PAGE衛(wèi)生院日常工作自查制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院日常工作管理，規(guī)范工作流程，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決工作中存在的問題，特制定本自查制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及各科室日常工作的自查自糾。3.自查原則自查工作應(yīng)遵循全面覆蓋、及時(shí)準(zhǔn)確、客觀公正、持續(xù)改進(jìn)的原則，確保衛(wèi)生院各項(xiàng)工作符合相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)部管理制度的要求。二、自查組織與職責(zé)1.自查領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生院院長為組長，副院長為副組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的自查領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)全院的自查工作，制定自查計(jì)劃，審定自查報(bào)告，研究解決自查工作中發(fā)現(xiàn)的重大問題。2.各科室自查小組各科室成立以科室負(fù)責(zé)人為組長，科室成員為成員的自查小組。負(fù)責(zé)本科室日常工作的自查自糾，按照自查計(jì)劃和要求開展自查活動(dòng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并提出整改措施，定期向自查領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)本科室自查情況。三、自查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)療質(zhì)量診療規(guī)范執(zhí)行情況：檢查醫(yī)務(wù)人員是否嚴(yán)格按照診療指南、臨床路徑等規(guī)范進(jìn)行診療操作，包括病歷書寫質(zhì)量、診斷準(zhǔn)確性、治療合理性等。醫(yī)療安全管理：查看醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、防范措施落實(shí)情況，如手術(shù)安全核查、輸血安全管理、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等。醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用：評(píng)估新技術(shù)、新項(xiàng)目開展的合法性、安全性和有效性，以及醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)技術(shù)的掌握程度。2.護(hù)理工作基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量：檢查護(hù)理文書書寫、患者生活護(hù)理、病情觀察、護(hù)理操作規(guī)范等執(zhí)行情況。護(hù)理安全管理：關(guān)注護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范，如患者跌倒、墜床、壓瘡預(yù)防等措施的落實(shí)，以及護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生情況。護(hù)理人員培訓(xùn)與考核：查看護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃執(zhí)行情況、業(yè)務(wù)能力提升情況及考核結(jié)果。3.醫(yī)院感染管理消毒隔離制度執(zhí)行：檢查各科室消毒滅菌設(shè)備的使用與維護(hù)、醫(yī)療器械的清洗消毒滅菌、環(huán)境衛(wèi)生清潔與消毒等情況。醫(yī)療廢物管理：查看醫(yī)療廢物分類收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)及無害化處理情況是否符合要求。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與防控：評(píng)估醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告及防控措施的落實(shí)效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制醫(yī)院感染暴發(fā)。4.藥品管理藥品采購與驗(yàn)收：檢查藥品采購渠道是否合法，驗(yàn)收程序是否規(guī)范，藥品質(zhì)量是否合格。藥品儲(chǔ)存與保管：查看藥品儲(chǔ)存條件是否符合要求，藥品庫存管理是否規(guī)范，有無過期、變質(zhì)藥品。藥品使用與醫(yī)囑管理：評(píng)估藥品使用的合理性、規(guī)范性，醫(yī)囑開具與審核情況，以及藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與報(bào)告。5.財(cái)務(wù)管理財(cái)務(wù)制度執(zhí)行：檢查財(cái)務(wù)收支管理制度、會(huì)計(jì)核算制度、財(cái)務(wù)審批制度等執(zhí)行情況，確保財(cái)務(wù)工作規(guī)范有序。預(yù)算管理：查看預(yù)算編制的科學(xué)性、合理性，預(yù)算執(zhí)行情況及預(yù)算調(diào)整的合規(guī)性。資產(chǎn)管理：評(píng)估固定資產(chǎn)、流動(dòng)資產(chǎn)的管理情況，包括資產(chǎn)登記、清查、處置等環(huán)節(jié)是否符合規(guī)定。6.設(shè)備管理設(shè)備采購與驗(yàn)收：檢查設(shè)備采購程序是否合規(guī)，驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)是否明確，設(shè)備質(zhì)量是否達(dá)標(biāo)。設(shè)備維護(hù)與保養(yǎng)：查看設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)計(jì)劃執(zhí)行情況，設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)及故障維修記錄。設(shè)備使用與管理：評(píng)估設(shè)備操作規(guī)程執(zhí)行情況，操作人員培訓(xùn)與資質(zhì)情況，設(shè)備檔案管理是否完善。7.信息管理信息系統(tǒng)安全：檢查信息系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)安全、數(shù)據(jù)安全防護(hù)措施落實(shí)情況，防止信息泄露和系統(tǒng)故障。信息數(shù)據(jù)質(zhì)量：查看患者基本信息、診療信息、檢驗(yàn)檢查結(jié)果等數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性、完整性，以及數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)情況。信息系統(tǒng)應(yīng)用與維護(hù)：評(píng)估信息系統(tǒng)在醫(yī)療業(yè)務(wù)中的應(yīng)用效果，系統(tǒng)維護(hù)與升級(jí)情況，確保信息系統(tǒng)正常運(yùn)行。四、自查周期與方式1.自查周期科室每周進(jìn)行一次全面自查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改，并做好記錄。衛(wèi)生院每月組織一次綜合性自查，對(duì)各科室自查情況進(jìn)行檢查和評(píng)估。每季度開展一次專項(xiàng)自查，針對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行深入檢查。每年進(jìn)行一次年度自查，對(duì)全年工作進(jìn)行全面總結(jié)和分析，形成年度自查報(bào)告。2.自查方式文件資料審查：查閱各類規(guī)章制度、操作規(guī)程、工作記錄、統(tǒng)計(jì)報(bào)表、病歷檔案等文件資料，檢查是否符合要求?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：深入各科室、各崗位進(jìn)行實(shí)地查看，檢查工作環(huán)境、設(shè)備設(shè)施、操作流程等實(shí)際情況。人員訪談：與醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬進(jìn)行訪談，了解工作中的實(shí)際問題和患者的意見建議。數(shù)據(jù)分析：對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、業(yè)務(wù)指標(biāo)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、設(shè)備運(yùn)行數(shù)據(jù)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，查找潛在問題和異常情況。五、自查程序1.制定自查計(jì)劃自查領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)衛(wèi)生院工作實(shí)際和相關(guān)要求，制定年度自查計(jì)劃，明確自查內(nèi)容、范圍、方法、時(shí)間安排及人員分工等。自查計(jì)劃應(yīng)提前下發(fā)至各科室。2.組織自查實(shí)施各科室按照自查計(jì)劃和要求，組織本科室人員開展自查工作。自查過程中，要認(rèn)真填寫自查記錄表，詳細(xì)記錄發(fā)現(xiàn)的問題及相關(guān)情況。衛(wèi)生院各職能部門按照分工，對(duì)各自負(fù)責(zé)的業(yè)務(wù)領(lǐng)域進(jìn)行專項(xiàng)檢查，并做好檢查記錄。自查領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開會(huì)議溝通自查進(jìn)展情況，協(xié)調(diào)解決自查過程中遇到的問題。3.撰寫自查報(bào)告各科室自查結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)總結(jié)本科室自查情況，撰寫自查報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容包括自查基本情況、發(fā)現(xiàn)的問題、原因分析、整改措施及整改期限等。衛(wèi)生院各職能部門對(duì)專項(xiàng)檢查情況進(jìn)行匯總分析，形成專項(xiàng)自查報(bào)告。自查領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)各科室和職能部門的自查報(bào)告，撰寫全院自查報(bào)告，全面反映衛(wèi)生院日常工作中存在的問題及整體情況。4.審定自查報(bào)告自查領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)全院自查報(bào)告進(jìn)行審定，確保報(bào)告內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、客觀，問題分析深入，整改措施可行。審定后的自查報(bào)告應(yīng)提交衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)班子會(huì)議研究。5.反饋與整改將審定后的自查報(bào)告反饋至各科室和相關(guān)部門，明確整改要求和責(zé)任。各科室和部門針對(duì)自查報(bào)告中提出的問題，制定詳細(xì)的整改方案，明確整改責(zé)任人，認(rèn)真組織實(shí)施整改。整改過程中要定期向自查領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)整改進(jìn)展情況。自查領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改工作按時(shí)完成，問題得到有效解決。對(duì)整改不力的科室和個(gè)人進(jìn)行督促和問責(zé)。六、結(jié)果運(yùn)用1.將自查結(jié)果與科室和個(gè)人的績效考核掛鉤，對(duì)自查工作認(rèn)真、問題整改到位、工作質(zhì)量提升顯著的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。2.對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)問題較多、整改不力的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰，如扣發(fā)績效獎(jiǎng)金