PAGE衛(wèi)生院感染相關(guān)規(guī)章制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院感染管理，有效預(yù)防和控制感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定本規(guī)章制度。2.適用范圍本規(guī)章制度適用于衛(wèi)生院內(nèi)所有科室、部門及工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政后勤人員等。3.感染管理方針遵循預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針，強(qiáng)化全員感染防控意識(shí)，落實(shí)各項(xiàng)感染防控措施，確保衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的感染風(fēng)險(xiǎn)得到有效控制。二、組織管理1.感染管理委員會(huì)成立以院長(zhǎng)為主任，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的感染管理委員會(huì)。其職責(zé)包括：制定和修訂衛(wèi)生院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和流程。定期召開(kāi)會(huì)議，研究解決感染管理工作中的重大問(wèn)題。對(duì)衛(wèi)生院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和評(píng)估。組織開(kāi)展感染管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和宣傳教育。2.感染管理部門設(shè)立獨(dú)立的感染管理部門，配備專職感染管理人員。其職責(zé)包括：負(fù)責(zé)組織實(shí)施衛(wèi)生院感染管理工作計(jì)劃和措施。對(duì)衛(wèi)生院各科室的感染防控工作進(jìn)行日常監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。開(kāi)展感染監(jiān)測(cè)、數(shù)據(jù)分析和報(bào)告工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理感染隱患。組織開(kāi)展消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)等工作。負(fù)責(zé)對(duì)衛(wèi)生院工作人員進(jìn)行感染防控知識(shí)培訓(xùn)和考核。3.科室感染管理小組各科室成立以科室主任為組長(zhǎng)的感染管理小組，負(fù)責(zé)本科室的感染防控工作。其職責(zé)包括：組織本科室工作人員學(xué)習(xí)和執(zhí)行感染管理規(guī)章制度。落實(shí)本科室的感染防控措施，如消毒隔離、無(wú)菌操作等。對(duì)本科室發(fā)生的感染病例進(jìn)行及時(shí)報(bào)告和初步調(diào)查處理。配合感染管理部門開(kāi)展相關(guān)工作。三、人員管理1.培訓(xùn)教育新入職人員必須接受崗前感染防控知識(shí)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。定期組織全體工作人員進(jìn)行感染防控知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、感染防控技術(shù)、消毒隔離知識(shí)、職業(yè)防護(hù)等。根據(jù)不同崗位需求，開(kāi)展針對(duì)性的感染防控培訓(xùn)，如手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室等重點(diǎn)科室的專項(xiàng)培訓(xùn)。鼓勵(lì)工作人員參加感染管理相關(guān)的學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，不斷更新知識(shí)，提高感染防控水平。2.健康管理建立工作人員健康檔案，定期組織健康體檢，包括傳染病篩查等。對(duì)患有傳染病或其他不適宜從事醫(yī)療工作的人員，應(yīng)及時(shí)調(diào)整工作崗位。為工作人員提供必要的職業(yè)防護(hù)用品，如口罩、手套、護(hù)目鏡等，并指導(dǎo)正確使用。加強(qiáng)對(duì)工作人員職業(yè)暴露的管理，制定職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案，一旦發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理和報(bào)告，并給予相應(yīng)的支持和關(guān)懷。3.行為規(guī)范工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，勤洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。遵守消毒隔離制度，正確使用消毒滅菌設(shè)備和物品，確保醫(yī)療環(huán)境的清潔和安全。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，分類收集、運(yùn)送、暫存醫(yī)療廢物，防止交叉感染。在醫(yī)療活動(dòng)中，應(yīng)采取有效措施保護(hù)患者隱私，避免因操作不當(dāng)導(dǎo)致患者感染。四、環(huán)境與設(shè)施管理1.診療環(huán)境管理保持診療場(chǎng)所清潔、整齊、通風(fēng)良好，定期進(jìn)行衛(wèi)生清掃和消毒。合理劃分診療區(qū)域，嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、污染區(qū)和半污染區(qū)，并有明顯標(biāo)識(shí)。對(duì)病房、手術(shù)室、產(chǎn)房等重點(diǎn)區(qū)域，應(yīng)加強(qiáng)感染防控措施，如定期空氣消毒、物體表面清潔消毒等。加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生院內(nèi)公共區(qū)域的管理，如候診區(qū)、衛(wèi)生間等，保持環(huán)境整潔，做好消毒工作。2.設(shè)施設(shè)備管理配備必要的消毒滅菌設(shè)備，如紫外線燈、空氣消毒機(jī)、壓力蒸汽滅菌器等，并定期進(jìn)行維護(hù)和檢測(cè)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。對(duì)醫(yī)療器械、器具等進(jìn)行嚴(yán)格管理，按照規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒、滅菌，確保其安全性和有效性。建立設(shè)施設(shè)備檔案管理制度，記錄設(shè)備的采購(gòu)、使用、維護(hù)、維修等情況。對(duì)一次性使用的醫(yī)療器械、器具等，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行采購(gòu)、使用和銷毀，防止重復(fù)使用和流入市場(chǎng)。五、消毒隔離管理1.消毒滅菌原則根據(jù)物品的性能選擇合適的消毒滅菌方法，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作。進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。重復(fù)使用的醫(yī)療器械、器具和物品，使用后應(yīng)先清洗，再消毒或滅菌。被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)按照特殊感染性廢物進(jìn)行處理。2.消毒方法與要求物理消毒方法：包括熱力消毒、紫外線消毒、微波消毒等。應(yīng)根據(jù)不同物品選擇合適的物理消毒方法，并確保消毒效果。化學(xué)消毒方法：使用化學(xué)消毒劑時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)的要求進(jìn)行配制和使用，注意有效濃度、作用時(shí)間、使用范圍等。環(huán)境和物體表面消毒：定期對(duì)診療環(huán)境、物體表面進(jìn)行消毒，如地面、墻壁、桌椅、診療設(shè)備等。消毒后應(yīng)進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)，確保消毒合格。醫(yī)療器械消毒滅菌：對(duì)手術(shù)器械、穿刺針、注射器等醫(yī)療器械，應(yīng)嚴(yán)格按照消毒滅菌操作規(guī)程進(jìn)行處理，確保滅菌效果。3.隔離措施對(duì)感染患者或疑似感染患者應(yīng)采取隔離措施，安置在單人病房或?qū)ｉT的隔離病房。隔離病房應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，定期進(jìn)行消毒和通風(fēng)換氣。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入隔離病房時(shí)，應(yīng)穿戴合適的防護(hù)用品，如防護(hù)服、口罩、手套、護(hù)目鏡等，并按照規(guī)定進(jìn)行脫卸。對(duì)隔離患者的分泌物、排泄物、嘔吐物等，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行處理，防止污染環(huán)境。六、醫(yī)療廢物管理1.分類收集按照醫(yī)療廢物的類別，將其分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物等，分別置于專用的包裝物或容器內(nèi)。醫(yī)療廢物應(yīng)在產(chǎn)生地點(diǎn)及時(shí)分類收集，不得混合收集。盛裝醫(yī)療廢物的包裝物或容器應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并有明顯的警示標(biāo)識(shí)。2.運(yùn)送與暫存醫(yī)療廢物應(yīng)由專人負(fù)責(zé)運(yùn)送，使用專用的醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)車，并按照規(guī)定的路線和時(shí)間進(jìn)行運(yùn)送。醫(yī)療廢物應(yīng)及時(shí)運(yùn)送至衛(wèi)生院的醫(yī)療廢物暫存處，暫存時(shí)間不得超過(guò)規(guī)定期限。醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)設(shè)置在遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動(dòng)區(qū)的地方，并有明顯的警示標(biāo)識(shí)。暫存處應(yīng)定期進(jìn)行清潔和消毒，防止污染環(huán)境。3.處置與登記醫(yī)療廢物應(yīng)委托有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行集中處置，不得自行處置。建立醫(yī)療廢物登記制度，詳細(xì)記錄醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類、重量、交接時(shí)間、處置去向等信息。對(duì)醫(yī)療廢物處置過(guò)程進(jìn)行全程監(jiān)控，確保醫(yī)療廢物得到安全、有效的處置。七、感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告1.監(jiān)測(cè)內(nèi)容開(kāi)展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，包括全院綜合性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，分析感染發(fā)生的原因、危險(xiǎn)因素等。進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，如空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等的微生物學(xué)檢測(cè)，評(píng)估消毒滅菌效果。開(kāi)展消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，對(duì)消毒滅菌設(shè)備、消毒劑等進(jìn)行定期檢測(cè)，確保消毒滅菌質(zhì)量。監(jiān)測(cè)抗菌藥物使用情況，分析抗菌藥物的使用合理性，防止濫用。2.監(jiān)測(cè)方法醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)采用主動(dòng)監(jiān)測(cè)和被動(dòng)監(jiān)測(cè)相結(jié)合。各科室醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)院感染病例，感染管理部門定期對(duì)病例進(jìn)行收集、整理和分析。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)按照國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的方法進(jìn)行采樣和檢測(cè)。抗菌藥物使用情況監(jiān)測(cè)通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)收集數(shù)據(jù)，定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。3.報(bào)告制度醫(yī)院感染病例一經(jīng)確診，管床醫(yī)生應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，上報(bào)科室感染管理小組?？剖腋腥竟芾硇〗M應(yīng)及時(shí)對(duì)報(bào)告的醫(yī)院感染病例進(jìn)行核實(shí)和初步調(diào)查，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門對(duì)報(bào)告的醫(yī)院感染病例進(jìn)行審核、分析和總結(jié)，按照規(guī)定向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)逐級(jí)上報(bào)。八、抗菌藥物管理1.使用原則嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，根據(jù)患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物。優(yōu)先選用國(guó)家基本藥物目錄中的抗菌藥物，遵循“能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不輸液”的原則。嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用，確有使用指征的，應(yīng)經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具處方。2.使用管理建立抗菌藥物分級(jí)管理制度，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)，明確各級(jí)抗菌藥物的使用權(quán)限。醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過(guò)抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，定期對(duì)醫(yī)師抗菌藥物處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話、警告、限制處方權(quán)等處理。根據(jù)抗菌藥物使用情況，定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，分析抗菌藥物使用趨勢(shì)，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物使用策略。3.培訓(xùn)與教育定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括抗菌藥物的分類、作用機(jī)制、使用原則、不良反應(yīng)等。開(kāi)展抗菌藥物合理使用宣傳教育活動(dòng)，提高患者和醫(yī)務(wù)人員對(duì)抗菌藥物合理使用的認(rèn)識(shí)。鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加抗菌藥物合理使用相關(guān)的學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，不斷更新知識(shí)，提高抗菌藥物合理使用水平。九、職業(yè)暴露預(yù)防與處理1.預(yù)防措施加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，提高工作人員的職業(yè)暴露防范意識(shí)。為工作人員提供必要的職業(yè)防護(hù)用品，并確保其正確使用。規(guī)范醫(yī)療操作流程，減少銳器傷等職業(yè)暴露的發(fā)生。如使用后的銳器應(yīng)立即放入銳器盒中，禁止徒手傳遞銳器等。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物的管理，防止在處理醫(yī)療廢物過(guò)程中發(fā)生職業(yè)暴露。2.暴露后處理發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即采取應(yīng)急處理措施，如用流動(dòng)水沖洗傷口、輕輕擠壓傷口周邊使血液流出等。及時(shí)報(bào)告科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院感染管理部門，填寫(xiě)職業(yè)暴露登記表。醫(yī)院感染管理部門根據(jù)暴露情況進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查和檢測(cè)，如HIV、HBV、HCV等病毒檢測(cè)。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，給予相應(yīng)的處理和治療，如預(yù)防性用藥等，并做好跟蹤隨訪工作。十、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查感染管理部門定期對(duì)衛(wèi)生院各科室的感染防控工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，并做好記錄。監(jiān)督檢查內(nèi)容包括感染管理規(guī)章制度的執(zhí)行情況、消毒隔離措施的落實(shí)情況、醫(yī)療廢物管理情況、人員培訓(xùn)情況等。對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書(shū)，要求相關(guān)科室限期整改。2.考核評(píng)價(jià)建立感染防控工作考核評(píng)價(jià)制度，定期對(duì)各科室和工作人員的