PAGE衛(wèi)生院慢病防治相關(guān)制度一、總則1.目的為加強衛(wèi)生院慢性疾病防治工作，提高慢性疾病管理水平，有效控制慢性疾病的發(fā)生、發(fā)展，降低慢性疾病的致殘率和死亡率，提高居民健康水平，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體醫(yī)護人員及參與慢病防治工作的相關(guān)人員。3.依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》、《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》以及相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準制定。二、慢病防治工作組織管理1.慢病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生院院長為組長，各科室負責(zé)人為成員的慢病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組。負責(zé)制定慢病防治工作計劃、目標和措施，協(xié)調(diào)各部門之間的工作，定期召開會議，研究解決慢病防治工作中的重大問題。2.職責(zé)分工院長：全面負責(zé)衛(wèi)生院慢病防治工作，制定工作規(guī)劃和目標，保障工作所需的人力、物力和財力。慢病管理科室：負責(zé)制定慢病防治工作具體實施方案，組織開展慢病篩查、診斷、治療、隨訪等工作，建立慢病患者健康檔案，對慢病患者進行規(guī)范化管理。臨床科室：負責(zé)對本科室慢病患者進行診斷、治療和康復(fù)指導(dǎo)，協(xié)助慢病管理科室開展相關(guān)工作。公衛(wèi)團隊：負責(zé)轄區(qū)內(nèi)慢病患者的隨訪、健康教育、健康促進等工作，提高居民對慢病防治的知曉率和參與率。三、慢病篩查與診斷1.篩查對象轄區(qū)內(nèi)常住居民，重點是老年人、高血壓患者、糖尿病患者、冠心病患者、腦卒中患者等慢病高危人群。2.篩查內(nèi)容包括體格檢查、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等，具體項目根據(jù)不同慢病的特點和篩查要求確定。3.診斷標準依據(jù)國家相關(guān)疾病診斷標準進行診斷，確保診斷的準確性和規(guī)范性。對疑似慢病患者，及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)進一步確診。4.篩查與診斷流程宣傳動員：通過多種渠道宣傳慢病篩查的意義和重要性，動員轄區(qū)居民積極參與。登記信息：對前來篩查的居民進行基本信息登記，包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等。篩查檢查：按照篩查項目進行相關(guān)檢查，做好檢查記錄。結(jié)果反饋：及時向篩查對象反饋檢查結(jié)果，對確診的慢病患者告知其病情及治療建議。四、慢病患者健康檔案管理1.檔案建立對確診的慢病患者，在其確診后10個工作日內(nèi)建立健康檔案，檔案內(nèi)容包括個人基本信息、健康體檢表、慢病隨訪記錄、診療記錄等。2.檔案更新定期對慢病患者健康檔案進行更新，及時記錄患者的病情變化、治療情況、用藥情況等信息。隨訪期間發(fā)現(xiàn)患者病情有變化時，應(yīng)隨時更新檔案。3.檔案保管慢病患者健康檔案由慢病管理科室負責(zé)保管，按照檔案管理的相關(guān)規(guī)定進行分類、歸檔、存儲，確保檔案的安全和完整。4.檔案查閱嚴格遵守檔案查閱制度，僅限衛(wèi)生院內(nèi)部相關(guān)工作人員因工作需要查閱。查閱時應(yīng)做好記錄，不得泄露患者隱私信息。五、慢病患者隨訪管理1.隨訪頻率高血壓患者：對血壓控制滿意（一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；≥65歲老年高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，每3個月隨訪1次；對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加隨訪次數(shù)。糖尿病患者：對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，每3個月隨訪1次；對第一次出現(xiàn)血糖控制不滿意或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加隨訪次數(shù)。其他慢病患者：根據(jù)病情和管理要求確定隨訪頻率。2.隨訪內(nèi)容癥狀詢問：了解患者慢病相關(guān)癥狀的變化情況。體格檢查：測量患者的血壓、血糖、體重、身高、腰圍等指標。實驗室檢查：根據(jù)病情需要，進行相關(guān)實驗室檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標等。用藥情況：詢問患者的用藥情況，包括藥物名稱、劑量、用法、用藥依從性等。生活方式指導(dǎo)：對患者進行飲食、運動、戒煙限酒、心理等方面的生活方式指導(dǎo)。病情評估：根據(jù)隨訪結(jié)果，對患者的病情進行評估，制定下一步治療方案。3.隨訪方式門診隨訪：患者到衛(wèi)生院門診就診時進行隨訪。電話隨訪：對行動不便或居住較遠的患者，通過電話進行隨訪。家庭訪視：對病情較重或有特殊需求的患者，進行家庭訪視。4.隨訪記錄每次隨訪后，及時將隨訪內(nèi)容詳細記錄在慢病患者健康檔案中，確保記錄真實、準確、完整。六、慢病患者治療管理1.治療原則根據(jù)慢病患者的病情、身體狀況、經(jīng)濟狀況等因素，制定個體化的治療方案。遵循安全、有效、經(jīng)濟、規(guī)范的治療原則進行治療。2.治療方法包括藥物治療、非藥物治療等。藥物治療應(yīng)嚴格按照藥品說明書和臨床診療指南規(guī)范用藥，注意藥物的不良反應(yīng)和相互作用。非藥物治療如飲食控制、運動療法、心理干預(yù)等應(yīng)貫穿于慢病治療的全過程。3.治療流程診斷明確：對確診的慢病患者，由臨床醫(yī)生根據(jù)患者的病情制定治療方案。開具處方：按照治療方案開具藥物處方，向患者詳細交代用藥方法、劑量、注意事項等?；颊呷∷帲夯颊邞{處方到藥房取藥，藥房工作人員應(yīng)認真核對處方，確保患者用藥安全。治療監(jiān)測：定期對患者的治療效果進行監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整治療方案。4.雙向轉(zhuǎn)診對病情較重、衛(wèi)生院無法診治的慢病患者，及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)；對上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)回的慢病患者，做好接收和后續(xù)治療管理工作。建立雙向轉(zhuǎn)診機制，確?；颊叩玫竭B續(xù)、有效的治療。七、慢病防治健康教育與健康促進1.健康教育內(nèi)容慢病防治知識：普及高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病等慢病的病因、癥狀、危害、預(yù)防措施、治療方法等知識。健康生活方式：宣傳合理飲食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式的重要性和具體方法。用藥知識：講解慢病患者用藥的注意事項、藥物不良反應(yīng)的識別和處理等知識。2.健康教育方式舉辦講座：定期在衛(wèi)生院或社區(qū)舉辦慢病防治健康教育講座，邀請專家進行授課，向居民普及慢病防治知識。發(fā)放宣傳資料：制作并發(fā)放慢病防治宣傳手冊、折頁、海報等宣傳資料，向居民宣傳慢病防治知識。設(shè)置宣傳欄：在衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等場所設(shè)置慢病防治宣傳欄，定期更新宣傳內(nèi)容。開展個體化教育：在隨訪過程中，對慢病患者進行個體化的健康教育，根據(jù)患者的病情和需求提供針對性的健康指導(dǎo)。3.健康促進活動組織健康體檢：定期組織轄區(qū)居民進行免費健康體檢，及時發(fā)現(xiàn)慢病患者并進行干預(yù)。開展健身活動：組織居民參加各類健身活動，如健步走、太極拳、廣場舞等，提高居民的身體素質(zhì)。建立健康支持性環(huán)境：在社區(qū)內(nèi)設(shè)置健康步道、健身器材等設(shè)施，為居民提供良好的健身條件。八、慢病防治工作質(zhì)量控制1.質(zhì)量控制標準制定慢病防治工作質(zhì)量控制標準，明確各項工作的質(zhì)量要求和考核指標，如慢病篩查率、診斷準確率、健康檔案規(guī)范率、隨訪及時率、治療有效率等。2.質(zhì)量控制方法定期檢查：慢病管理科室定期對各科室慢病防治工作進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。不定期抽查：衛(wèi)生院質(zhì)量管理部門不定期對慢病防治工作進行抽查，確保工作質(zhì)量。數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析：對慢病防治工作相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)工作中的薄弱環(huán)節(jié)，采取針對性措施加以改進。3.質(zhì)量考核與評價建立慢病防治工作質(zhì)量考核與評價機制，定期對各科室和相關(guān)工作人員的慢病防治工作質(zhì)量進行考核評價，考核結(jié)果與績效掛鉤。九、慢病防治工作保障措施1.人員培訓(xùn)定期組織衛(wèi)生院醫(yī)護人員參加慢病防治相關(guān)知識和技能培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。培訓(xùn)內(nèi)容包括慢病診斷標準、治療方案、隨訪管理、健康教育等方面。2.設(shè)備與物資保障配備必要的慢病防治設(shè)備和物資，如血壓計、血糖儀、體重秤、腰圍尺、電腦、打印機等，確保慢病防治工作的