PAGE衛(wèi)生院巡查暗訪制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療質量和服務水平，保障醫(yī)療安全，特制定本巡查暗訪制度。本制度旨在通過定期巡查和不定期暗訪，及時發(fā)現衛(wèi)生院運行過程中存在的問題，督促各部門和崗位改進工作，確保衛(wèi)生院各項工作依法依規(guī)、高效有序開展，為患者提供優(yōu)質、安全、便捷的醫(yī)療服務。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、行政職能科室、后勤保障科室等。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：巡查暗訪工作嚴格遵循國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準以及衛(wèi)生院的各項規(guī)章制度。2.客觀公正原則：以事實為依據，客觀、公正地反映衛(wèi)生院工作情況，確保評價結果真實可靠。3.問題導向原則：聚焦衛(wèi)生院管理和醫(yī)療服務中的薄弱環(huán)節(jié)，查找問題，分析原因，提出針對性的改進措施。4.持續(xù)改進原則：將巡查暗訪作為推動衛(wèi)生院持續(xù)發(fā)展的重要手段，不斷完善工作機制，提高管理水平和醫(yī)療質量。二、巡查暗訪組織與職責（一）巡查暗訪領導小組成立衛(wèi)生院巡查暗訪領導小組，由院長擔任組長，副院長擔任副組長，各職能科室負責人為成員。領導小組負責全面領導巡查暗訪工作，制定巡查暗訪計劃，審定巡查暗訪報告，研究解決巡查暗訪中發(fā)現的重大問題。（二）巡查暗訪工作小組1.人員組成：巡查暗訪工作小組由各職能科室業(yè)務骨干組成，成員應具備豐富的管理經驗、專業(yè)知識和較強的責任心。2.職責分工醫(yī)療質量組：負責檢查臨床科室醫(yī)療質量、醫(yī)療安全、診療規(guī)范執(zhí)行情況等。護理質量組：檢查護理工作質量、護理安全、護理服務規(guī)范等。藥事管理組：監(jiān)督藥品采購、儲存、使用管理，檢查合理用藥情況等。院感防控組：檢查醫(yī)院感染防控措施落實情況，包括消毒隔離、無菌操作、醫(yī)療廢物管理等。財務管理組：審查財務收支、預算執(zhí)行、資產管理等情況。后勤保障組：檢查后勤設施設備運行、物資供應、環(huán)境衛(wèi)生等情況。行風建設組：關注醫(yī)患溝通、服務態(tài)度、廉潔行醫(yī)等行風方面的問題。（三）巡查暗訪人員職責1.嚴格遵守巡查暗訪工作紀律，保守工作秘密。2.按照巡查暗訪計劃和標準，認真開展檢查工作，如實記錄檢查情況。3.及時整理、分析巡查暗訪結果，撰寫巡查暗訪報告，提出整改建議。4.跟蹤督促整改措施的落實情況，確保問題得到有效解決。三、巡查暗訪內容（一）醫(yī)療質量與安全1.診療規(guī)范執(zhí)行：檢查醫(yī)務人員是否嚴格按照診療指南、臨床路徑開展診療活動，有無違規(guī)操作。2.病歷書寫質量：查看病歷書寫是否及時、準確、完整，字跡是否清晰，醫(yī)囑與病程記錄是否相符。3.醫(yī)療技術操作：對各類醫(yī)療技術操作進行現場抽查，檢查操作是否規(guī)范、熟練，有無違反操作規(guī)程的行為。4.醫(yī)療安全管理：包括醫(yī)療風險評估、應急預案制定與演練、患者身份識別、手術安全核查等情況。（二）護理質量1.基礎護理：觀察護士對患者生活護理的落實情況，如病情觀察、生活照料、基礎護理操作等。2.護理文書書寫：檢查護理記錄是否及時、準確、客觀，與醫(yī)療記錄是否一致。3.護理操作技能：考核護士各項護理操作技能的熟練程度和規(guī)范性。4.護理安全管理：查看病房設施安全、患者跌倒墜床防范、護理差錯事故防范等措施落實情況。（三）藥事管理1.藥品采購與供應：檢查藥品采購渠道是否合法，藥品供應是否及時，有無藥品短缺現象。2.藥品儲存與養(yǎng)護：查看藥品儲存條件是否符合要求，藥品養(yǎng)護措施是否落實，有無過期、變質藥品。3.合理用藥：抽查病歷醫(yī)囑，評估抗菌藥物、輔助用藥等的使用合理性，有無濫用藥物情況。（四）院感防控1.消毒隔離措施：檢查各科室消毒設備配備與使用情況，物體表面、空氣、醫(yī)療器械等消毒是否達標。2.無菌技術操作：觀察醫(yī)務人員在手術、注射、換藥等操作中無菌技術的執(zhí)行情況。3.醫(yī)療廢物管理：查看醫(yī)療廢物分類收集、暫存、轉運等環(huán)節(jié)是否符合規(guī)范，有無泄漏、流失等情況。（五）財務管理1.財務制度執(zhí)行：檢查財務收支是否符合財務制度規(guī)定，有無違規(guī)收費、私設小金庫等問題。2.預算管理：審查預算編制的科學性、合理性，預算執(zhí)行情況的監(jiān)控與分析。3.資產管理：核實固定資產、流動資產的管理情況，有無資產閑置、浪費或流失現象。（六）后勤保障1.設施設備運行：檢查水、電、氣供應系統(tǒng)，醫(yī)療設備、辦公設備等的運行狀況，是否定期維護保養(yǎng)。2.物資供應管理：查看物資采購、庫存管理、發(fā)放流程是否規(guī)范，物資質量是否合格。3.環(huán)境衛(wèi)生管理：檢查醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生狀況，包括室內外清潔、污水處理、垃圾分類等。（七）行風建設1.服務態(tài)度：觀察醫(yī)務人員對待患者的態(tài)度，是否熱情、耐心、周到，有無推諉、刁難患者的行為。2.醫(yī)患溝通：檢查醫(yī)患溝通記錄，評估醫(yī)務人員與患者及其家屬溝通的效果，是否及時解答疑問，化解矛盾。3.廉潔行醫(yī)：關注有無收受紅包、回扣、禮品等違反廉潔紀律的行為。四、巡查暗訪方式與頻率（一）巡查方式1.定期巡查：每月組織一次全面巡查，由巡查暗訪工作小組按照分工對各科室進行系統(tǒng)檢查。2.專項巡查：根據衛(wèi)生院工作重點和實際情況，針對特定問題或科室開展專項巡查，如醫(yī)療安全專項巡查、護理質量提升專項巡查等。3.日常巡查：各職能科室在日常工作中對所負責的業(yè)務范圍進行不定期巡查，及時發(fā)現和糾正問題。（二）暗訪方式不定期開展暗訪工作，暗訪人員不提前通知被檢查科室，以普通患者或家屬的身份深入衛(wèi)生院各區(qū)域，觀察真實的工作場景和服務情況。暗訪可單獨進行，也可與巡查相結合。（三）巡查暗訪頻率1.巡查暗訪領導小組每季度至少召開一次會議（根據實際情況可適當增加），聽取巡查暗訪工作匯報，研究解決巡查暗訪中發(fā)現的重大問題。2.巡查暗訪工作小組每月至少開展一次巡查，不定期進行暗訪，確保巡查暗訪工作常態(tài)化。五、巡查暗訪工作程序（一）準備階段1.制定巡查暗訪計劃，明確巡查暗訪的目的、范圍、內容、方式、時間安排等。2.組織巡查暗訪人員培訓，使其熟悉巡查暗訪標準和工作流程。3.準備巡查暗訪所需的表格、記錄工具等資料。（二）實施階段1.巡查暗訪人員按照分工深入各科室，通過現場查看、查閱資料、人員訪談、病例抽查等方式進行檢查。2.如實記錄巡查暗訪情況，詳細記錄發(fā)現的問題、涉及的科室和人員、存在問題的具體表現等。3.對于暗訪過程中發(fā)現的問題，可進行拍照、錄像等證據留存。（三）匯總分析階段1.巡查暗訪結束后，各小組及時整理檢查資料，對發(fā)現的問題進行分類匯總。2.組織巡查暗訪人員對問題進行分析討論，查找問題產生的原因，評估問題的嚴重程度和影響范圍。（四）報告撰寫階段1.根據匯總分析結果，撰寫巡查暗訪報告。報告內容應包括巡查暗訪基本情況、發(fā)現的主要問題、原因分析、整改建議等。2.報告應數據準確、事例詳實、分析客觀、建議可行，經巡查暗訪工作小組組長審核后提交巡查暗訪領導小組。（五）反饋與整改階段1.巡查暗訪領導小組審定巡查暗訪報告后，將報告反饋給相關科室和部門。2.被檢查科室和部門針對報告中提出的問題，制定詳細的整改措施，明確整改責任人、整改期限。3.整改措施經科室負責人簽字后報巡查暗訪領導小組備案，并認真組織實施。（六）跟蹤復查階段1.巡查暗訪工作小組對整改情況進行跟蹤復查，確保整改措施落實到位。2.對整改不力的科室和部門，進行重點督促，必要時進行再次巡查暗訪，并將復查結果納入績效考核。六、結果運用（一）與績效考核掛鉤將巡查暗訪結果納入科室和個人績效考核體系，根據問題嚴重程度和整改情況給予相應的考核扣分或加分。對于連續(xù)出現嚴重問題且整改不到位的科室，在績效考核中給予嚴肅處理。（二）作為評先評優(yōu)依據在各類評先評優(yōu)活動中，將巡查暗訪結果作為重要參考。對在巡查暗訪中表現優(yōu)秀、問題較少的科室和個人，優(yōu)先推薦參與評選；對存在較多問題且整改不力的，取消評選資格。（三）促進持續(xù)改進通過巡查暗訪結果的分析和反饋，幫助各科室和部門發(fā)現自身存在的不足，引導其制定針對性的改進措施，不斷完善工作流程和管理制度，促進衛(wèi)生院整體管理水平和醫(yī)療服務質量的持續(xù)提升。七、紀律與監(jiān)督（一）紀律要求1.巡查暗訪人員應嚴格遵守工作紀律，不得接受被檢查科室的宴請、禮品或其他利益。2.不得泄露巡查暗訪工作情況和發(fā)現的問題，不得擅自對外發(fā)布相關信息。3.如與被檢查科室或人員存在利害關系，應主動回避。（二）監(jiān)督機制1.設立巡查暗訪工作監(jiān)督電話和郵箱，接受全體職工對巡查暗訪工作的監(jiān)督和投訴。2.對違反巡查暗訪工作紀律的人員，視情節(jié)輕重給予批評