PAGE衛(wèi)生室門診登記制度一、總則1.目的為規(guī)范衛(wèi)生室門診登記工作，確保醫(yī)療信息的準(zhǔn)確、完整和可追溯，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者的醫(yī)療安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生室全體醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)工作人員。3.依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、登記內(nèi)容及要求1.患者基本信息患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、家庭住址等信息必須準(zhǔn)確登記。對于無法提供完整信息的患者，應(yīng)盡量記錄可識別身份的關(guān)鍵信息，并在后續(xù)診療過程中補(bǔ)充完善。2.就診日期精確記錄患者就診的年、月、日、時(shí)，確保時(shí)間信息準(zhǔn)確無誤。3.癥狀描述醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)詢問患者的癥狀表現(xiàn)，包括癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素、緩解因素等，并如實(shí)記錄在案。對于患者表述不清或存在疑問的癥狀，應(yīng)進(jìn)一步引導(dǎo)詢問或進(jìn)行相關(guān)檢查以明確。4.診斷結(jié)果經(jīng)檢查、診斷后，明確記錄患者的疾病診斷名稱，包括初步診斷和最終診斷。診斷應(yīng)依據(jù)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)，遵循相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，確保診斷的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。5.治療措施詳細(xì)記錄針對患者病情所采取的治療方法，如藥物治療（藥物名稱、劑量、用法、療程）、物理治療、手術(shù)治療等。對于特殊治療措施或存在風(fēng)險(xiǎn)的治療操作，應(yīng)記錄告知患者的情況及患者的知情同意情況。6.醫(yī)囑明確記錄醫(yī)生開具的醫(yī)囑內(nèi)容，包括飲食、休息、活動(dòng)等方面的注意事項(xiàng)，以及后續(xù)復(fù)診時(shí)間、檢查項(xiàng)目等。醫(yī)囑應(yīng)清晰、準(zhǔn)確，便于患者理解和執(zhí)行。7.收費(fèi)記錄詳細(xì)記錄各項(xiàng)診療服務(wù)及藥品的收費(fèi)情況，包括收費(fèi)項(xiàng)目名稱、金額、收費(fèi)依據(jù)等，確保收費(fèi)準(zhǔn)確、合理、透明。三、登記流程1.患者就診患者前來衛(wèi)生室就診時(shí)，首先在導(dǎo)醫(yī)臺或掛號處進(jìn)行掛號登記，提供基本信息并領(lǐng)取就診號碼。2.候診患者持掛號憑證在候診區(qū)等待就診，期間可根據(jù)顯示屏或?qū)пt(yī)提示了解就診順序。3.就診患者進(jìn)入診室后，醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)詢問患者基本情況，引導(dǎo)患者詳細(xì)描述癥狀，進(jìn)行必要的體格檢查和輔助檢查。根據(jù)檢查結(jié)果做出診斷，制定治療方案，并按照要求詳細(xì)記錄上述登記內(nèi)容。4.繳費(fèi)患者憑醫(yī)生開具的處方或檢查申請單到收費(fèi)處繳費(fèi)，收費(fèi)人員按照收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確收費(fèi)，并開具收費(fèi)票據(jù)。5.治療與取藥患者持繳費(fèi)憑證到相應(yīng)科室進(jìn)行治療或取藥。治療科室和藥房工作人員應(yīng)核對患者信息及治療、用藥醫(yī)囑，確保準(zhǔn)確無誤后進(jìn)行操作。治療完成或取藥后，相關(guān)工作人員應(yīng)在登記記錄上注明執(zhí)行情況。6.復(fù)診登記患者復(fù)診時(shí)，按照上述流程重新進(jìn)行登記，同時(shí)應(yīng)在登記記錄中注明本次就診為復(fù)診，并關(guān)聯(lián)之前的就診記錄。四、登記方式1.紙質(zhì)登記設(shè)立專門的門診登記本，采用紙質(zhì)記錄方式。登記本應(yīng)具備足夠的頁面，便于長期保存和查閱。登記時(shí)應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，字跡清晰、工整，不得隨意涂改。如有涂改，應(yīng)在涂改處加蓋書寫人員印章或簽名，并注明涂改日期。2.電子登記配備專門的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，醫(yī)護(hù)人員在系統(tǒng)中進(jìn)行門診登記操作。電子登記應(yīng)確保信息錄入的準(zhǔn)確性和完整性，同時(shí)具備數(shù)據(jù)備份和安全防護(hù)功能。電子登記系統(tǒng)應(yīng)與紙質(zhì)登記本相互印證，定期進(jìn)行核對，確保兩者記錄一致。五、登記信息的管理與保存1.信息管理衛(wèi)生室指定專人負(fù)責(zé)門診登記信息的管理工作，定期對登記信息進(jìn)行整理、核對，確保信息的準(zhǔn)確性和連貫性。對于登記信息中發(fā)現(xiàn)的問題或異常情況，應(yīng)及時(shí)與相關(guān)醫(yī)護(hù)人員溝通核實(shí)，并進(jìn)行相應(yīng)處理。2.保存期限紙質(zhì)登記本應(yīng)按照年份裝訂成冊，妥善保存。門診登記信息的保存期限不得少于[X]年，以滿足醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療質(zhì)量評估、統(tǒng)計(jì)分析等工作的需要。電子登記信息應(yīng)進(jìn)行定期備份，保存于安全的存儲(chǔ)介質(zhì)中，并按照規(guī)定的期限進(jìn)行存儲(chǔ)。存儲(chǔ)介質(zhì)應(yīng)具備防磁、防潮、防火等功能，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。六、登記信息的查閱與使用1.查閱權(quán)限衛(wèi)生室醫(yī)護(hù)人員因工作需要查閱門診登記信息時(shí)，應(yīng)經(jīng)科室負(fù)責(zé)人同意，并在信息管理人員的陪同下進(jìn)行查閱。其他人員如需查閱門診登記信息，必須按照規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，經(jīng)衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后方可查閱。查閱時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，不得擅自復(fù)制、傳播或泄露患者信息。2.使用范圍門診登記信息主要用于醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)分析、醫(yī)療糾紛處理等工作。未經(jīng)患者書面同意，不得將患者信息用于其他任何非醫(yī)療相關(guān)用途。七、登記工作的監(jiān)督與考核1.監(jiān)督機(jī)制衛(wèi)生室成立專門的質(zhì)量控制小組，定期對門診登記工作進(jìn)行檢查和監(jiān)督。檢查內(nèi)容包括登記內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性，登記流程的執(zhí)行情況，登記方式的合規(guī)性等。質(zhì)量控制小組應(yīng)建立檢查記錄，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)提出整改意見，并跟蹤整改落實(shí)情況。2.考核辦法將門診登記工作納入醫(yī)護(hù)人員的績效考核體系，制定明確的考核指標(biāo)和評分標(biāo)準(zhǔn)?？己酥笜?biāo)包括登記信息的準(zhǔn)確性、完整性、及時(shí)性，登記流程的執(zhí)行情況，患者滿意度等。根據(jù)考核結(jié)果，對表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員給