PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保內(nèi)審制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)?；鸸芾?，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)?；鸢踩?、有效使用，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)保內(nèi)審制度。本制度旨在通過內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督，確保衛(wèi)生院醫(yī)保工作合法合規(guī)開展，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員在醫(yī)保服務(wù)過程中的各項(xiàng)活動(dòng)，包括醫(yī)保政策執(zhí)行、醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)?；鹗罩Ч芾淼确矫?。（三）依據(jù)1.《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》2.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》3.國(guó)家及地方醫(yī)保部門制定的各項(xiàng)醫(yī)保政策、診療規(guī)范、藥品目錄、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)文件二、審計(jì)機(jī)構(gòu)與人員（一）審計(jì)小組組成成立衛(wèi)生院醫(yī)保內(nèi)審小組，由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括財(cái)務(wù)人員、醫(yī)保管理人員、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人及相關(guān)臨床科室主任。審計(jì)小組負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)保內(nèi)審工作，確保內(nèi)審工作的獨(dú)立性、客觀性和公正性。（二）人員職責(zé)1.組長(zhǎng)職責(zé)全面負(fù)責(zé)醫(yī)保內(nèi)審工作的領(lǐng)導(dǎo)和決策，協(xié)調(diào)解決內(nèi)審工作中的重大問題。審批醫(yī)保內(nèi)審計(jì)劃、報(bào)告等重要文件。2.財(cái)務(wù)人員職責(zé)負(fù)責(zé)審查醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)收支的真實(shí)性、合法性和準(zhǔn)確性，檢查財(cái)務(wù)賬目、報(bào)表等資料。對(duì)醫(yī)?；鸬念A(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督，分析基金收支情況，提出財(cái)務(wù)管理方面的審計(jì)意見和建議。3.醫(yī)保管理人員職責(zé)審查醫(yī)保政策執(zhí)行情況，檢查醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行情況，包括就醫(yī)管理、費(fèi)用結(jié)算、信息系統(tǒng)操作等方面。收集、整理醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和比對(duì)，發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。協(xié)助審計(jì)小組開展醫(yī)保專項(xiàng)審計(jì)工作，提供醫(yī)保業(yè)務(wù)方面的專業(yè)支持。4.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人職責(zé)審查醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范性，包括診療過程、醫(yī)療文書書寫、合理用藥、合理診療等方面。對(duì)臨床科室醫(yī)保工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，協(xié)助解決醫(yī)保工作中涉及醫(yī)療技術(shù)層面的問題。配合審計(jì)小組對(duì)醫(yī)療糾紛、醫(yī)保違規(guī)事件進(jìn)行調(diào)查和分析，提出改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的建議。5.臨床科室主任職責(zé)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保工作的自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正本科室在醫(yī)保服務(wù)過程中存在的問題。配合審計(jì)小組開展醫(yī)保審計(jì)工作，提供本科室醫(yī)療服務(wù)相關(guān)資料，協(xié)助調(diào)查醫(yī)保違規(guī)行為。組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，提高醫(yī)保意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。三、審計(jì)內(nèi)容與方法（一）醫(yī)保政策執(zhí)行情況審計(jì)1.審計(jì)內(nèi)容檢查衛(wèi)生院是否嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家及地方醫(yī)保部門制定的各項(xiàng)醫(yī)保政策，包括醫(yī)保報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例、起付線、封頂線等政策規(guī)定的落實(shí)情況。審查醫(yī)保目錄的使用情況，是否存在超目錄范圍用藥、診療、收費(fèi)等問題。核實(shí)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的履行情況，如就醫(yī)管理、信息系統(tǒng)對(duì)接、費(fèi)用結(jié)算等方面是否符合協(xié)議要求。2.審計(jì)方法查閱醫(yī)保政策文件、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，與實(shí)際執(zhí)行情況進(jìn)行比對(duì)。抽查醫(yī)保報(bào)銷憑證、病歷、處方等醫(yī)療文書，檢查費(fèi)用明細(xì)及報(bào)銷情況是否合規(guī)。訪談醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)保管理人員及參?；颊?，了解醫(yī)保政策知曉度和執(zhí)行情況。（二）醫(yī)療服務(wù)行為審計(jì)1.審計(jì)內(nèi)容檢查診療過程是否規(guī)范，是否存在過度醫(yī)療、分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。審查醫(yī)療文書書寫質(zhì)量，包括病歷、處方、檢查報(bào)告等是否真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，是否符合醫(yī)療規(guī)范要求。評(píng)估合理用藥、合理診療情況，是否存在濫用藥品、不合理檢查、治療等問題。2.審計(jì)方法調(diào)閱病歷檔案，按照診療規(guī)范進(jìn)行審核，重點(diǎn)關(guān)注高費(fèi)用、高風(fēng)險(xiǎn)病例。利用醫(yī)療信息系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療行為數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，篩選出異常數(shù)據(jù)進(jìn)行深入調(diào)查。開展病歷點(diǎn)評(píng)工作，組織專家對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)存在的問題。（三）醫(yī)?；鹗罩Ч芾韺徲?jì)1.審計(jì)內(nèi)容審查醫(yī)?；鹗杖氲恼鎸?shí)性和完整性，包括醫(yī)保報(bào)銷金額、財(cái)政補(bǔ)助收入等是否準(zhǔn)確入賬，有無截留、挪用等問題。檢查醫(yī)?；鹬С龅暮弦?guī)性，是否按照規(guī)定的用途和標(biāo)準(zhǔn)使用基金，有無虛報(bào)、多報(bào)、套取醫(yī)?；鸬刃袨?。核實(shí)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)賬目、報(bào)表的準(zhǔn)確性，財(cái)務(wù)核算是否符合相關(guān)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則和醫(yī)保基金管理要求。2.審計(jì)方法核對(duì)醫(yī)?；鹗杖肱c醫(yī)保部門結(jié)算數(shù)據(jù)，審查財(cái)務(wù)憑證、票據(jù)等資料，確保收入準(zhǔn)確無誤。對(duì)醫(yī)?；鹬С鲞M(jìn)行逐筆審核，與醫(yī)保報(bào)銷政策、服務(wù)協(xié)議進(jìn)行比對(duì)，檢查支出的合理性。開展財(cái)務(wù)審計(jì)工作，對(duì)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)報(bào)表進(jìn)行審計(jì)，檢查財(cái)務(wù)核算的規(guī)范性。（四）信息系統(tǒng)審計(jì)1.審計(jì)內(nèi)容檢查醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全性和穩(wěn)定性，是否存在數(shù)據(jù)泄露、系統(tǒng)故障等風(fēng)險(xiǎn)。審查信息系統(tǒng)操作的合規(guī)性，包括醫(yī)保數(shù)據(jù)錄入、修改、查詢等操作是否符合規(guī)定流程。評(píng)估信息系統(tǒng)與醫(yī)保部門的數(shù)據(jù)對(duì)接情況，數(shù)據(jù)傳輸是否及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.審計(jì)方法委托專業(yè)技術(shù)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行安全檢測(cè)，評(píng)估系統(tǒng)安全性。抽查信息系統(tǒng)操作記錄，檢查操作流程的執(zhí)行情況。與醫(yī)保部門進(jìn)行數(shù)據(jù)比對(duì)，核實(shí)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)傳輸?shù)臏?zhǔn)確性。四、審計(jì)流程（一）審計(jì)計(jì)劃制定1.醫(yī)保內(nèi)審小組每年年初根據(jù)衛(wèi)生院醫(yī)保工作實(shí)際情況，結(jié)合醫(yī)保政策變化、上級(jí)部門要求及以往審計(jì)發(fā)現(xiàn)問題，制定年度醫(yī)保內(nèi)審計(jì)劃。2.審計(jì)計(jì)劃應(yīng)明確審計(jì)目標(biāo)、范圍、內(nèi)容、方法、時(shí)間安排及人員分工等事項(xiàng)，并報(bào)院長(zhǎng)審批后實(shí)施。（二）審計(jì)準(zhǔn)備1.根據(jù)審計(jì)計(jì)劃，審計(jì)小組提前收集與審計(jì)事項(xiàng)相關(guān)的資料，包括醫(yī)保政策文件、醫(yī)療文書、財(cái)務(wù)賬目、信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等。2.審計(jì)人員熟悉審計(jì)相關(guān)資料，了解被審計(jì)部門或事項(xiàng)的基本情況，制定詳細(xì)的審計(jì)工作方案。3.向被審計(jì)部門或人員發(fā)送審計(jì)通知書，告知審計(jì)目的、范圍、時(shí)間及要求等事項(xiàng)。（三）審計(jì)實(shí)施1.審計(jì)人員按照審計(jì)工作方案，通過查閱資料、實(shí)地查看、數(shù)據(jù)分析、人員訪談等方式開展審計(jì)工作，收集審計(jì)證據(jù)。2.審計(jì)過程中，審計(jì)人員應(yīng)做好審計(jì)記錄，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行詳細(xì)記錄，并要求被審計(jì)部門或人員簽字確認(rèn)。3.對(duì)于審計(jì)發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)和問題，審計(jì)人員可進(jìn)行延伸調(diào)查，必要時(shí)可委托外部機(jī)構(gòu)協(xié)助審計(jì)。（四）審計(jì)報(bào)告1.審計(jì)工作結(jié)束后，審計(jì)人員對(duì)審計(jì)證據(jù)進(jìn)行整理、分析和歸納，撰寫審計(jì)報(bào)告。2.審計(jì)報(bào)告應(yīng)包括審計(jì)概況、審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題、問題產(chǎn)生的原因分析、審計(jì)建議等內(nèi)容，并附相關(guān)證據(jù)材料。3.審計(jì)報(bào)告初稿形成后，征求被審計(jì)部門或人員的意見，被審計(jì)部門或人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)反饋意見。審計(jì)小組對(duì)反饋意見進(jìn)行研究，必要時(shí)進(jìn)行修改完善。4.審計(jì)報(bào)告經(jīng)審計(jì)小組組長(zhǎng)審核后，報(bào)院長(zhǎng)審批。（五）審計(jì)結(jié)果處理1.根據(jù)院長(zhǎng)審批意見，對(duì)審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分類處理。對(duì)于一般性問題，要求被審計(jì)部門或人員限期整改，并提交整改報(bào)告。2.對(duì)于嚴(yán)重違規(guī)問題，按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議進(jìn)行嚴(yán)肅處理，包括追回違規(guī)費(fèi)用、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等，并追究相關(guān)人員責(zé)任。3.審計(jì)小組對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保問題得到徹底整改。整改情況納入衛(wèi)生院年度績(jī)效考核內(nèi)容。五、審計(jì)檔案管理1.醫(yī)保內(nèi)審工作結(jié)束后，審計(jì)人員應(yīng)及時(shí)將審計(jì)過程中形成的各類資料進(jìn)行整理歸檔，建立審計(jì)檔案。2.審計(jì)檔案應(yīng)包括審計(jì)計(jì)劃、審計(jì)通知書、審計(jì)工作方案、審計(jì)證據(jù)、審計(jì)報(bào)告、被審計(jì)部門或人員反饋意見及整改報(bào)告等資料。3.審計(jì)檔案應(yīng)按照檔案管理規(guī)定進(jìn)行分類、編號(hào)、裝訂，妥善保管，確保檔案資料的完整性和保密性。4.審計(jì)檔案保管期限按照國(guó)家檔案管理相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，期滿后按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀。六、監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.衛(wèi)生院設(shè)立專門的監(jiān)督崗位或指定專人負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保內(nèi)審工作進(jìn)行監(jiān)督，確保內(nèi)審工作的公正性和獨(dú)立性。2.監(jiān)督人員定期對(duì)內(nèi)審工作程序、審計(jì)質(zhì)量、審計(jì)結(jié)果處理等情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。（二）考核機(jī)制1.將醫(yī)保內(nèi)審工作納入衛(wèi)生院年度考核體系，對(duì)審計(jì)小組及相關(guān)人員的工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。2.考核內(nèi)容包括審計(jì)計(jì)劃完成情況、審計(jì)質(zhì)量、問題整改效果、對(duì)醫(yī)保基金安全