PAGE醫(yī)療衛(wèi)生信息管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)本公司/組織醫(yī)療衛(wèi)生信息管理，規(guī)范信息收集、存儲(chǔ)、使用、傳輸、共享等流程，確保醫(yī)療衛(wèi)生信息的準(zhǔn)確性、完整性、安全性和保密性，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和管理效率，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)涉及醫(yī)療衛(wèi)生信息管理的所有部門(mén)、崗位及人員，包括但不限于醫(yī)療科室、護(hù)理單元、信息管理部門(mén)、行政管理部門(mén)等。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，確保醫(yī)療衛(wèi)生信息管理活動(dòng)合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則：確保收集、記錄、存儲(chǔ)的醫(yī)療衛(wèi)生信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，能夠客觀反映醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際情況。3.安全性原則：采取有效技術(shù)和管理措施，保障醫(yī)療衛(wèi)生信息在各個(gè)環(huán)節(jié)的安全，防止信息泄露、篡改、丟失等情況發(fā)生。4.保密性原則：對(duì)涉及患者隱私等敏感的醫(yī)療衛(wèi)生信息嚴(yán)格保密，未經(jīng)授權(quán)不得泄露。5.及時(shí)性原則：及時(shí)收集、整理、更新醫(yī)療衛(wèi)生信息，保證信息的時(shí)效性，為醫(yī)療決策和服務(wù)提供及時(shí)有效的支持。二、醫(yī)療衛(wèi)生信息管理職責(zé)分工（一）信息管理部門(mén)職責(zé)1.負(fù)責(zé)制定和完善醫(yī)療衛(wèi)生信息管理制度、流程和標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。2.負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)的建設(shè)、維護(hù)、升級(jí)和管理，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，功能滿(mǎn)足業(yè)務(wù)需求。3.負(fù)責(zé)收集、整合、存儲(chǔ)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生信息，建立信息數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)行數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控和維護(hù)。4.負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生信息的統(tǒng)計(jì)分析工作，為管理決策提供數(shù)據(jù)支持和統(tǒng)計(jì)報(bào)表。5.負(fù)責(zé)與外部信息系統(tǒng)的對(duì)接和數(shù)據(jù)交換，確保信息共享的安全、準(zhǔn)確和及時(shí)。6.負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生信息管理人員進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高其業(yè)務(wù)水平和信息管理能力。（二）醫(yī)療科室職責(zé)1.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療衛(wèi)生信息的準(zhǔn)確記錄和及時(shí)上報(bào)，確保信息的真實(shí)性和完整性。2.按照信息管理部門(mén)要求，規(guī)范使用醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，及時(shí)錄入患者基本信息、診療信息、護(hù)理信息等。3.配合信息管理部門(mén)做好信息質(zhì)量控制工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的信息問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行核實(shí)和糾正。4.負(fù)責(zé)本科室患者隱私保護(hù)工作，嚴(yán)格遵守信息保密規(guī)定，防止患者信息泄露。（三）護(hù)理單元職責(zé)1.負(fù)責(zé)本護(hù)理單元患者護(hù)理信息的記錄和管理，包括護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施、病情觀察等。2.協(xié)助醫(yī)療科室做好患者信息的收集和整理工作，確保護(hù)理信息與醫(yī)療信息的一致性。3.加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的信息管理培訓(xùn)，提高護(hù)理人員信息記錄的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。（四）行政管理部門(mén)職責(zé)1.負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各部門(mén)之間的醫(yī)療衛(wèi)生信息管理工作，確保信息管理工作順利開(kāi)展。2.對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生信息管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)違反制度的行為進(jìn)行糾正和處理。3.根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生信息管理工作需要，提供必要的人力、物力和財(cái)力支持。三、醫(yī)療衛(wèi)生信息收集與錄入（一）信息收集范圍1.患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系方式、家庭住址等。2.診療信息：包括門(mén)診病歷、住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、診斷結(jié)果、治療方案、手術(shù)記錄等。3.護(hù)理信息：包括護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施執(zhí)行情況、病情觀察記錄等。4.醫(yī)療費(fèi)用信息：包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。5.醫(yī)療質(zhì)量控制信息：包括醫(yī)療差錯(cuò)事故記錄、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)等。6.其他相關(guān)信息：如醫(yī)療設(shè)備使用情況、藥品庫(kù)存信息等。（二）信息收集渠道1.醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)：通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）、實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)（LIS）、醫(yī)學(xué)影像存檔與通信系統(tǒng)（PACS）等信息系統(tǒng)自動(dòng)收集和整合相關(guān)信息。2.紙質(zhì)病歷：對(duì)于尚未電子化的部分信息，通過(guò)手工錄入或掃描紙質(zhì)病歷的方式進(jìn)行收集。3.醫(yī)護(hù)人員直接記錄：醫(yī)護(hù)人員在診療護(hù)理過(guò)程中，按照規(guī)定及時(shí)記錄患者的相關(guān)信息。4.外部信息交換：與醫(yī)保部門(mén)、上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等進(jìn)行信息交換，獲取相關(guān)外部信息。（三）信息錄入要求1.信息錄入人員應(yīng)經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，熟悉醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)操作流程和信息錄入規(guī)范。2.錄入信息應(yīng)準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，確保與原始資料一致。對(duì)于必填項(xiàng)，應(yīng)嚴(yán)格按照要求錄入，不得遺漏。3.錄入過(guò)程中應(yīng)認(rèn)真核對(duì)信息，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)更正。對(duì)于無(wú)法確定的信息，應(yīng)及時(shí)與相關(guān)人員核實(shí)。4.信息錄入完成后，應(yīng)進(jìn)行自查和互查，確保信息質(zhì)量。四、醫(yī)療衛(wèi)生信息存儲(chǔ)與管理（一）存儲(chǔ)方式1.采用電子存儲(chǔ)為主、紙質(zhì)存儲(chǔ)為輔的方式。將醫(yī)療衛(wèi)生信息存儲(chǔ)在服務(wù)器、磁盤(pán)陣列等存儲(chǔ)設(shè)備上，并定期進(jìn)行備份。2.對(duì)于重要的紙質(zhì)病歷等資料，應(yīng)進(jìn)行分類(lèi)歸檔，存放在專(zhuān)門(mén)的病歷檔案室，并建立相應(yīng)的索引和檢索系統(tǒng)，便于查詢(xún)和調(diào)閱。（二）存儲(chǔ)安全1.建立完善的存儲(chǔ)安全管理制度，設(shè)置嚴(yán)格的用戶(hù)權(quán)限，對(duì)不同人員訪問(wèn)醫(yī)療衛(wèi)生信息進(jìn)行分級(jí)授權(quán)，防止信息被非法訪問(wèn)、篡改或刪除。2.采用防火墻、入侵檢測(cè)系統(tǒng)、加密技術(shù)等安全防護(hù)措施，保障存儲(chǔ)設(shè)備和信息的安全。定期對(duì)存儲(chǔ)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和檢查，確保設(shè)備正常運(yùn)行。3.制定數(shù)據(jù)備份策略，定期對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生信息進(jìn)行備份，并將備份數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在異地，以防止因自然災(zāi)害、系統(tǒng)故障等原因?qū)е聰?shù)據(jù)丟失。（三）存儲(chǔ)期限1.患者門(mén)診病歷、住院病歷等診療信息的存儲(chǔ)期限按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行，一般不少于規(guī)定年限。2.醫(yī)療費(fèi)用信息、醫(yī)療質(zhì)量控制信息等其他信息的存儲(chǔ)期限根據(jù)實(shí)際管理需要確定，但應(yīng)確保能夠滿(mǎn)足追溯和查詢(xún)的要求。（四）存儲(chǔ)清理1.定期對(duì)存儲(chǔ)的醫(yī)療衛(wèi)生信息進(jìn)行清理，刪除過(guò)期、無(wú)效或不再需要的信息。清理過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定程序進(jìn)行，確保信息清理的準(zhǔn)確性和安全性。2.在進(jìn)行信息清理前，應(yīng)進(jìn)行備份，并做好記錄。對(duì)于涉及法律糾紛或其他特殊情況的信息，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行妥善保管，不得擅自清理。五、醫(yī)療衛(wèi)生信息使用與共享（一）信息使用權(quán)限1.根據(jù)工作需要，為不同崗位和人員設(shè)置相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生信息使用權(quán)限。醫(yī)療人員具有對(duì)患者診療信息的查詢(xún)、修改、使用權(quán)限；信息管理人員具有對(duì)系統(tǒng)管理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等權(quán)限；行政管理部門(mén)人員具有根據(jù)工作需要查詢(xún)相關(guān)信息的權(quán)限。2.嚴(yán)禁超越權(quán)限使用醫(yī)療衛(wèi)生信息，對(duì)于涉及患者隱私等敏感信息，未經(jīng)授權(quán)不得隨意查看和使用。（二）信息使用規(guī)范1.醫(yī)療衛(wèi)生信息的使用應(yīng)遵循合法、合規(guī)、正當(dāng)?shù)脑瓌t，僅限于醫(yī)療服務(wù)、管理決策、科研教學(xué)等相關(guān)工作需要。2.使用信息時(shí)應(yīng)確保信息的準(zhǔn)確性和完整性，不得對(duì)信息進(jìn)行篡改或歪曲。對(duì)于引用的信息，應(yīng)注明來(lái)源。3.加強(qiáng)對(duì)信息使用過(guò)程的審計(jì)和監(jiān)督，防止信息濫用和泄露。（三）信息共享1.在確保信息安全和患者隱私的前提下，按照相關(guān)規(guī)定和程序，與醫(yī)保部門(mén)、上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生信息共享。2.建立信息共享機(jī)制，明確共享信息的范圍、方式、流程和安全保障措施。信息共享應(yīng)遵循自愿、平等、互利的原則，不得損害患者利益。3.對(duì)共享的醫(yī)療衛(wèi)生信息進(jìn)行嚴(yán)格管理，確保信息在傳輸和共享過(guò)程中的安全和保密。六、醫(yī)療衛(wèi)生信息安全與保密（一）安全管理措施1.建立健全醫(yī)療衛(wèi)生信息安全管理制度，明確安全管理責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)信息系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、存儲(chǔ)設(shè)備等的安全管理。2.定期對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)進(jìn)行安全評(píng)估和漏洞掃描，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和修復(fù)安全隱患。安裝防病毒軟件、防火墻等安全防護(hù)軟件，并定期更新病毒庫(kù)和系統(tǒng)補(bǔ)丁。3.加強(qiáng)對(duì)網(wǎng)絡(luò)訪問(wèn)的控制，設(shè)置訪問(wèn)權(quán)限和密碼策略，對(duì)用戶(hù)登錄進(jìn)行身份認(rèn)證和授權(quán)。限制外部網(wǎng)絡(luò)對(duì)內(nèi)部醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)的訪問(wèn)，防止非法入侵。（二）保密制度1.制定醫(yī)療衛(wèi)生信息保密制度，明確保密范圍、保密措施和保密責(zé)任。對(duì)涉及患者隱私、醫(yī)療技術(shù)秘密、商業(yè)秘密等敏感信息進(jìn)行嚴(yán)格保密。2.與員工簽訂保密協(xié)議，明確員工在醫(yī)療衛(wèi)生信息保密方面的權(quán)利和義務(wù)。加強(qiáng)對(duì)員工的保密教育和培訓(xùn)，提高員工的保密意識(shí)。3.在信息存儲(chǔ)和傳輸過(guò)程中，采用加密技術(shù)對(duì)敏感信息進(jìn)行加密處理，確保信息在傳輸過(guò)程中的保密性。（三）安全事件應(yīng)急處理1.制定醫(yī)療衛(wèi)生信息安全事件應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處理流程和責(zé)任分工。定期組織應(yīng)急演練，提高應(yīng)對(duì)安全事件的能力。2.一旦發(fā)生信息安全事件，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取有效措施進(jìn)行處置，防止事件擴(kuò)大。及時(shí)報(bào)告相關(guān)部門(mén)，并配合有關(guān)部門(mén)進(jìn)行調(diào)查和處理。3.對(duì)安全事件進(jìn)行總結(jié)分析，查找原因，采取改進(jìn)措施，防止類(lèi)似事件再次發(fā)生。七、醫(yī)療衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)與分析（一）統(tǒng)計(jì)內(nèi)容1.醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)：包括門(mén)診人次、住院人次、手術(shù)例數(shù)、床位使用率、平均住院日等。2.醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)：如治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率、醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生率等。3.醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)：包括門(mén)診費(fèi)用、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用等的統(tǒng)計(jì)分析。4.患者滿(mǎn)意度統(tǒng)計(jì)：通過(guò)患者調(diào)查等方式收集患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)。（二）統(tǒng)計(jì)方法1.利用醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)自動(dòng)生成統(tǒng)計(jì)報(bào)表，對(duì)各類(lèi)信息進(jìn)行匯總和統(tǒng)計(jì)。2.定期收集和整理相關(guān)數(shù)據(jù)，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，如描述性統(tǒng)計(jì)、相關(guān)性分析、趨勢(shì)分析等。3.結(jié)合實(shí)際工作需求，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)療管理決策提供針對(duì)性的數(shù)據(jù)支持。（三）統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告1.信息管理部門(mén)定期撰寫(xiě)醫(yī)療衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告，內(nèi)容應(yīng)包括統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、分析結(jié)果、存在問(wèn)題及建議等。2.統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告應(yīng)及時(shí)報(bào)送相關(guān)部門(mén)和領(lǐng)導(dǎo)，為醫(yī)療管理決策提供科學(xué)依據(jù)。同時(shí)，應(yīng)根據(jù)分析結(jié)果，提出改進(jìn)措施和建議，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)提升。八、醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)（一）系統(tǒng)建設(shè)規(guī)劃1.根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)發(fā)展需求和信息管理要求，制定醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)規(guī)劃。規(guī)劃應(yīng)明確系統(tǒng)建設(shè)目標(biāo)、功能模塊、技術(shù)架構(gòu)、實(shí)施進(jìn)度等。2.在系統(tǒng)建設(shè)規(guī)劃過(guò)程中，充分征求各部門(mén)意見(jiàn)，確保系統(tǒng)功能滿(mǎn)足實(shí)際工作需要。同時(shí)，要考慮系統(tǒng)的擴(kuò)展性和兼容性，為未來(lái)業(yè)務(wù)發(fā)展預(yù)留空間。（二）系統(tǒng)選型與采購(gòu)1.按照系統(tǒng)建設(shè)規(guī)劃，進(jìn)行系統(tǒng)選型和采購(gòu)。在選型過(guò)程中，對(duì)不同供應(yīng)商的產(chǎn)品進(jìn)行評(píng)估和比較，選擇技術(shù)先進(jìn)、功能完善、性能穩(wěn)定、安全可靠的產(chǎn)品。2.與供應(yīng)商簽訂詳細(xì)的采購(gòu)合同，明確系統(tǒng)功能、技術(shù)指標(biāo)、售后服務(wù)等條款，確保系統(tǒng)建設(shè)和采購(gòu)工作的順利進(jìn)行。（三）系統(tǒng)實(shí)施與上線(xiàn)1.組織相關(guān)人員進(jìn)行系統(tǒng)實(shí)施，包括系統(tǒng)安裝調(diào)試、數(shù)據(jù)遷移、用戶(hù)培訓(xùn)等工作。在實(shí)施過(guò)程中，要制定詳細(xì)的實(shí)施方案，明確各階段工作任務(wù)和責(zé)任人，確保系統(tǒng)按時(shí)上線(xiàn)運(yùn)行。2.系統(tǒng)上線(xiàn)前，進(jìn)行全面的測(cè)試和驗(yàn)證，包括功能測(cè)試、性能測(cè)試、安全測(cè)試等，確保系統(tǒng)符合要求。上線(xiàn)后，要做好系統(tǒng)運(yùn)行監(jiān)控和維護(hù)工作，及時(shí)處理系統(tǒng)故障和問(wèn)題。（四）系統(tǒng)維護(hù)與升級(jí)1.建立系統(tǒng)維護(hù)管理制度，定期對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和檢查，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。對(duì)系統(tǒng)出現(xiàn)的故障和問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行排查和修復(fù)，記錄故障處理情況。2.根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展和技術(shù)進(jìn)步，及時(shí)對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)。升級(jí)過(guò)程要嚴(yán)格按照規(guī)定程序進(jìn)行，做好數(shù)據(jù)備份和測(cè)試工作，確保升級(jí)后的系統(tǒng)功能正常、數(shù)據(jù)安全。九、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.行政管理部門(mén)定期對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生信息管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括信息管理制度執(zhí)行情況、信息質(zhì)量、信息安全與保密等方面。2.采用定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式，對(duì)各部門(mén)信息管理工作進(jìn)