PAGE衛(wèi)生院院前急救病歷制度一、總則1.目的為規(guī)范衛(wèi)生院院前急救病歷的書寫、管理與使用，提高院前急救醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。本制度旨在確保院前急救過程中醫(yī)療信息的準(zhǔn)確記錄、傳遞與保存，為后續(xù)的診斷、治療及醫(yī)療糾紛處理提供可靠依據(jù)。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院所有參與院前急救工作的醫(yī)護(hù)人員，包括急救醫(yī)生、護(hù)士及相關(guān)輔助人員。3.基本原則院前急救病歷的書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。記錄內(nèi)容應(yīng)反映患者在院前急救過程中的實(shí)際情況，不得虛構(gòu)、隱瞞或篡改。同時(shí)，應(yīng)保證病歷的保密性，保護(hù)患者隱私。二、病歷書寫要求1.書寫人員資質(zhì)參與院前急救病歷書寫的人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并經(jīng)過院前急救病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)。急救醫(yī)生負(fù)責(zé)記錄患者的基本信息、病情變化、急救措施及用藥情況等；護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行病歷書寫，并記錄護(hù)理操作及觀察結(jié)果等。2.書寫時(shí)間要求院前急救病歷應(yīng)在急救現(xiàn)場及時(shí)書寫，不得拖延。對于急危重癥患者，應(yīng)在急救過程中隨時(shí)記錄關(guān)鍵信息，確保病歷的連續(xù)性和完整性。一般情況下，急救結(jié)束后應(yīng)在[X]小時(shí)內(nèi)完成病歷的初步書寫，并在返回衛(wèi)生院后[X]小時(shí)內(nèi)進(jìn)行補(bǔ)充和完善。3.書寫內(nèi)容要求患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、家庭住址等，確保信息準(zhǔn)確無誤。呼救信息：記錄呼救時(shí)間、呼救地點(diǎn)、聯(lián)系人及聯(lián)系電話等?，F(xiàn)場評估：對患者的意識(shí)、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔等生命體征進(jìn)行詳細(xì)記錄，并描述現(xiàn)場環(huán)境及周邊情況。病情描述：準(zhǔn)確記錄患者發(fā)病時(shí)間、主要癥狀及體征的變化過程，如胸痛、腹痛、呼吸困難等癥狀的發(fā)作特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間、緩解因素等。急救措施：詳細(xì)記錄在現(xiàn)場采取的急救措施，如心肺復(fù)蘇、氣管插管、止血包扎、固定搬運(yùn)等操作的實(shí)施時(shí)間、方法及效果。用藥情況：記錄使用藥物的名稱、劑量、給藥途徑及用藥時(shí)間等，注明藥物的過敏史?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)：記錄轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)方式（救護(hù)車、擔(dān)架等）、轉(zhuǎn)運(yùn)途中的病情變化及處理措施。醫(yī)護(hù)人員簽名：參與院前急救的醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)在病歷上簽名，以示負(fù)責(zé)。三、病歷格式與填寫規(guī)范1.病歷格式院前急救病歷應(yīng)采用統(tǒng)一的格式，包括封面、首頁、病程記錄頁、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等。封面應(yīng)注明患者姓名、病歷編號(hào)、急救日期等信息；首頁應(yīng)填寫患者基本信息、呼救信息及現(xiàn)場評估情況；病程記錄頁應(yīng)詳細(xì)記錄病情變化、急救措施及用藥情況等；醫(yī)囑單應(yīng)記錄醫(yī)生下達(dá)的各項(xiàng)醫(yī)囑；護(hù)理記錄單應(yīng)記錄護(hù)士的護(hù)理操作及觀察結(jié)果。2.填寫規(guī)范字體與書寫工具：病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，字跡工整、清晰，不得使用鉛筆、圓珠筆或紅色墨水書寫。計(jì)量單位：病歷中使用的計(jì)量單位應(yīng)符合國家法定計(jì)量單位的規(guī)定。數(shù)字填寫：數(shù)字應(yīng)準(zhǔn)確無誤，阿拉伯?dāng)?shù)字與漢字?jǐn)?shù)字應(yīng)正確使用。如日期應(yīng)按照年、月、日的順序填寫，時(shí)間應(yīng)按照小時(shí)、分鐘的順序填寫。簽名要求：簽名應(yīng)清晰可辨，不得潦草或使用化名。醫(yī)生簽名應(yīng)簽全名，護(hù)士簽名可簽全名或使用護(hù)士專用簽名章。四、病歷審核與修改1.審核制度衛(wèi)生院應(yīng)建立院前急救病歷審核制度，由科室負(fù)責(zé)人或經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員對病歷進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括病歷書寫的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等方面。審核人員應(yīng)在病歷上簽署審核意見，并注明審核日期。2.修改規(guī)范病歷書寫過程中如需修改，應(yīng)使用雙線劃在原錯(cuò)誤處，保持原記錄清晰可辨，并注明修改日期及修改人簽名。嚴(yán)禁刮、擦、涂、粘等方式掩蓋或去除原記錄。修改處超過[X]行或影響到病歷的完整性時(shí)，應(yīng)重新書寫病歷，并在新病歷上注明“此頁為替換頁，原第[X]頁作廢”字樣。五、病歷保存與管理1.保存期限院前急救病歷應(yīng)妥善保存，保存期限為[X]年。保存期滿后，經(jīng)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，方可按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀。2.保存方式病歷應(yīng)采用紙質(zhì)和電子兩種方式保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)分類裝訂成冊，并按照編號(hào)順序存放于專門的病歷檔案室；電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)于衛(wèi)生院的信息系統(tǒng)中，并定期進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。3.借閱與查閱因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱或借閱院前急救病歷時(shí)，應(yīng)填寫借閱申請表，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可在病歷檔案室查閱或借閱。借閱人員應(yīng)妥善保管病歷，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自復(fù)制、涂改、損毀病歷。查閱或借閱病歷后，應(yīng)及時(shí)歸還病歷檔案室，并辦理相關(guān)手續(xù)。六、病歷質(zhì)量考核1.考核標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生院應(yīng)制定院前急救病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對病歷書寫的質(zhì)量進(jìn)行定期考核?？己藘?nèi)容包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時(shí)性等方面。具體考核標(biāo)準(zhǔn)如下：完整性：病歷內(nèi)容應(yīng)完整無缺項(xiàng)，各項(xiàng)記錄應(yīng)符合要求。準(zhǔn)確性：記錄內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確無誤，數(shù)據(jù)可靠，診斷與治療措施應(yīng)合理。規(guī)范性：病歷格式、書寫字體、計(jì)量單位、數(shù)字填寫、簽名等應(yīng)符合規(guī)范要求。及時(shí)性：病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成書寫，并及時(shí)審核、修改。2.考核方法考核采用定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式進(jìn)行。定期檢查每月進(jìn)行一次，由科室負(fù)責(zé)人對本科室醫(yī)護(hù)人員的病歷進(jìn)行檢查；不定期抽查由衛(wèi)生院質(zhì)量管理部門組織，對全院醫(yī)護(hù)人員的病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查?？己私Y(jié)果應(yīng)進(jìn)行量化評分，并將考核情況反饋給相關(guān)科室和個(gè)人。3.獎(jiǎng)懲措施對病歷質(zhì)量考核成績優(yōu)秀的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對病歷質(zhì)量不符合要求的科室和個(gè)人，應(yīng)進(jìn)行批評教育，并責(zé)令其限期整改。連續(xù)[X]次考核不合格的人員，應(yīng)暫停其院前急救工作，進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，直至考核合格后方可恢復(fù)工作。七、病歷的法律效力1.證據(jù)效力院前急救病歷是醫(yī)療活動(dòng)的重要證據(jù)之一，具有法律效力。在醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故鑒定、保險(xiǎn)理賠等情況下，病歷將作為判斷醫(yī)療行為是否合理、合法的重要依據(jù)。2.法律責(zé)任醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照本制度的要求書寫、管理和使用院前急救病歷，確保病歷的真實(shí)性和完整性。如因病歷書