PAGE村衛(wèi)生室應(yīng)遵守醫(yī)保制度村衛(wèi)生室醫(yī)保制度遵守規(guī)范一、總則1.目的為加強(qiáng)村衛(wèi)生室醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本轄區(qū)內(nèi)所有村衛(wèi)生室及其工作人員。3.基本原則村衛(wèi)生室應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)保制度，堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)的原則，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。二、醫(yī)保管理職責(zé)1.衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人職責(zé)全面負(fù)責(zé)村衛(wèi)生室醫(yī)保管理工作，確保醫(yī)保制度的有效執(zhí)行。定期組織工作人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)，提高醫(yī)保管理意識(shí)。協(xié)調(diào)處理醫(yī)保工作中的各類(lèi)問(wèn)題，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)保管理部門(mén)匯報(bào)工作情況。2.醫(yī)保管理人員職責(zé)具體負(fù)責(zé)村衛(wèi)生室醫(yī)保日常管理工作，包括醫(yī)保系統(tǒng)操作、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)審核、醫(yī)保信息統(tǒng)計(jì)等。對(duì)醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，并做好記錄。協(xié)助衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人做好醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)工作，提高工作人員及參保人員的醫(yī)保政策知曉率。3.醫(yī)務(wù)人員職責(zé)嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策法規(guī)及診療規(guī)范，因病施治，合理診療。準(zhǔn)確記錄參保人員就醫(yī)信息，及時(shí)上傳醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)。向參保人員宣傳醫(yī)保政策，解答醫(yī)保相關(guān)問(wèn)題，引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)。三、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范1.診療服務(wù)村衛(wèi)生室應(yīng)按照核準(zhǔn)的診療科目及服務(wù)范圍開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)，不得超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，不得推諉、拒診參?；颊摺ｉT(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范、完整，準(zhǔn)確記錄患者癥狀、體征、診斷、治療過(guò)程及用藥情況等。2.藥品管理村衛(wèi)生室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行藥品采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、保管等制度，確保藥品質(zhì)量安全。藥品使用應(yīng)遵循醫(yī)保目錄規(guī)定，不得使用目錄外藥品（除急救、搶救等特殊情況外）。嚴(yán)格執(zhí)行藥品零差率銷(xiāo)售政策，不得加價(jià)銷(xiāo)售藥品。3.收費(fèi)管理村衛(wèi)生室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門(mén)規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或分解收費(fèi)。收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在衛(wèi)生室顯著位置公示，接受社會(huì)監(jiān)督。及時(shí)準(zhǔn)確結(jié)算醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，不得多收、少收或漏收參?；颊哔M(fèi)用。四、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)管理1.報(bào)銷(xiāo)范圍嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄規(guī)定的報(bào)銷(xiāo)范圍進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，不得將目錄外費(fèi)用納入報(bào)銷(xiāo)。對(duì)符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)條件的費(fèi)用，應(yīng)及時(shí)為參?；颊咿k理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。2.報(bào)銷(xiāo)流程參?；颊呔歪t(yī)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者身份信息及醫(yī)保憑證，確保人證相符。診療結(jié)束后，醫(yī)保管理人員應(yīng)及時(shí)審核費(fèi)用明細(xì)，錄入醫(yī)保系統(tǒng)，生成報(bào)銷(xiāo)單據(jù)。患者持報(bào)銷(xiāo)單據(jù)及相關(guān)資料到指定地點(diǎn)辦理報(bào)銷(xiāo)結(jié)算手續(xù)。3.報(bào)銷(xiāo)審核醫(yī)保管理人員應(yīng)嚴(yán)格審核報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，對(duì)不符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)規(guī)定的費(fèi)用，不得予以報(bào)銷(xiāo)。審核內(nèi)容包括就醫(yī)記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品及診療項(xiàng)目使用情況等，確保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用真實(shí)、合規(guī)。五、醫(yī)保信息管理1.信息系統(tǒng)使用村衛(wèi)生室應(yīng)配備必要的醫(yī)保信息系統(tǒng)設(shè)備，確保系統(tǒng)正常運(yùn)行。醫(yī)保管理人員應(yīng)熟練掌握醫(yī)保信息系統(tǒng)操作技能，及時(shí)準(zhǔn)確錄入?yún)⒈；颊呔歪t(yī)信息及報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)。嚴(yán)格遵守信息系統(tǒng)安全管理制度，不得擅自修改、刪除系統(tǒng)數(shù)據(jù)。2.信息安全加強(qiáng)醫(yī)保信息安全管理，防止參保人員信息泄露。妥善保管醫(yī)保憑證、報(bào)銷(xiāo)單據(jù)等相關(guān)資料，防止丟失或損壞。定期對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和檢查，確保數(shù)據(jù)安全可靠。六、醫(yī)保監(jiān)督檢查1.內(nèi)部監(jiān)督村衛(wèi)生室應(yīng)建立健全內(nèi)部醫(yī)保監(jiān)督檢查制度，定期對(duì)醫(yī)保管理工作進(jìn)行自查自糾。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改，并做好記錄。2.上級(jí)監(jiān)督接受上級(jí)醫(yī)保管理部門(mén)的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供醫(yī)保管理相關(guān)資料。對(duì)上級(jí)部門(mén)提出的整改意見(jiàn)，應(yīng)認(rèn)真落實(shí)，及時(shí)反饋整改情況。七、醫(yī)保違規(guī)處理1.違規(guī)行為界定村衛(wèi)生室及其工作人員有下列行為之一的，屬于醫(yī)保違規(guī)行為：超范圍執(zhí)業(yè)、分解住院、掛床住院等騙取醫(yī)?；鹦袨?。違反診療規(guī)范、不合理診療、過(guò)度醫(yī)療等行為。違規(guī)使用醫(yī)保目錄外藥品、診療項(xiàng)目及收費(fèi)等行為。醫(yī)保信息系統(tǒng)操作違規(guī)、信息泄露等行為。其他違反醫(yī)保政策法規(guī)的行為。2.處理措施對(duì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處理：情節(jié)較輕的，責(zé)令限期整改，給予警告。情節(jié)較重的，暫停醫(yī)保服務(wù)資格[X]個(gè)月，并處以[X]元罰款。情節(jié)嚴(yán)重的，取消醫(yī)保服務(wù)資格，追回違規(guī)騙取的醫(yī)?；?，并依法追究相關(guān)人員責(zé)任。3.申訴處理村衛(wèi)生室及其工作人員對(duì)醫(yī)保違規(guī)處理結(jié)果有異議的，可在規(guī)定期限內(nèi)向上級(jí)醫(yī)保管理部門(mén)提出申訴。上級(jí)醫(yī)保