PAGE手衛(wèi)生管理實施制度一、總則（一）目的為加強手衛(wèi)生管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)相關法律法規(guī)和行業(yè)標準，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院全體工作人員、患者及陪護人員。（三）依據(jù)1.《醫(yī)院感染管理辦法》2.《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313）3.《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》（WS/T367）二、手衛(wèi)生管理職責分工（一）醫(yī)院感染管理委員會負責制定手衛(wèi)生管理政策、制度和目標，監(jiān)督檢查手衛(wèi)生工作落實情況，協(xié)調(diào)解決手衛(wèi)生管理工作中的重大問題。（二）醫(yī)院感染管理部門1.負責制定手衛(wèi)生管理制度、流程和考核標準，組織開展手衛(wèi)生知識培訓和宣傳教育。2.定期對手衛(wèi)生情況進行監(jiān)測、分析和反饋，指導臨床科室改進手衛(wèi)生工作。3.對違反手衛(wèi)生管理制度的行為進行調(diào)查和處理。（三）臨床科室1.科室主任、護士長負責本科室手衛(wèi)生管理工作的組織實施和監(jiān)督檢查，確保手衛(wèi)生制度落實到位。2.醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，教育和指導患者及陪護人員做好手衛(wèi)生。（四）后勤保障部門1.負責提供充足的手衛(wèi)生設施，如洗手池、水龍頭、洗手液、干手用品等，并確保其正常運行和維護。2.定期對手衛(wèi)生設施進行清潔、消毒和更換，保證其清潔衛(wèi)生。三、手衛(wèi)生設施與用品管理（一）洗手設施1.醫(yī)院各診療區(qū)域應配備足夠數(shù)量的洗手池，位置應方便醫(yī)務人員、患者及陪護人員使用。2.洗手池應采用非手觸式水龍頭，水龍頭數(shù)量應滿足使用需求，每20張床應至少配備1個水龍頭。3.洗手池應保持清潔，無污垢、無堵塞，定期進行清潔消毒，消毒頻次應符合《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》要求。（二）洗手液1.應配備符合國家標準的洗手液，洗手液應具有良好的去污、消毒效果，對皮膚刺激性小。2.洗手液應放置在方便取用的位置，定期補充更換，保持充足供應。3.盛放洗手液的容器應定期清潔消毒，防止污染。（三）干手用品1.應配備干手紙巾、干手器等干手用品，干手用品應保持清潔、干燥，無破損。2.干手器應定期維護保養(yǎng)，確保正常運行，干手效果良好。3.干手紙巾應足量供應，使用后應及時更換垃圾袋，保持環(huán)境整潔。四、手衛(wèi)生規(guī)范與要求（一）洗手與衛(wèi)生手消毒1.醫(yī)務人員在下列情況下應洗手：直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。2.醫(yī)務人員洗手方法應遵循以下步驟：在流動水下，使雙手充分淋濕。取適量洗手液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。認真揉搓雙手至少15秒，具體揉搓步驟為：掌心相對，手指并攏，相互揉搓；手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；彎曲手指使關節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；必要時增加對手腕的清洗。在流動水下徹底沖凈雙手，用干手紙巾或干手器擦干雙手。3.醫(yī)務人員在下列情況下應進行衛(wèi)生手消毒：接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。4.衛(wèi)生手消毒方法：取適量的速干手消毒劑于掌心，按照洗手的揉搓步驟進行揉搓，揉搓至雙手干燥。（二）外科手消毒1.外科手術前醫(yī)務人員應進行外科手消毒，防止手術過程中發(fā)生感染。2.外科手消毒應遵循以下原則：先洗手，后消毒。不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科手消毒。3.外科手消毒方法：洗手方法同普通洗手，但洗手時間應適當延長至35分鐘。取適量的外科手消毒劑，均勻涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓26分鐘，用流動水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3，無菌巾擦干。使用后的外科手消毒劑應標注開啟時間，超過24小時應重新更換。（三）患者及陪護人員手衛(wèi)生1.患者及陪護人員在下列情況下應洗手：接觸患者前后。從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。接觸患者的分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理食物前后。2.患者及陪護人員洗手方法可參照醫(yī)務人員普通洗手方法進行，也可使用免洗手消毒劑進行手消毒。3.醫(yī)院應加強對患者及陪護人員的手衛(wèi)生宣傳教育，提高其手衛(wèi)生意識，指導其正確洗手和手消毒。五、手衛(wèi)生培訓與教育（一）培訓計劃1.醫(yī)院感染管理部門應制定年度手衛(wèi)生培訓計劃，明確培訓內(nèi)容、培訓對象、培訓時間和培訓方式等。2.培訓計劃應根據(jù)不同崗位人員的需求和實際情況進行制定，確保培訓的針對性和實效性。（二）培訓內(nèi)容1.手衛(wèi)生相關法律法規(guī)和行業(yè)標準。2.手衛(wèi)生的重要性和意義。3.手衛(wèi)生規(guī)范與方法，包括洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒等。4.手衛(wèi)生設施與用品的正確使用。5.手衛(wèi)生監(jiān)測方法與結(jié)果分析。（三）培訓方式1.集中培訓：定期組織全體醫(yī)務人員進行集中培訓，邀請專家授課，講解手衛(wèi)生知識和技能。2.科室培訓：各臨床科室應定期組織本科室人員進行手衛(wèi)生培訓，可采用案例分析、現(xiàn)場演示等方式，提高培訓效果。3.網(wǎng)絡培訓：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡平臺，發(fā)布手衛(wèi)生培訓資料，供醫(yī)務人員隨時學習。4.崗前培訓：新入職人員應進行手衛(wèi)生崗前培訓，使其熟悉手衛(wèi)生制度和規(guī)范。（四）培訓考核1.對參加手衛(wèi)生培訓的人員應進行考核，考核方式可采用理論考試、操作考核等。2.考核結(jié)果應記錄在案，對考核不合格的人員應進行補考或再次培訓，直至考核合格。3.將手衛(wèi)生培訓考核情況納入醫(yī)務人員績效考核內(nèi)容，激勵醫(yī)務人員積極參與手衛(wèi)生培訓，提高手衛(wèi)生水平。六、手衛(wèi)生監(jiān)測與監(jiān)督（一）監(jiān)測計劃1.醫(yī)院感染管理部門應制定手衛(wèi)生監(jiān)測計劃，定期對手衛(wèi)生情況進行監(jiān)測。2.監(jiān)測計劃應包括監(jiān)測對象、監(jiān)測方法、監(jiān)測頻率、監(jiān)測指標等內(nèi)容。（二）監(jiān)測對象與方法1.監(jiān)測對象：醫(yī)務人員、患者及陪護人員。2.監(jiān)測方法：醫(yī)務人員手衛(wèi)生監(jiān)測：采用衛(wèi)生手消毒效果監(jiān)測方法，在醫(yī)務人員手消毒后1小時內(nèi)，用無菌棉拭子在雙手表面采樣，檢測細菌菌落總數(shù)?；颊呒芭阕o人員手衛(wèi)生監(jiān)測：采用洗手效果監(jiān)測方法，在患者及陪護人員洗手后，用無菌棉拭子在雙手表面采樣，檢測細菌菌落總數(shù)。（三）監(jiān)測頻率1.醫(yī)務人員手衛(wèi)生監(jiān)測：每月對重點科室（如重癥監(jiān)護病房、手術室、新生兒病房等）的醫(yī)務人員進行監(jiān)測，每季度對全院醫(yī)務人員進行抽樣監(jiān)測。2.患者及陪護人員手衛(wèi)生監(jiān)測：每月對住院患者及陪護人員進行抽樣監(jiān)測。（四）監(jiān)測指標1.醫(yī)務人員手衛(wèi)生監(jiān)測指標：衛(wèi)生手消毒后細菌菌落總數(shù)應≤10CFU/cm2。2.患者及陪護人員手衛(wèi)生監(jiān)測指標：洗手后細菌菌落總數(shù)應≤10CFU/cm2。（五）結(jié)果分析與反饋1.醫(yī)院感染管理部門應定期對手衛(wèi)生監(jiān)測結(jié)果進行分析，總結(jié)手衛(wèi)生工作存在的問題，提出改進措施。2.將手衛(wèi)生監(jiān)測結(jié)果及時反饋給相關科室和人員，督促其采取有效措施改進手衛(wèi)生工作。（六）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門應定期對手衛(wèi)生制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括手衛(wèi)生設施配備與使用情況、醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況、患者及陪護人員手衛(wèi)生宣傳教育情況等。2.對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題應及時下達整改通知書，要求相關科室和人員限期整改，并跟蹤整改效果。3.將手衛(wèi)生監(jiān)督檢查情況納入醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核內(nèi)容，對手衛(wèi)生工作落實不到位的科室和個人進行通報批評，并追究相關責任。七、手衛(wèi)生獎懲措施（一）獎勵1.對在手衛(wèi)生管理工作中表現(xiàn)突出的科室和個人，醫(yī)院應給予表彰和獎勵。2.獎勵方式包括榮譽稱號、獎金、晉升等，