tǒng)計(jì)報(bào)表等工作提供數(shù)據(jù)支持。嚴(yán)格限制對門診登記信息的訪問權(quán)限，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能查詢、修改相關(guān)信息，確保信息安全。2.保存期限：門診登記信息應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)要求進(jìn)行保存，一般病歷資料保存期限不得少于15年，涉及醫(yī)療糾紛等特殊情況的病歷資料應(yīng)長期保存。六、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人定期對門診登記工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括登記內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性，登記流程的執(zhí)行情況，登記人員的職責(zé)履行情況等。設(shè)立專門的質(zhì)量控制小組，不定期對門診登記工作進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。2.考核機(jī)制建立門診登記工作考核制度，將登記工作質(zhì)量納入個(gè)人績效考核內(nèi)容?？己酥笜?biāo)包括登記