PAGE呼吸內(nèi)科手衛(wèi)生管理制度一、總則1.目的為加強呼吸內(nèi)科醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》等相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，結(jié)合呼吸內(nèi)科實際情況，制定本手衛(wèi)生管理制度。2.適用范圍本制度適用于呼吸內(nèi)科全體醫(yī)護人員、患者及陪護人員。3.定義手衛(wèi)生：為醫(yī)務人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。洗手：醫(yī)務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。外科手消毒：外科手術前醫(yī)務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。二、手衛(wèi)生管理職責1.科室負責人職責科室負責人是本科室手衛(wèi)生管理工作的第一責任人，全面負責本科室手衛(wèi)生管理工作的組織、實施與監(jiān)督。制定本科室手衛(wèi)生管理工作計劃，并組織實施；定期對本科室手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行檢查、分析與總結(jié)，針對存在的問題及時采取改進措施；組織本科室人員參加手衛(wèi)生知識培訓與考核，提高人員手衛(wèi)生意識和技能。2.醫(yī)護人員職責嚴格遵守手衛(wèi)生管理制度，認真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范；掌握正確的洗手方法和時機，在接觸患者前后、進行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后等情況下，及時洗手或進行手消毒；積極參與手衛(wèi)生知識培訓與考核，不斷提高自身手衛(wèi)生意識和技能；督促患者及陪護人員做好手衛(wèi)生，指導其正確洗手方法。3.感染管理小組職責負責監(jiān)督本科室手衛(wèi)生制度的執(zhí)行情況，定期進行檢查和評估；對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給科室負責人，并提出改進建議；協(xié)助科室負責人組織手衛(wèi)生知識培訓與考核，提高科室人員手衛(wèi)生依從性；收集、整理本科室手衛(wèi)生相關資料，定期向上級感染管理部門匯報。三、手衛(wèi)生設施與用品管理1.洗手設施科室應配備足夠數(shù)量的流動水洗手設施，包括非手觸式水龍頭及清潔劑。水龍頭應保持完好，無漏水現(xiàn)象；清潔劑應符合國家相關標準，具有良好的去污能力，對皮膚刺激性小。2.干手用品配備充足的干手用品，如一次性紙巾、干手器等。干手用品應放置在方便取用的位置，定期更換，保持清潔。3.手消毒劑根據(jù)科室實際情況，配備合適種類和數(shù)量的手消毒劑。手消毒劑應符合國家相關標準，具有良好的消毒效果，對皮膚刺激性小，有效期內(nèi)使用。手消毒劑應放置在治療車、病房、處置室等易取放的位置，方便醫(yī)務人員在需要時及時使用。4.設施與用品的清潔與維護指定專人負責洗手設施、干手用品及手消毒劑的清潔與維護。定期對手龍頭、水池等進行清潔消毒，保持其清潔衛(wèi)生；及時補充干手用品和手消毒劑，確保其充足供應；對損壞的設施與用品及時進行維修或更換，保證其正常使用。四、手衛(wèi)生規(guī)范1.洗手與衛(wèi)生手消毒指征（1）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。（4）進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。（5）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。（6）處理藥物或配餐前。2.洗手方法（1）采用流動水洗手，使雙手充分浸濕。（2）取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。（3）認真揉搓雙手至少15秒，具體揉搓步驟為：掌心相對，手指并攏，相互揉搓；手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；彎曲手指使關節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。（4）在流動水下徹底沖凈雙手，用一次性紙巾擦干，或用干手器吹干。3.衛(wèi)生手消毒方法取適量的速干手消毒劑于掌心，按照洗手的揉搓步驟進行揉搓，雙手揉搓直至消毒劑完全干燥。揉搓時間不少于15秒。4.外科手消毒方法（1）洗手之前應先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應不超過指尖。（2）取適量肥皂（皂液），按洗手方法認真揉搓雙手，揉搓時間不少于3分鐘。（3）流動水沖洗雙手、前臂至上臂下1/3，徹底沖凈雙手及手臂的肥皂（皂液）。（4）取適量的手消毒劑，均勻涂抹雙手、前臂至上臂下1/3，按照六步搓揉法認真揉搓，揉搓時間不少于3分鐘，直至消毒劑完全干燥。五、手衛(wèi)生培訓與教育1.培訓計劃制定年度手衛(wèi)生培訓計劃，明確培訓內(nèi)容、培訓對象、培訓時間及培訓方式等。培訓內(nèi)容包括手衛(wèi)生相關法律法規(guī)、行業(yè)標準、手衛(wèi)生知識與技能等。培訓對象為呼吸內(nèi)科全體醫(yī)護人員、患者及陪護人員。培訓時間應定期安排，確保人員能夠及時接受培訓。培訓方式可采用集中授課、現(xiàn)場演示、視頻播放、發(fā)放宣傳資料等多種形式。2.培訓內(nèi)容（1）手衛(wèi)生相關法律法規(guī)及行業(yè)標準解讀，使人員了解手衛(wèi)生管理的重要性和法律責任。（2）手衛(wèi)生的基本知識，如洗手與衛(wèi)生手消毒的指征、方法等。（3）不同情況下手衛(wèi)生的正確操作，如外科手術前后的手消毒等。（4）手衛(wèi)生對預防醫(yī)院感染的作用及意義。3.培訓效果評估定期對培訓效果進行評估，可采用理論考核、實際操作考核、現(xiàn)場觀察等方式。了解人員對手衛(wèi)生知識與技能的掌握程度及執(zhí)行情況，對考核不合格的人員進行補考或再次培訓，直至其掌握相關知識與技能。同時，通過現(xiàn)場觀察醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，評估培訓對實際工作的促進作用，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題并加以改進。六、手衛(wèi)生監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查感染管理小組定期對科室手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括洗手設施與用品的配備及使用情況、醫(yī)務人員手衛(wèi)生指征的掌握及執(zhí)行情況、手衛(wèi)生操作方法的正確性等。檢查可采用現(xiàn)場觀察、查看記錄等方式進行。對發(fā)現(xiàn)的問題及時記錄，并反饋給相關責任人，要求其限期整改。2.考核方法制定手衛(wèi)生考核標準，對醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行量化考核?？己藘?nèi)容包括洗手與衛(wèi)生手消毒的依從性（實際執(zhí)行次數(shù)與應執(zhí)行次數(shù)的比例）、正確性（操作方法是否符合規(guī)范）等?？己丝刹捎貌欢ㄆ诔椴榕c定期考核相結(jié)合的方式進行。不定期抽查由感染管理小組隨機進行，定期考核可每月或每季度開展一次。3.結(jié)果反饋與持續(xù)改進將考核結(jié)果及時反饋給科室及相關人員，對考核成績優(yōu)秀的人員進行表揚和獎勵，對考核不合格的人員進行批評教育，并要求其分析原因，制定改進措施。同時，針對監(jiān)督檢查和考核中發(fā)現(xiàn)的共性問題，組織科室人員進行討論分析，制定針對性的改進措施，持續(xù)提高科室手衛(wèi)生管理水平。七、手衛(wèi)生宣傳與教育1.患者及陪護人員宣傳在病房、候診區(qū)等顯著位置張貼手衛(wèi)生宣傳海報，宣傳手衛(wèi)生的重要性及正確洗手方法；向患者及陪護人員發(fā)放手衛(wèi)生宣傳資料，如宣傳手冊、折頁等，使其了解手衛(wèi)生知識；在對患者及陪護人員進行健康教育時，將手衛(wèi)生作為重要內(nèi)容進行講解，提高其手衛(wèi)生意識和自我防護能力。2.內(nèi)部宣傳利用科室內(nèi)部會議、宣傳欄等形式，宣傳手衛(wèi)生管理工作的重要性和進展情況，展示優(yōu)秀的手衛(wèi)生執(zhí)行案例，激勵全體人員積極參與手衛(wèi)生管理工作；定期發(fā)布手衛(wèi)生相關信息，如最新的手衛(wèi)生研究成果、行業(yè)動態(tài)等，使人員及時了解手衛(wèi)生領域的新知識、新要求。八、手衛(wèi)生記錄與資料管理1.記錄內(nèi)容建立手衛(wèi)生相關記錄，記錄內(nèi)容包括洗手與衛(wèi)生手消毒時間、操作人員、操作原因、使用的手消毒劑種類等。記錄應及時、準確、完整，能夠真實反映科室手衛(wèi)生執(zhí)行情況。2.記錄保存手衛(wèi)生記錄應妥善保存，保存期限按照相關法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。一般至少保存3年，以便于追溯和查詢。記錄可采用紙質(zhì)或電子形式保存，電子記錄應做好備份，防