PAGE科室衛(wèi)生學監(jiān)測管理制度一、總則（一）目的為加強科室衛(wèi)生學監(jiān)測管理，確保醫(yī)療環(huán)境安全，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者、醫(yī)護人員的健康，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、手術(shù)室、供應(yīng)室、重癥監(jiān)護室等所有科室的衛(wèi)生學監(jiān)測管理工作。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準制定。二、監(jiān)測內(nèi)容與方法（一）空氣監(jiān)測1.監(jiān)測頻次潔凈手術(shù)部（室）、重癥監(jiān)護病房、新生兒室、血液透析室、層流潔凈病房等重點部門，每月進行一次空氣監(jiān)測。其他科室每季度進行一次空氣監(jiān)測。2.監(jiān)測方法采用平板暴露法或空氣采樣器法。平板暴露法：將普通營養(yǎng)瓊脂平板在被檢區(qū)域內(nèi)放置5分鐘，然后置36℃±1℃溫箱培養(yǎng)48小時，計數(shù)菌落數(shù)?？諝獠蓸悠鞣ǎ菏褂每諝獠蓸悠靼凑找?guī)定流量采集空氣樣本，然后將采樣后的平板置36℃±1℃溫箱培養(yǎng)計數(shù)菌落數(shù)。3.標準要求潔凈手術(shù)部（室）、層流潔凈病房空氣細菌菌落總數(shù)應(yīng)符合GB50333的要求，即空氣中的細菌菌落總數(shù)≤4CFU/（15分鐘·直徑9cm平皿）。重癥監(jiān)護病房、新生兒室、血液透析室等空氣中的細菌菌落總數(shù)≤4CFU/（5分鐘·直徑9cm平皿）。其他科室空氣中的細菌菌落總數(shù)≤4CFU/（15分鐘·直徑9cm平皿）。（二）物體表面監(jiān)測1.監(jiān)測頻次重點部門每周進行一次物體表面監(jiān)測。其他科室每月進行一次物體表面監(jiān)測。2.監(jiān)測方法用5cm×5cm的標準滅菌規(guī)格板，放在被檢物體表面，用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉拭子1支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉(zhuǎn)動棉拭子，連續(xù)采樣4個規(guī)格板面積，剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10ml采樣液的試管中送檢。3.標準要求醫(yī)療機構(gòu)各類環(huán)境物體表面細菌菌落總數(shù)應(yīng)符合以下標準：Ⅰ類環(huán)境（潔凈手術(shù)部、層流潔凈病房）：≤5CFU/cm2。Ⅱ類環(huán)境（重癥監(jiān)護病房、新生兒室、血液透析室、燒傷病房、感染性疾病科病房等）：≤10CFU/cm2。Ⅲ類環(huán)境（母嬰同室、消毒供應(yīng)中心檢查包裝滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)、血液制品透析室、其他普通住院病房等）：≤10CFU/cm2。Ⅳ類環(huán)境（傳染病科及病房）：≤15CFU/cm2。（三）醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測1.監(jiān)測頻次重點部門醫(yī)務(wù)人員每周進行一次手衛(wèi)生監(jiān)測。其他科室醫(yī)務(wù)人員每月進行一次手衛(wèi)生監(jiān)測。2.監(jiān)測方法被檢者五指并攏，用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉拭子在雙手指曲面從指根到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面積約30cm2，涂擦過程中同時轉(zhuǎn)動棉拭子；將棉拭子接觸操作者的部分剪去，投入10ml含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)，及時送檢。3.標準要求衛(wèi)生手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面的細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10CFU/cm2。外科手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面的細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5CFU/cm2。（四）醫(yī)療器械、器具與物品監(jiān)測1.監(jiān)測頻次進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平，每批次進行滅菌效果監(jiān)測。接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平，每季度進行消毒效果監(jiān)測。2.監(jiān)測方法滅菌效果監(jiān)測采用物理監(jiān)測法、化學監(jiān)測法和生物監(jiān)測法。物理監(jiān)測法：監(jiān)測滅菌設(shè)備的運行參數(shù)；化學監(jiān)測法：使用化學指示物如化學指示膠帶、化學指示卡等；生物監(jiān)測法：將嗜熱脂肪芽孢桿菌芽孢菌片制成生物指示劑，放入滅菌器內(nèi)，滅菌后取出培養(yǎng)，觀察結(jié)果。消毒效果監(jiān)測采用化學監(jiān)測法和生物學監(jiān)測法?；瘜W監(jiān)測法：使用化學指示卡或指示膠帶；生物學監(jiān)測法：將金黃色葡萄球菌制成菌片，進行消毒處理后培養(yǎng)，觀察結(jié)果。3.標準要求滅菌合格標準：物理監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測結(jié)果均符合要求。物理監(jiān)測參數(shù)在滅菌設(shè)備規(guī)定的范圍內(nèi)；化學指示物變色達到規(guī)定標準；生物監(jiān)測培養(yǎng)結(jié)果為陰性。消毒合格標準：化學監(jiān)測結(jié)果符合要求，生物學監(jiān)測結(jié)果為陰性。三、監(jiān)測人員職責（一）醫(yī)院感染管理部門人員1.負責制定科室衛(wèi)生學監(jiān)測計劃，并組織實施。2.定期對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行匯總、分析，向醫(yī)院感染管理委員會報告監(jiān)測結(jié)果及存在的問題，并提出改進建議。3.對監(jiān)測人員進行培訓，指導監(jiān)測工作的開展，確保監(jiān)測方法正確、結(jié)果準確。4.參與醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查，提供衛(wèi)生學監(jiān)測相關(guān)數(shù)據(jù)支持。（二）科室負責人1.負責本科室衛(wèi)生學監(jiān)測工作的組織和協(xié)調(diào)，確保監(jiān)測工作順利進行。2.督促本科室人員按照監(jiān)測計劃和標準要求，做好各項監(jiān)測工作，及時整改存在的問題。3.將科室衛(wèi)生學監(jiān)測結(jié)果與醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院感染控制工作相結(jié)合，納入科室績效考核內(nèi)容。（三）監(jiān)測人員1.嚴格按照監(jiān)測計劃和操作規(guī)程進行監(jiān)測工作，確保監(jiān)測結(jié)果的準確性和可靠性。2.及時記錄監(jiān)測數(shù)據(jù)，填寫監(jiān)測報告，按時上報醫(yī)院感染管理部門。3.發(fā)現(xiàn)監(jiān)測結(jié)果異常時，及時報告科室負責人和醫(yī)院感染管理部門，并協(xié)助進行調(diào)查和處理。四、監(jiān)測結(jié)果報告與反饋（一）報告1.監(jiān)測人員應(yīng)在完成監(jiān)測工作后的[X]個工作日內(nèi)，將監(jiān)測結(jié)果報告科室負責人和醫(yī)院感染管理部門。2.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)在收到監(jiān)測報告后的[X]個工作日內(nèi)，對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行匯總、分析，形成監(jiān)測報告，上報醫(yī)院感染管理委員會，并向相關(guān)科室反饋。（二）反饋1.醫(yī)院感染管理部門將監(jiān)測結(jié)果以書面形式反饋給相關(guān)科室，內(nèi)容包括監(jiān)測項目、監(jiān)測結(jié)果、存在問題及整改建議等。2.科室負責人應(yīng)組織本科室人員對監(jiān)測結(jié)果進行分析討論，針對存在的問題制定整改措施，并將整改情況及時反饋給醫(yī)院感染管理部門。五、問題整改與持續(xù)改進（一）問題識別1.醫(yī)院感染管理部門定期對監(jiān)測結(jié)果進行分析，識別存在的問題，如監(jiān)測指標超標、監(jiān)測方法不規(guī)范、消毒隔離措施落實不到位等。2.科室在日常工作中發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生學監(jiān)測相關(guān)問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理部門。（二）整改措施制定1.針對識別出的問題，醫(yī)院感染管理部門組織相關(guān)專家進行評估，分析原因，制定切實可行的整改措施。2.整改措施應(yīng)明確責任部門、責任人、整改期限和整改目標。（三）整改實施1.責任部門和責任人按照整改措施要求認真組織實施整改工作，確保整改任務(wù)按時完成。2.醫(yī)院感染管理部門對整改工作進行跟蹤檢查，及時掌握整改進展情況，協(xié)調(diào)解決整改過程中遇到的問題。（四）持續(xù)改進1.科室和醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對整改效果進行評估，驗證整改措施的有效性。2.根據(jù)整改效果評估結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗教訓，完善科室衛(wèi)生學監(jiān)測管理制度和工作流程，持續(xù)改進醫(yī)院感染防控工作質(zhì)量。六、質(zhì)量控制（一）培訓與考核1.醫(yī)院感染管理部門定期組織監(jiān)測人員進行培訓，培訓內(nèi)容包括衛(wèi)生學監(jiān)測相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標準、監(jiān)測方法、質(zhì)量控制要求等。2.對監(jiān)測人員進行考核，考核內(nèi)容包括理論知識和實際操作技能，考核合格后方可從事監(jiān)測工作。（二）監(jiān)測設(shè)備與試劑管理1.定期對監(jiān)測設(shè)備進行維護、校準和性能驗證，確保設(shè)備正常運行，監(jiān)測結(jié)果準確可靠。2.采購合格的監(jiān)測試劑，建立試劑出入庫登記制度，確保試劑質(zhì)量。（三）內(nèi)部審核1.醫(yī)院感染