PAGE衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)支付制度一、總則（一）目的本支付制度旨在規(guī)范衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的支付行為，確保醫(yī)療服務(wù)的合理定價(jià)與資源有效配置，提高醫(yī)療保障體系的運(yùn)行效率，保障患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保基金等各方的合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。（二）適用范圍本制度適用于參與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、患者以及相關(guān)藥品和醫(yī)療器械供應(yīng)商等主體之間涉及的支付行為，包括但不限于醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付、醫(yī)?；鸾Y(jié)算、藥品和醫(yī)療器械采購(gòu)支付等。（三）基本原則1.公平公正原則支付制度應(yīng)確保不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同患者在享受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，支付規(guī)則公平一致，避免不合理的差異對(duì)待，保障各方平等參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的權(quán)利。2.效率優(yōu)先原則通過優(yōu)化支付方式，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量和效率，合理控制醫(yī)療成本，減少資源浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的高效利用，以滿足社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求。3.可持續(xù)發(fā)展原則支付制度的設(shè)計(jì)要充分考慮醫(yī)?；鸬拈L(zhǎng)期平衡和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可持續(xù)運(yùn)營(yíng)，避免短期行為對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體系穩(wěn)定性的沖擊，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)的協(xié)調(diào)發(fā)展。4.科學(xué)合理原則依據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)理論和實(shí)際醫(yī)療服務(wù)成本、風(fēng)險(xiǎn)等因素，運(yùn)用科學(xué)的方法制定支付標(biāo)準(zhǔn)和方式，確保支付制度符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特點(diǎn)和規(guī)律。二、支付主體與客體（一）支付主體1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理和運(yùn)營(yíng)醫(yī)?；穑凑找?guī)定的支付制度與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，保障參保人員的醫(yī)療待遇。2.患者在接受醫(yī)療服務(wù)后，按照規(guī)定支付自付費(fèi)用部分，包括醫(yī)保報(bào)銷后的個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用、未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用等。3.政府財(cái)政部門通過財(cái)政撥款等方式，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)行投入，可能涉及對(duì)特定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或人群的支付支持。（二）支付客體1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供各類醫(yī)療服務(wù)，包括門診、住院、檢查檢驗(yàn)、治療處置等，是接受支付的主要客體。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議，為患者提供規(guī)范、合理的醫(yī)療服務(wù)，并接受支付方的監(jiān)督和考核。2.藥品和醫(yī)療器械供應(yīng)商向醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)藥品、醫(yī)療器械等產(chǎn)品，其產(chǎn)品價(jià)格及供應(yīng)服務(wù)質(zhì)量在一定程度上影響醫(yī)療費(fèi)用支付。支付制度應(yīng)規(guī)范對(duì)供應(yīng)商的支付行為，確保藥品和醫(yī)療器械的合理采購(gòu)與使用。三、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付方式（一）按項(xiàng)目付費(fèi)1.定義與適用范圍按項(xiàng)目付費(fèi)是指根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，按照預(yù)先確定的項(xiàng)目?jī)r(jià)格進(jìn)行支付。適用于一些診療項(xiàng)目相對(duì)明確、價(jià)格易于確定的醫(yī)療服務(wù)，如普通門診掛號(hào)、單項(xiàng)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目等。2.支付標(biāo)準(zhǔn)制定由物價(jià)部門會(huì)同衛(wèi)生健康部門，依據(jù)醫(yī)療服務(wù)成本、市場(chǎng)價(jià)格水平等因素，定期制定和調(diào)整各類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的項(xiàng)目?jī)r(jià)格向患者收費(fèi)，并據(jù)此向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)支付。3.風(fēng)險(xiǎn)與控制按項(xiàng)目付費(fèi)可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度提供服務(wù)以增加收入，存在誘導(dǎo)需求的風(fēng)險(xiǎn)。因此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管，通過建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)、開展定期檢查等方式，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，防止不合理的費(fèi)用增長(zhǎng)。同時(shí)，可以設(shè)定費(fèi)用總額控制指標(biāo)，對(duì)超支部分進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整支付比例等方式進(jìn)行約束。（二）按病種付費(fèi)1.定義與適用范圍按病種付費(fèi)是根據(jù)患者所患疾病的診斷分類，按照預(yù)先確定的病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。適用于診斷明確、治療方案相對(duì)固定的疾病，如常見的外科手術(shù)病種、部分慢性病等。2.病種分組與費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)制定衛(wèi)生健康部門組織專家對(duì)疾病進(jìn)行科學(xué)分組，確定不同病種組。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同物價(jià)、衛(wèi)生健康等部門，綜合考慮疾病治療成本、臨床路徑、醫(yī)療技術(shù)水平等因素，制定各病種組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況定期調(diào)整，以反映醫(yī)療成本和市場(chǎng)變化。3.優(yōu)勢(shì)與實(shí)施要點(diǎn)按病種付費(fèi)有利于控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。實(shí)施過程中，要確保病種診斷準(zhǔn)確、分組合理，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療過程的監(jiān)管，防止分解住院、推諉重癥患者等行為。同時(shí)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展成本核算，優(yōu)化治療方案，合理控制成本。（三）按人頭付費(fèi)1.定義與適用范圍按人頭付費(fèi)是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照約定的人頭數(shù)和每人的定額標(biāo)準(zhǔn)，定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)為參保人群提供約定范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)。適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等，主要為參保居民提供基本醫(yī)療服務(wù)和健康管理。2.人頭數(shù)確定與定額標(biāo)準(zhǔn)制定醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人數(shù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和區(qū)域人口分布等因素，確定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)人頭數(shù)。定額標(biāo)準(zhǔn)綜合考慮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)成本、基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和健康管理任務(wù)等，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供基本的醫(yī)療服務(wù)并獲得合理補(bǔ)償。3.激勵(lì)與約束機(jī)制按人頭付費(fèi)促使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主動(dòng)做好參保居民的健康管理，通過預(yù)防保健等措施減少疾病發(fā)生，降低醫(yī)療費(fèi)用支出。同時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立考核機(jī)制，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度、健康管理效果等進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果調(diào)整支付費(fèi)用，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量和效率，保障參保居民的健康權(quán)益。（四）按床日付費(fèi)1.定義與適用范圍按床日付費(fèi)是根據(jù)患者住院的實(shí)際天數(shù)，按照預(yù)先確定的床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。適用于一些住院時(shí)間相對(duì)固定、診療過程相對(duì)規(guī)范的病種，如部分慢性病住院治療、康復(fù)治療等。2.床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)制定醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同物價(jià)、衛(wèi)生健康等部門，參考不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等因素，制定床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)、病房類型等進(jìn)行區(qū)分，以體現(xiàn)不同醫(yī)療服務(wù)水平的差異。3.管理措施在實(shí)施按床日付費(fèi)過程中，要加強(qiáng)對(duì)住院天數(shù)的合理控制，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)延長(zhǎng)住院時(shí)間。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立住院天數(shù)監(jiān)測(cè)機(jī)制，對(duì)異常延長(zhǎng)住院天數(shù)的情況進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并采取相應(yīng)的管理措施，如扣除不合理延長(zhǎng)天數(shù)的費(fèi)用等。同時(shí)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化診療流程，提高醫(yī)療效率，縮短患者住院時(shí)間。四、醫(yī)?；鹬Ц豆芾恚ㄒ唬┽t(yī)保基金預(yù)算管理1.預(yù)算編制原則與方法醫(yī)?；痤A(yù)算應(yīng)遵循收支平衡、略有結(jié)余的原則，根據(jù)上年度基金收支情況、本年度參保人數(shù)變化、醫(yī)療服務(wù)需求預(yù)測(cè)等因素，采用科學(xué)合理的方法進(jìn)行編制。預(yù)算編制應(yīng)綜合考慮不同支付方式的特點(diǎn)和影響因素，確?；鹬С龅暮侠硇院涂沙掷m(xù)性。2.預(yù)算審核與調(diào)整醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的基金預(yù)算需報(bào)財(cái)政部門和醫(yī)保行政部門審核。審核過程中，要對(duì)預(yù)算的科學(xué)性、合理性、準(zhǔn)確性進(jìn)行全面評(píng)估，確保預(yù)算符合實(shí)際情況和政策要求。如遇政策調(diào)整、重大疾病流行等特殊情況，導(dǎo)致基金收支發(fā)生較大變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)對(duì)預(yù)算進(jìn)行調(diào)整，并按規(guī)定程序上報(bào)審批。（二）醫(yī)?；鸾Y(jié)算1.結(jié)算周期與方式醫(yī)保基金結(jié)算周期根據(jù)不同支付方式和實(shí)際情況確定，一般可以按月、季或年度進(jìn)行結(jié)算。結(jié)算方式可采用總額預(yù)付、分項(xiàng)結(jié)算等多種形式。對(duì)于按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行審核結(jié)算；對(duì)于按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等方式，根據(jù)約定的標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)際服務(wù)量進(jìn)行結(jié)算。2.結(jié)算審核與支付流程醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在結(jié)算時(shí)，要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)、費(fèi)用明細(xì)等進(jìn)行嚴(yán)格審核，核實(shí)服務(wù)的真實(shí)性、合理性和合規(guī)性。審核通過后，按照規(guī)定的時(shí)間和方式將醫(yī)保基金支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)核對(duì)結(jié)算金額，如有異議，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出申訴，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)查核實(shí)。（三）醫(yī)?；鸨O(jiān)管1.監(jiān)管目標(biāo)與原則醫(yī)保基金監(jiān)管的目標(biāo)是確?；鸢踩⒑侠硎褂?，防止基金浪費(fèi)和欺詐行為。監(jiān)管應(yīng)遵循依法依規(guī)、公開透明、全程監(jiān)控的原則，建立健全監(jiān)管制度和機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員的監(jiān)督管理。2.監(jiān)管措施與手段醫(yī)保行政部門會(huì)同相關(guān)部門通過日常檢查、專項(xiàng)督查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等多種手段，對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行全方位監(jiān)管。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的監(jiān)管，重點(diǎn)檢查是否存在分解住院、掛床住院、過度醫(yī)療、虛記費(fèi)用等違規(guī)行為；對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，檢查基金結(jié)算是否準(zhǔn)確、及時(shí)，是否存在違規(guī)支付等問題。同時(shí)，鼓勵(lì)社會(huì)監(jiān)督，暢通舉報(bào)渠道，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，保障醫(yī)?；鸬陌踩陀行褂?。五、藥品和醫(yī)療器械采購(gòu)支付（一）藥品采購(gòu)支付1.集中采購(gòu)制度建立藥品集中采購(gòu)機(jī)制，通過省級(jí)或國(guó)家級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)，組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行藥品集中采購(gòu)。集中采購(gòu)應(yīng)遵循公開、公平、公正的原則，采取招標(biāo)、談判、詢價(jià)等方式確定藥品采購(gòu)價(jià)格和中標(biāo)企業(yè)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)集中采購(gòu)結(jié)果，按照約定的支付方式和價(jià)格，向藥品供應(yīng)商支付貨款。2.支付方式與結(jié)算周期藥品采購(gòu)支付方式可根據(jù)采購(gòu)合同約定，采用貨到付款、分期付款等形式。結(jié)算周期一般根據(jù)藥品供應(yīng)情況和醫(yī)療機(jī)構(gòu)驗(yàn)收時(shí)間確定，確保藥品及時(shí)供應(yīng)并支付貨款，保障藥品供應(yīng)鏈的穩(wěn)定。同時(shí)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品供應(yīng)商建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的合作關(guān)系，通過批量采購(gòu)、集中結(jié)算等方式，降低采購(gòu)成本。（二）醫(yī)療器械采購(gòu)支付1.分類管理與采購(gòu)方式根據(jù)醫(yī)療器械的類別和風(fēng)險(xiǎn)程度，實(shí)行分類采購(gòu)管理。對(duì)于高值醫(yī)用耗材等重點(diǎn)監(jiān)管產(chǎn)品，可采用集中采購(gòu)、陽(yáng)光采購(gòu)等方式，加強(qiáng)價(jià)格和質(zhì)量控制。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照采購(gòu)合同約定，對(duì)醫(yī)療器械采購(gòu)費(fèi)用進(jìn)行審核支付，確保采購(gòu)資金的合理使用。2.質(zhì)量與支付關(guān)聯(lián)建立醫(yī)療器械質(zhì)量與支付關(guān)聯(lián)機(jī)制，對(duì)因質(zhì)量問題導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛、不良事件等情況，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)相關(guān)規(guī)定，暫?；驕p少對(duì)涉事醫(yī)療器械供應(yīng)商的支付，并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取相應(yīng)措施妥善處理。同時(shí)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療器械質(zhì)量驗(yàn)收和使用管理，保障患者醫(yī)療安全。六、支付制度的調(diào)整與完善（一）定期評(píng)估與調(diào)整1.評(píng)估指標(biāo)體系建立支付制度評(píng)估指標(biāo)體系，涵蓋醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)?；疬\(yùn)行效率、患者滿意度等多個(gè)方面。通過對(duì)這些指標(biāo)的定期監(jiān)測(cè)和分析，全面評(píng)估支付制度的實(shí)施效果。2.調(diào)整機(jī)制根據(jù)評(píng)估結(jié)果，結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展趨勢(shì)、經(jīng)濟(jì)社會(huì)環(huán)境變化等因素，適時(shí)對(duì)支付制度進(jìn)行調(diào)整。調(diào)整主要包括支付標(biāo)準(zhǔn)的修訂、支付方式的優(yōu)化、監(jiān)管政策的完善等方面，確保支付制度始終適應(yīng)實(shí)際情況，發(fā)揮最佳效能。（二）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與反饋1.監(jiān)測(cè)系統(tǒng)建設(shè)建立健全支付制度動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，實(shí)時(shí)收集和分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)、醫(yī)?；鹗罩?shù)據(jù)、藥品和醫(yī)療器械采購(gòu)數(shù)據(jù)等信息，及時(shí)掌握支付制度運(yùn)行過程中的各種情況和問題。2.反饋機(jī)制加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者及相關(guān)部門之間的溝通與反饋。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報(bào)支付制度執(zhí)行情況和考核結(jié)果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)反饋在支付過程中遇到的問題和困難，患者對(duì)支付政策和服務(wù)質(zhì)量提出意見和建議。通過建立有效的反饋機(jī)制，不斷優(yōu)化支