PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自查制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本自查制度。本制度旨在通過(guò)定期、全面的自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生院在醫(yī)療、管理、服務(wù)等方面存在的問(wèn)題，并采取有效措施加以整改，確保衛(wèi)生院各項(xiàng)工作合法、合規(guī)、有序運(yùn)行，為廣大農(nóng)村居民提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。（二）適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全體工作人員，包括臨床醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員以及后勤保障人員等。涵蓋衛(wèi)生院的各個(gè)科室，如內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、藥房、檢驗(yàn)科、放射科、護(hù)理部、辦公室、財(cái)務(wù)科等，涉及醫(yī)療服務(wù)、行政管理、后勤保障等各個(gè)工作環(huán)節(jié)。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國(guó)家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生的法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章以及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保自查工作合法合規(guī)。2.全面覆蓋原則：對(duì)衛(wèi)生院的各個(gè)科室、各個(gè)崗位、各項(xiàng)工作進(jìn)行全面自查，不留死角。3.客觀公正原則：以事實(shí)為依據(jù)，如實(shí)反映存在的問(wèn)題，不隱瞞、不回避，確保自查結(jié)果真實(shí)可靠。4.及時(shí)整改原則：對(duì)于自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要制定切實(shí)可行的整改措施，明確整改責(zé)任人和整改期限，及時(shí)進(jìn)行整改，確保問(wèn)題得到有效解決。二、自查組織與職責(zé)（一）自查領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生院院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各科室負(fù)責(zé)人為成員的自查領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和組織衛(wèi)生院的自查工作，制定自查計(jì)劃，審定自查報(bào)告，研究解決自查工作中存在的重大問(wèn)題。（二）領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)1.負(fù)責(zé)組織制定和修訂鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自查制度，確保制度符合法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求。2.定期召開(kāi)會(huì)議，研究部署自查工作，協(xié)調(diào)解決自查工作中的困難和問(wèn)題。3.對(duì)自查工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保自查工作按計(jì)劃、按要求順利開(kāi)展。4.審定自查報(bào)告，對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)和要求，并督促整改落實(shí)。（三）自查工作小組根據(jù)自查工作需要，成立若干個(gè)自查工作小組，每個(gè)小組由相關(guān)科室人員組成。自查工作小組負(fù)責(zé)具體實(shí)施自查工作，按照分工對(duì)各自負(fù)責(zé)的領(lǐng)域進(jìn)行詳細(xì)檢查，并填寫(xiě)自查記錄表。（四）工作小組職責(zé)1.按照自查領(lǐng)導(dǎo)小組的部署和要求，制定本科室的自查方案，明確自查內(nèi)容、方法和步驟。2.組織本科室人員認(rèn)真開(kāi)展自查工作，如實(shí)記錄自查情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，并進(jìn)行初步分析和評(píng)估。3.對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行梳理，形成本科室的自查報(bào)告，提出整改建議和措施，并提交給自查領(lǐng)導(dǎo)小組。4.負(fù)責(zé)落實(shí)自查領(lǐng)導(dǎo)小組下達(dá)的整改任務(wù)，跟蹤整改情況，確保整改工作取得實(shí)效。三、自查內(nèi)容與方法（一）醫(yī)療質(zhì)量1.診療規(guī)范執(zhí)行情況檢查臨床醫(yī)生是否嚴(yán)格按照診療指南、臨床路徑開(kāi)展診療活動(dòng)，有無(wú)違反診療規(guī)范的行為。查看病歷書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范、完整，包括病史采集、體格檢查、診斷依據(jù)、治療方案、病情變化記錄等，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量是否符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。檢查醫(yī)囑開(kāi)具是否合理，用藥是否規(guī)范，有無(wú)濫用抗生素、激素等情況。2.醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范對(duì)各類醫(yī)療技術(shù)操作進(jìn)行檢查，如手術(shù)操作、護(hù)理操作、檢驗(yàn)檢查操作等，查看工作人員是否熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。檢查醫(yī)療設(shè)備的使用、維護(hù)和管理是否規(guī)范，設(shè)備是否定期進(jìn)行校準(zhǔn)和保養(yǎng)，操作人員是否經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并持證上崗。3.醫(yī)療安全管理查看醫(yī)療安全管理制度是否健全，如醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、醫(yī)療差錯(cuò)事故報(bào)告制度、醫(yī)療糾紛處理制度等是否有效執(zhí)行。檢查手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、藥房、檢驗(yàn)科等重點(diǎn)科室的醫(yī)療安全防范措施是否到位，有無(wú)安全隱患。對(duì)醫(yī)療廢物的分類收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)和處置情況進(jìn)行檢查，是否符合相關(guān)規(guī)定。（二）護(hù)理工作1.護(hù)理質(zhì)量檢查護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范，包括護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行記錄、護(hù)理交班記錄等是否及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。查看基礎(chǔ)護(hù)理工作落實(shí)情況，如患者的生活護(hù)理、病情觀察、基礎(chǔ)治療等是否到位。檢查護(hù)理操作技能水平，如靜脈輸液、注射、導(dǎo)尿、灌腸等操作是否熟練、規(guī)范，有無(wú)因操作不當(dāng)給患者造成不良后果。2.護(hù)理安全管理查看護(hù)理安全管理制度是否完善，如護(hù)理差錯(cuò)事故防范制度、患者身份識(shí)別制度、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度等是否有效落實(shí)。檢查病房設(shè)施設(shè)備是否安全，如病床、呼叫系統(tǒng)、電器設(shè)備等是否正常運(yùn)行，有無(wú)安全隱患。對(duì)護(hù)理人員的應(yīng)急處理能力進(jìn)行檢查，是否熟悉常見(jiàn)突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，能否正確應(yīng)對(duì)和處理突發(fā)情況。（三）醫(yī)技科室1.檢驗(yàn)檢查質(zhì)量檢查檢驗(yàn)報(bào)告、檢查報(bào)告的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，報(bào)告結(jié)果是否符合質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，有無(wú)漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)現(xiàn)象。查看檢驗(yàn)檢查設(shè)備的性能指標(biāo)是否達(dá)標(biāo)，是否定期進(jìn)行校準(zhǔn)和質(zhì)量控制檢測(cè)，檢測(cè)記錄是否完整。檢查檢驗(yàn)檢查操作流程是否規(guī)范，工作人員是否嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行標(biāo)本采集處理、檢查檢驗(yàn)等工作。2.科室管理查看科室規(guī)章制度是否健全，如人員崗位職責(zé)、設(shè)備管理制度、質(zhì)量管理制度、安全管理制度等是否完善并有效執(zhí)行。檢查科室環(huán)境衛(wèi)生狀況，是否符合醫(yī)院感染管理要求，儀器設(shè)備是否擺放整齊、清潔衛(wèi)生。對(duì)科室人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和繼續(xù)教育情況進(jìn)行檢查，是否按計(jì)劃組織開(kāi)展培訓(xùn)活動(dòng)，人員業(yè)務(wù)水平是否得到有效提升。（四）藥房管理1.藥品管理檢查藥品的采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)等環(huán)節(jié)是否規(guī)范，藥品質(zhì)量是否合格，有無(wú)過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品。查看藥品庫(kù)存管理情況，賬物是否相符，藥品擺放是否整齊有序，分類是否合理。檢查特殊藥品的管理是否符合規(guī)定，如麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品等是否嚴(yán)格執(zhí)行雙人雙鎖保管、專用賬冊(cè)記錄、專用處方開(kāi)具等制度。2.調(diào)劑配發(fā)檢查調(diào)劑人員的調(diào)配、發(fā)藥操作是否規(guī)范，是否嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度，確保藥品發(fā)放準(zhǔn)確無(wú)誤。查看藥房窗口服務(wù)情況，工作人員是否熱情、耐心、細(xì)致，有無(wú)與患者發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)等現(xiàn)象。對(duì)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作進(jìn)行檢查，是否按規(guī)定及時(shí)收集、上報(bào)藥品不良反應(yīng)信息。（五）醫(yī)院感染管理1.制度執(zhí)行情況檢查醫(yī)院感染管理制度是否健全，如消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度等是否有效落實(shí)。查看重點(diǎn)科室（如手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室、口腔科等）的醫(yī)院感染防控措施是否到位，消毒滅菌效果是否達(dá)標(biāo)，醫(yī)療廢物處置是否符合要求。2.人員培訓(xùn)與防護(hù)檢查醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃的執(zhí)行情況，是否對(duì)全體工作人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，培訓(xùn)效果是否良好。查看工作人員的個(gè)人防護(hù)用品配備和使用情況，是否正確佩戴口罩、帽子、手套、防護(hù)服等防護(hù)用品，防止交叉感染。（六）財(cái)務(wù)管理1.財(cái)務(wù)制度執(zhí)行檢查財(cái)務(wù)管理制度是否健全完善，如財(cái)務(wù)收支管理制度、財(cái)務(wù)審批制度、財(cái)務(wù)報(bào)銷制度等是否嚴(yán)格執(zhí)行。查看財(cái)務(wù)賬目是否清晰，會(huì)計(jì)憑證、賬簿、報(bào)表等是否真實(shí)、完整、規(guī)范，有無(wú)賬外賬、小金庫(kù)等違規(guī)行為。2.收費(fèi)管理檢查收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況，是否嚴(yán)格按照物價(jià)部門(mén)核定的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，有無(wú)擅自提高或降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、分解收費(fèi)項(xiàng)目等違規(guī)行為。查看收費(fèi)票據(jù)的使用和管理是否規(guī)范，是否做到票款一致，有無(wú)票據(jù)丟失、開(kāi)具不規(guī)范等情況。（七）行政管理1.人員管理檢查人員崗位職責(zé)是否明確，人員配備是否合理，是否存在人員閑置或短缺現(xiàn)象。查看人員招聘、培訓(xùn)、考核、晉升等制度是否完善并有效執(zhí)行，工作人員的業(yè)務(wù)能力和綜合素質(zhì)是否得到不斷提升。對(duì)考勤制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，工作人員是否按時(shí)上下班，有無(wú)遲到、早退、曠工等現(xiàn)象。2.制度建設(shè)與執(zhí)行檢查衛(wèi)生院各項(xiàng)規(guī)章制度是否健全，如會(huì)議制度、學(xué)習(xí)制度、考勤制度、請(qǐng)銷假制度、車輛管理制度等是否符合實(shí)際工作需要并有效執(zhí)行。查看行政文件的傳達(dá)、落實(shí)情況，是否及時(shí)將上級(jí)文件精神傳達(dá)給全體工作人員，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。（八）自查方法1.文件資料審查：查閱各類規(guī)章制度、操作規(guī)程、病歷檔案、護(hù)理文書(shū)、檢驗(yàn)檢查報(bào)告、財(cái)務(wù)賬目、行政文件等相關(guān)資料，檢查是否符合規(guī)定要求。2.現(xiàn)場(chǎng)檢查：深入各科室、各崗位進(jìn)行實(shí)地查看，檢查醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行狀況、環(huán)境衛(wèi)生、人員操作規(guī)范、安全防范措施等實(shí)際情況。3.人員訪談：與工作人員、患者及家屬進(jìn)行交流溝通，了解他們對(duì)衛(wèi)生院工作的意見(jiàn)和建議，詢問(wèn)相關(guān)制度的執(zhí)行情況和存在的問(wèn)題。4.數(shù)據(jù)分析：對(duì)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)估衛(wèi)生院各項(xiàng)工作的運(yùn)行狀況和質(zhì)量水平，發(fā)現(xiàn)潛在問(wèn)題。四、自查周期與計(jì)劃（一）自查周期鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)定期開(kāi)展自查工作，原則上每月進(jìn)行一次全面自查，每季度進(jìn)行一次重點(diǎn)專項(xiàng)自查，每年進(jìn)行一次年度綜合自查。（二）自查計(jì)劃1.每月初，由自查領(lǐng)導(dǎo)小組制定本月的自查計(jì)劃，明確自查內(nèi)容、方法、責(zé)任人及時(shí)間安排。自查計(jì)劃應(yīng)涵蓋衛(wèi)生院各個(gè)方面的工作，確保全面檢查。2.根據(jù)自查計(jì)劃，各自查工作小組按照分工認(rèn)真組織實(shí)施自查工作。在自查過(guò)程中，要詳細(xì)記錄自查情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)填寫(xiě)自查記錄表，并進(jìn)行初步分析和總結(jié)。3.每月末，各自查工作小組將自查情況形成書(shū)面報(bào)告，提交給自查領(lǐng)導(dǎo)小組。自查報(bào)告應(yīng)包括自查工作開(kāi)展情況、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、原因分析以及整改建議等內(nèi)容。4.自查領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)各小組的自查報(bào)告進(jìn)行匯總分析，召開(kāi)會(huì)議研究解決存在的問(wèn)題，制定整改措施，并下達(dá)整改任務(wù)。五、自查結(jié)果處理（一）問(wèn)題梳理與分析對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行全面梳理，按照問(wèn)題的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、涉及范圍等進(jìn)行分類整理。組織相關(guān)人員對(duì)問(wèn)題產(chǎn)生的原因進(jìn)行深入分析，找出問(wèn)題的根源，為制定整改措施提供依據(jù)。（二）整改措施制定針對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，由責(zé)任科室制定切實(shí)可行的整改措施。整改措施應(yīng)明確整改目標(biāo)、整改內(nèi)容、整改責(zé)任人、整改期限以及整改效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等。整改措施要具有針對(duì)性和可操作性，確保能夠有效解決問(wèn)題。（三）整改責(zé)任落實(shí)將整改任務(wù)分解落實(shí)到具體科室和個(gè)人，明確整改責(zé)任人。整改責(zé)任人要按照整改措施認(rèn)真組織實(shí)施整改工作，確保整改任務(wù)按時(shí)完成。自查領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)整改工作進(jìn)行跟蹤檢查，及時(shí)掌握整改進(jìn)展情況，協(xié)調(diào)解決整改過(guò)程中遇到的困難和問(wèn)題。（四）整改效果評(píng)估整改期限屆滿后，由自查領(lǐng)導(dǎo)小組組織對(duì)整改效果進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估方式可采用現(xiàn)場(chǎng)檢查、查閱資料、數(shù)據(jù)分析、人員訪談等多種形式，對(duì)照整改目標(biāo)和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，檢查整改措施的落實(shí)情況和問(wèn)題解決效果。對(duì)整改效果不達(dá)標(biāo)的，要責(zé)令責(zé)任科室重新整改，直至達(dá)到要求為止。（五）結(jié)果通報(bào)與存檔1.對(duì)自查結(jié)果及整改情況進(jìn)行全院通報(bào)，將自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、整改措施、整改責(zé)任人、整改期限以及整改效果等向全體工作人員公開(kāi)，接受大家的監(jiān)督。2.將自查工作相關(guān)資料進(jìn)行整理歸檔，包括自查計(jì)劃、自查記錄表、自查報(bào)告、整改措施、整改記錄、整改效果評(píng)估報(bào)告等，建立健全自查工作檔案，為今后的工作提供參考和借鑒。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.建立內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，由自查領(lǐng)導(dǎo)小組定期對(duì)各科室的自查工作和整改落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。通過(guò)查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)查看、人員訪談等方式，了解各科室自查工作是否認(rèn)真開(kāi)展，整改措施是否有效落實(shí)，問(wèn)題是否得到切實(shí)解決。2.設(shè)立舉報(bào)信箱和舉報(bào)電話，鼓勵(lì)全體工作人員和患者對(duì)衛(wèi)生院存在的問(wèn)題進(jìn)行舉報(bào)。對(duì)舉報(bào)信息進(jìn)行及時(shí)調(diào)查核實(shí)，對(duì)經(jīng)查實(shí)的問(wèn)題，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理，并將處理結(jié)果向舉報(bào)人反饋。（二）考核制度1.將自查工作納入衛(wèi)生院年度考核內(nèi)容，