PAGE衛(wèi)生院醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)療保險(xiǎn)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及在本院接受醫(yī)療服務(wù)的參保人員。3.基本原則嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，確保醫(yī)保基金合理使用、安全運(yùn)行。堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。強(qiáng)化內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)流程，提高醫(yī)保管理水平，防范醫(yī)保違規(guī)行為。二、醫(yī)保管理組織及職責(zé)1.醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以院長為組長，副院長為副組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和決策衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，制定醫(yī)保管理工作規(guī)劃和目標(biāo)，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中的重大問題。2.醫(yī)保管理辦公室醫(yī)保管理辦公室設(shè)在衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)醫(yī)保日常管理工作。其主要職責(zé)包括：貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)，組織實(shí)施本院醫(yī)保管理制度和操作規(guī)程。負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)，反饋醫(yī)保工作中存在的問題。對本院醫(yī)保工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期開展醫(yī)保工作評估，提出改進(jìn)措施和建議。負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的管理維護(hù)，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、及時(shí)上傳。組織開展醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)，提高全院工作人員醫(yī)保政策知曉率和業(yè)務(wù)水平。3.臨床科室醫(yī)保管理小組各臨床科室成立以科室主任為組長，護(hù)士長及醫(yī)保專員為成員的醫(yī)保管理小組。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保管理工作，具體職責(zé)如下：組織本科室工作人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)，督促落實(shí)醫(yī)保管理制度。對本科室醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)保違規(guī)行為。協(xié)助醫(yī)保管理辦公室做好醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析及上報(bào)工作。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)?；颊叩恼咝麄骱徒忉尮ぷ?，提高患者滿意度。三、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理1.簽訂協(xié)議衛(wèi)生院應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求，及時(shí)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)。協(xié)議簽訂后，應(yīng)組織全體工作人員學(xué)習(xí)協(xié)議內(nèi)容，確保嚴(yán)格履行協(xié)議規(guī)定。2.協(xié)議執(zhí)行嚴(yán)格按照協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。不得推諉、拒絕參保患者就醫(yī)，不得分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。按照醫(yī)保規(guī)定的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)，嚴(yán)格控制自費(fèi)項(xiàng)目和藥品使用。確需使用自費(fèi)項(xiàng)目和藥品的，應(yīng)事先征得患者或家屬同意，并履行簽字手續(xù)。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。建立健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系，定期開展醫(yī)療質(zhì)量檢查和評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)療過程中存在的問題。做好醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作，準(zhǔn)確、及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用。嚴(yán)格按照醫(yī)保結(jié)算規(guī)定，提供真實(shí)、完整的結(jié)算資料，不得虛報(bào)、瞞報(bào)醫(yī)保費(fèi)用。四、醫(yī)保就醫(yī)管理規(guī)范1.參?；颊呔歪t(yī)流程參?；颊叱轴t(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證到衛(wèi)生院掛號就診，掛號處工作人員應(yīng)認(rèn)真核對患者身份信息及醫(yī)保狀態(tài)，確保就醫(yī)信息準(zhǔn)確無誤。醫(yī)生接診時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史、癥狀等情況，進(jìn)行必要的體格檢查和輔助檢查，嚴(yán)格按照診療規(guī)范制定合理的治療方案。經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情需要，合理開具藥品和診療項(xiàng)目，嚴(yán)格掌握用藥指征和診療標(biāo)準(zhǔn)，不得超量、超范圍用藥和診療?；颊咴谵k理出院手續(xù)時(shí)，結(jié)算窗口工作人員應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，準(zhǔn)確計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額和患者自費(fèi)金額，并向患者或家屬做好解釋說明工作。2.首診負(fù)責(zé)制首診醫(yī)生對參?；颊叩脑\斷、治療、轉(zhuǎn)診等工作負(fù)責(zé)到底。不得以任何理由推諉患者，對疑難病癥應(yīng)及時(shí)組織會(huì)診或轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。3.雙向轉(zhuǎn)診管理建立健全雙向轉(zhuǎn)診制度，規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診流程。對符合轉(zhuǎn)診條件的參?；颊?，應(yīng)及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并做好與上級醫(yī)院的溝通銜接工作。轉(zhuǎn)診患者在上級醫(yī)院確診后，如需轉(zhuǎn)回本院繼續(xù)治療的，應(yīng)及時(shí)辦理轉(zhuǎn)回手續(xù)，并將患者病情、治療情況等信息詳細(xì)告知本院經(jīng)治醫(yī)生，確保治療的連續(xù)性和有效性。4.門診慢性病管理嚴(yán)格按照醫(yī)保門診慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，做好參?；颊唛T診慢性病的認(rèn)定工作。對符合認(rèn)定條件的患者，應(yīng)及時(shí)為其辦理認(rèn)定手續(xù)，并將認(rèn)定結(jié)果告知患者。門診慢性病患者就醫(yī)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定的用藥范圍和診療項(xiàng)目進(jìn)行治療，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案，并做好門診慢性病病歷記錄。定期對門診慢性病患者進(jìn)行隨訪管理，了解患者治療情況和病情變化，為患者提供必要的醫(yī)療指導(dǎo)和健康咨詢服務(wù)。五、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理1.醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)衛(wèi)生院應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)工作，按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的時(shí)間和要求，及時(shí)準(zhǔn)確地向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用。在申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用時(shí)，應(yīng)提供真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的結(jié)算資料，包括住院病歷、費(fèi)用清單、醫(yī)囑單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。結(jié)算資料應(yīng)經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審核簽字，并加蓋衛(wèi)生院公章。2.醫(yī)保費(fèi)用審核醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對衛(wèi)生院申報(bào)的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)行為的合規(guī)性、費(fèi)用結(jié)算的準(zhǔn)確性等。衛(wèi)生院應(yīng)積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核工作，對審核中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行整改，并按照要求提供相關(guān)資料和說明。3.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過的醫(yī)保費(fèi)用，按照協(xié)議約定的結(jié)算方式和時(shí)間進(jìn)行結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期將醫(yī)保結(jié)算款撥付至衛(wèi)生院賬戶。衛(wèi)生院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理，建立醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算臺賬，定期對醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行核對和分析，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確無誤。六、醫(yī)保信息系統(tǒng)管理1.信息系統(tǒng)安全管理建立健全醫(yī)保信息系統(tǒng)安全管理制度，加強(qiáng)信息系統(tǒng)安全防護(hù)，防止信息泄露、篡改和丟失。定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。設(shè)置系統(tǒng)管理員和安全審計(jì)員，負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)的日常管理和安全審計(jì)工作。嚴(yán)格用戶權(quán)限管理，根據(jù)工作人員職責(zé)和崗位需求，合理分配信息系統(tǒng)操作權(quán)限，嚴(yán)禁越權(quán)操作。2.醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量管理加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和及時(shí)性。建立醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制，定期對醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正數(shù)據(jù)錯(cuò)誤。規(guī)范醫(yī)保數(shù)據(jù)錄入和上傳流程，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確無誤，及時(shí)上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。對醫(yī)保數(shù)據(jù)變更情況，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核和更新。3.醫(yī)保信息系統(tǒng)使用培訓(xùn)定期組織全院工作人員參加醫(yī)保信息系統(tǒng)使用培訓(xùn)，提高工作人員信息系統(tǒng)操作技能和業(yè)務(wù)水平。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、信息系統(tǒng)操作流程、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等。對新入職工作人員和信息系統(tǒng)操作人員進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，確保其熟悉醫(yī)保信息系統(tǒng)操作方法和要求。培訓(xùn)結(jié)束后，應(yīng)進(jìn)行考核，考核合格后方可上崗操作。七、醫(yī)保監(jiān)督檢查與考核1.內(nèi)部監(jiān)督檢查醫(yī)保管理辦公室定期對本院醫(yī)保工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保信息系統(tǒng)管理等方面。采取日常檢查、專項(xiàng)檢查、定期抽查等方式，對各臨床科室醫(yī)保管理工作進(jìn)行全面檢查。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)下達(dá)整改通知書，責(zé)令相關(guān)科室限期整改。建立醫(yī)保違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)全院工作人員和參保患者對醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)。對舉報(bào)屬實(shí)的，給予舉報(bào)人適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。2.外部監(jiān)督檢查積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和相關(guān)部門的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供醫(yī)保工作資料和情況說明。對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和相關(guān)部門提出的問題和整改要求，應(yīng)認(rèn)真落實(shí)，及時(shí)反饋整改情況。3.考核評價(jià)建立醫(yī)保工作考核評價(jià)制度，對各臨床科室醫(yī)保管理工作進(jìn)行量化考核評價(jià)?？己藘?nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費(fèi)用控制、患者滿意度等方面?？己私Y(jié)果與科室績效掛鉤，對醫(yī)保管理工作成績突出的科室給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對醫(yī)保違規(guī)行為較多、醫(yī)保管理工作不力的科室進(jìn)行通報(bào)批評，并扣減相應(yīng)績效分?jǐn)?shù)。八、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)1.醫(yī)保政策宣傳利用多種形式開展醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)，如設(shè)置宣傳欄、發(fā)放宣傳資料、舉辦政策講座等，向參?；颊吆蜕鐣?huì)公眾宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、報(bào)銷流程、就醫(yī)注意事項(xiàng)等內(nèi)容。在衛(wèi)生院顯著位置張貼醫(yī)保政策宣傳海報(bào)，公布醫(yī)保咨詢電話，方便參?；颊咦稍冡t(yī)保問題。加強(qiáng)與社區(qū)、村委會(huì)等基層組織的合作，開展醫(yī)保政策進(jìn)社區(qū)、進(jìn)鄉(xiāng)村活動(dòng)，提高廣大群眾醫(yī)保政策知曉率。2.醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)定期組織全院工作人員參加醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)解讀、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議條款、醫(yī)保信息系統(tǒng)操作、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等方面。邀請醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專家進(jìn)行授課，提高培訓(xùn)的專業(yè)性和針對性。培訓(xùn)結(jié)束后，應(yīng)進(jìn)行考核，確保工作人員熟悉掌握醫(yī)保業(yè)務(wù)知識和操作技能。鼓勵(lì)工作人員自主學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)，不斷提高自身業(yè)務(wù)水平。對在醫(yī)保業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和工作中表現(xiàn)突出的工作人員給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。九、醫(yī)保投訴處理1.投訴受理設(shè)立醫(yī)保投訴舉報(bào)電話和郵箱，安排專人負(fù)責(zé)受理參?；颊叩尼t(yī)保投訴舉報(bào)。對投訴舉報(bào)內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括投訴舉報(bào)人姓名、聯(lián)系方式、投訴事項(xiàng)等。2.投訴調(diào)查接到投訴舉報(bào)后，醫(yī)保管理辦公室應(yīng)及時(shí)組織人員對投訴事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。通過查閱病歷、費(fèi)用清單、詢問當(dāng)事人等方式，全面了解投訴事項(xiàng)的真實(shí)情況。3.投訴處理根據(jù)調(diào)查結(jié)果，對投訴事項(xiàng)進(jìn)行處理。如投訴事項(xiàng)屬實(shí)，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定對責(zé)任科