PAGE鄉(xiāng)衛(wèi)生院病例管理制度一、總則（一）目的為加強鄉(xiāng)衛(wèi)生院病例管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)衛(wèi)生院全體醫(yī)務(wù)人員及與病例管理相關(guān)的各部門。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病例管理工作合法合規(guī)。2.真實準(zhǔn)確原則：病例記錄應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整、及時，如實反映患者病情及診療過程。3.安全保密原則：妥善保管病例資料，確保信息安全，保護患者隱私。4.便捷高效原則：優(yōu)化病例管理流程，提高工作效率，方便患者就醫(yī)及醫(yī)務(wù)人員使用。二、病例的書寫與記錄（一）書寫要求1.病歷應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的病歷資料可用藍色或黑色油水的圓珠筆書寫。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應(yīng)規(guī)范、工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。5.因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（二）內(nèi)容規(guī)范1.門（急）診病歷門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門（急）診病歷首頁應(yīng)當(dāng)有患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2.住院病歷住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、體格檢查、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整，對病情變化、診療操作、上級醫(yī)師查房等情況應(yīng)詳細記錄。手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名等。輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查（特殊治療）同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查（特殊治療）項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。三、病例的收集與整理（一）收集要求1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成病例書寫，并及時將病例資料交至病案室或相關(guān)管理部門。2.門（急）診病歷由接診醫(yī)師負責(zé)收集整理，在患者就診結(jié)束后及時歸檔。3.住院病歷由病房責(zé)任護士在患者出院后24小時內(nèi)收回，交至病案室統(tǒng)一管理。（二）整理規(guī)范1.病案室或相關(guān)管理部門收到病例資料后，應(yīng)及時進行整理。按照病歷書寫規(guī)范要求，檢查病歷的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性，對不符合要求的病歷及時反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行補充或修改。2.整理病歷資料時，應(yīng)按照規(guī)定的順序進行排列，一般順序為住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。3.對整理好的病歷資料進行編號、裝訂，確保病歷的整齊、美觀，便于保存和查閱。四、病例的存儲與保管（一）存儲方式1.鄉(xiāng)衛(wèi)生院應(yīng)建立專門的病案室，用于存放病例資料。病案室應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設(shè)施，確保病歷資料的安全。2.病歷資料應(yīng)采用紙質(zhì)和電子兩種存儲方式。紙質(zhì)病歷應(yīng)分類存放于病歷架或病歷柜中，按照年份、科室等進行排列，便于查找。電子病歷應(yīng)存儲于醫(yī)院信息系統(tǒng)中，并定期進行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。（二）保管期限1.門（急）診病歷的保管期限為15年。2.住院病歷的保管期限為30年。3.涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的病歷資料應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求進行永久保存。（三）借閱與歸還1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷的，應(yīng)填寫病歷借閱申請表，經(jīng)所在科室負責(zé)人同意，報病案室批準(zhǔn)后，方可借閱。借閱期限一般不得超過7個工作日，如需延長借閱期限，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。2.借閱病歷應(yīng)在病案室內(nèi)查閱，不得擅自將病歷帶出病案室。如需復(fù)印病歷資料，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)，復(fù)印后的病歷資料應(yīng)加蓋病案室印章。3.借閱人員應(yīng)妥善保管病歷，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病歷上涂改、偽造、隱匿、銷毀等。借閱結(jié)束后，應(yīng)及時將病歷歸還病案室，病案室工作人員應(yīng)認真核對病歷的完整性和準(zhǔn)確性。五、病例的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量檢查組織成立病例質(zhì)量控制小組，由醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科、護理部、病案室等相關(guān)部門負責(zé)人為成員。質(zhì)量控制小組負責(zé)制定病例質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)和計劃，組織開展病例質(zhì)量檢查工作。（二）檢查標(biāo)準(zhǔn)與方法1.制定詳細的病例質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，包括病歷書寫規(guī)范、內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性、及時性等方面的要求。2.質(zhì)量檢查采用定期檢查和不定期抽查相結(jié)合的方式。定期檢查每月進行一次，對全院各科室的病歷進行全面檢查；不定期抽查根據(jù)實際情況隨時進行，重點檢查新入院病歷、疑難復(fù)雜病歷、死亡病歷等。3.檢查人員應(yīng)按照檢查標(biāo)準(zhǔn)，對每份病歷進行認真細致的檢查，填寫病例質(zhì)量檢查表，記錄存在的問題及扣分情況。（三）結(jié)果反饋與整改1.病例質(zhì)量檢查結(jié)束后，質(zhì)量控制小組應(yīng)及時召開總結(jié)會議，對檢查結(jié)果進行通報分析，找出存在的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)。2.將檢查結(jié)果反饋給各科室，對存在問題較多的科室進行重點督促整改。各科室應(yīng)針對存在的問題，組織醫(yī)務(wù)人員進行學(xué)習(xí)培訓(xùn)，制定整改措施，限期整改。3.對整改情況進行跟蹤復(fù)查，確保問題得到有效解決，病歷質(zhì)量得到持續(xù)提高。將病例質(zhì)量檢查結(jié)果與科室績效考核掛鉤，對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人進行表彰獎勵，對病歷質(zhì)量不達標(biāo)的科室和個人進行相應(yīng)的處罰。六、病例的統(tǒng)計與分析（一）統(tǒng)計內(nèi)容1.病例基本信息統(tǒng)計：包括患者性別、年齡、職業(yè)、病種、入院時間、出院時間等。2.醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計：如治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均住院日、抗生素使用率、手術(shù)切口甲級愈合率等。3.醫(yī)療費用統(tǒng)計：包括門診費用、住院費用、藥品費用、檢查費用等。（二）分析方法1.定期對病例統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析，采用圖表、報表等形式直觀展示數(shù)據(jù)變化趨勢。2.運用統(tǒng)計學(xué)方法，如對比分析、相關(guān)性分析等，對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費用等指標(biāo)進行深入分析，找出影響因素，為醫(yī)院管理決策提供依據(jù)。3.結(jié)合醫(yī)院實際情況，開展病例專項分析，如對某種疾病的診療情況進行分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高診療水平。（三）結(jié)果應(yīng)用1.將病例統(tǒng)計分析結(jié)果反饋給醫(yī)院管理層，為制定醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)療質(zhì)量管理措施、費用控制政策等提供參考。2.向各科室通報病例統(tǒng)計分析結(jié)果，幫助科室了解本科室醫(yī)療工作情況，發(fā)現(xiàn)問題，改進工作。3.根據(jù)病例統(tǒng)計分析結(jié)果，開展針對性的培訓(xùn)和教育活動，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和醫(yī)療質(zhì)量。七、病例的信息化管理（一）系統(tǒng)建設(shè)1.建立完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），實現(xiàn)病例書寫、存儲、查詢、統(tǒng)計分析等功能的信息化管理。2.HIS系統(tǒng)應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，具備良好的兼容性和擴展性，能夠與其他醫(yī)療信息系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)共享和交換。3.加強信息安全管理，采取數(shù)據(jù)加密、用戶認證、訪問控制等措施，確保病例信息的安全。（二）功能應(yīng)用1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握HIS系統(tǒng)的操作，在系統(tǒng)中完成病例的書寫、審核、修改等工作，提高工作效率和病歷質(zhì)量。2.通過HIS系統(tǒng)實現(xiàn)病例的快速查詢和統(tǒng)計分析，為醫(yī)院管理和醫(yī)療決策提供及時準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持。3.利用HIS系統(tǒng)開展遠程醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)遠程病例會診、遠程教學(xué)等功能，提高醫(yī)療資源的利用