PAGE衛(wèi)生部新病案管理制度一、總則（一）目的為加強病案管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本單位實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本單位所有臨床科室、醫(yī)技科室以及涉及病案管理的相關(guān)部門和人員。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，確保病案管理工作合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則：病案記錄應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整、及時，如實反映患者病情和診療過程。3.完整性原則：涵蓋患者從入院到出院全過程的各類醫(yī)療信息，保證病案資料的連貫性和系統(tǒng)性。4.保密性原則：保護患者隱私，防止病案信息泄露。5.便捷性原則：優(yōu)化病案管理流程，提高工作效率，方便醫(yī)療服務(wù)各環(huán)節(jié)的查詢和使用。二、病案的定義與分類（一）定義病案是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。（二）分類1.門（急）診病歷：記錄患者在門（急）診就診時的基本信息、癥狀、體征、診斷、治療等情況。2.住院病歷：住院病案首頁：包含患者基本信息、住院信息、診斷信息、手術(shù)信息、費用信息等。病程記錄：由經(jīng)治醫(yī)師書寫，反映患者病情變化、診療過程、上級醫(yī)師查房意見等。醫(yī)囑單：記錄醫(yī)師下達(dá)的各類醫(yī)囑，包括藥物治療、檢查檢驗、護理等。輔助檢查報告：如檢驗報告、影像檢查報告等。護理記錄：護士對患者護理過程的記錄。手術(shù)及麻醉記錄：手術(shù)患者的手術(shù)過程、麻醉情況等記錄。病理報告：對病變組織進行病理檢查后的報告。知情同意書：如手術(shù)同意書、輸血同意書等。其他相關(guān)資料：如會診記錄、疑難病例討論記錄等。三、病案的書寫與管理要求（一）書寫要求1.書寫人員資質(zhì)：門（急）診病歷由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師書寫；住院病歷中的病程記錄、手術(shù)記錄等由經(jīng)治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師等按照規(guī)定書寫，實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)上級醫(yī)師審核修改并簽名。2.書寫規(guī)范：使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，字跡清晰、工整，不得涂改。如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。內(nèi)容準(zhǔn)確、完整，表述規(guī)范，醫(yī)學(xué)術(shù)語運用準(zhǔn)確。按照規(guī)定的格式和順序書寫，各項記錄應(yīng)及時完成，不得拖延。3.特殊情況處理：急診病歷書寫應(yīng)及時、準(zhǔn)確，在接診同時或處置完成后及時書寫。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（二）管理要求1.病案收集：住院患者病案由病房護士在患者出院后24小時內(nèi)整理完畢，交病案室簽收。門（急）診病歷由掛號處或相關(guān)科室在規(guī)定時間內(nèi)整理、歸檔。2.病案整理：病案室工作人員對收集的病案進行分類、排序、裝訂，確保病案資料完整、整齊。檢查病案書寫質(zhì)量，對不符合要求的病案及時反饋臨床科室修改補充。3.病案存儲：采用電子存儲與紙質(zhì)存儲相結(jié)合的方式。電子病案應(yīng)進行備份，存儲于安全可靠的服務(wù)器，并定期進行維護和更新。紙質(zhì)病案應(yīng)存放在專門的病案庫房，庫房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施。按照病案號順序排列存放，便于查找和調(diào)閱。4.病案借閱：本單位醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病案時，應(yīng)填寫借閱申請單，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，到病案室辦理借閱手續(xù)。借閱期限一般為兩周，如需延期，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員應(yīng)妥善保管病案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病案上涂改、標(biāo)記、拆散、丟失。外單位人員因特殊原因需要借閱病案時，應(yīng)持單位介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，在病案室專人陪同下查閱，不得復(fù)印或帶走病案。5.病案復(fù)?。夯颊呋蚱浯砣?、保險機構(gòu)等因需要復(fù)印病案資料時，應(yīng)填寫復(fù)印申請單，提供有效身份證明等相關(guān)證明材料。病案室工作人員按照規(guī)定為其復(fù)印相關(guān)資料，并加蓋證明印章。復(fù)印內(nèi)容應(yīng)包括住院病案首頁、病程記錄、醫(yī)囑單、檢驗報告、影像檢查報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理報告等客觀病歷資料。嚴(yán)禁私自復(fù)印病案資料，嚴(yán)禁偽造、篡改病案。四、病案質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制組織成立病案質(zhì)量管理委員會，由醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，醫(yī)務(wù)科、護理部、病案室等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人及臨床專家為成員。負(fù)責(zé)制定病案質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)督檢查病案質(zhì)量、對存在的問題提出整改措施并督促落實。（二）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.完整性：病案資料應(yīng)齊全，各項記錄應(yīng)完整無缺項。2.準(zhǔn)確性：診斷、治療措施、醫(yī)囑等應(yīng)準(zhǔn)確無誤，數(shù)據(jù)真實可靠。3.及時性：各項記錄應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成，不得拖延。4.規(guī)范性：書寫格式、內(nèi)容表述、醫(yī)學(xué)術(shù)語等應(yīng)符合規(guī)范要求。（三）質(zhì)量檢查與評估1.定期檢查：病案質(zhì)量管理委員會定期對歸檔病案進行抽查，檢查病案質(zhì)量。每月至少抽查一定數(shù)量的病案，對存在的問題進行記錄和分析。2.科室自查：各臨床科室應(yīng)建立病案質(zhì)量自查制度，由科室主任或護士長負(fù)責(zé)組織，定期對本科室出院病案進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。3.質(zhì)量評估：根據(jù)質(zhì)量檢查結(jié)果，對各科室病案質(zhì)量進行評估，評估結(jié)果納入科室績效考核。對病案質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人進行表彰獎勵，對存在問題較多的科室提出整改意見，限期改進。五、病案的利用與統(tǒng)計分析（一）利用1.醫(yī)療服務(wù)：為臨床診斷、治療、護理等提供參考依據(jù)，幫助醫(yī)務(wù)人員全面了解患者病情，制定合理的治療方案。2.教學(xué)：作為醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要資料，供醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)和研究，培養(yǎng)臨床思維能力。3.科研：為醫(yī)學(xué)科研提供數(shù)據(jù)支持，促進醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。4.醫(yī)療糾紛處理：在醫(yī)療糾紛發(fā)生時，病案作為重要的證據(jù)，證明醫(yī)療行為的合理性和規(guī)范性。（二）統(tǒng)計分析1.統(tǒng)計指標(biāo)：建立病案統(tǒng)計指標(biāo)體系，包括住院人數(shù)、病種構(gòu)成、平均住院日、治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率等。2.統(tǒng)計方法：病案室定期對病案數(shù)據(jù)進行收集、整理、統(tǒng)計分析，采用科學(xué)的統(tǒng)計方法，如描述性統(tǒng)計、相關(guān)性分析等，為醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)支持。3.統(tǒng)計報表：按照規(guī)定向上級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)部門報送病案統(tǒng)計報表，報表應(yīng)準(zhǔn)確、及時、完整。六、病案的安全與保密（一）安全管理1.防火防盜：病案庫房應(yīng)配備防火、防盜設(shè)施，如滅火器、防盜門、監(jiān)控設(shè)備等，定期進行檢查和維護，確保設(shè)施完好有效。2.防潮防蟲：保持庫房干燥通風(fēng)，采取防潮、防蟲措施，如放置干燥劑、防蟲藥品等，防止病案受潮、發(fā)霉、蟲蛀。3.數(shù)據(jù)安全：加強電子病案數(shù)據(jù)的安全管理，設(shè)置安全訪問權(quán)限，防止數(shù)據(jù)丟失、泄露、篡改。定期對電子病案數(shù)據(jù)進行備份，存儲于異地安全服務(wù)器。（二）保密管理1.人員培訓(xùn)：對涉及病案管理的工作人員進行保密知識培訓(xùn)，提高保密意識，簽訂保密承諾書。2.信息保密：嚴(yán)格遵守保密制度，未經(jīng)患者同意，不得向任何單位和個人泄露病案信息。嚴(yán)禁在公共場所談?wù)摶颊卟“竷?nèi)容。3.保密監(jiān)督：病案質(zhì)量管理委員會定期對病案保密工作進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。對違反