PAGE衛(wèi)生部醫(yī)療核心規(guī)章制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)療機構管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，特制定本醫(yī)療核心規(guī)章制度。本規(guī)章制度是醫(yī)療機構正常運行的基本準則，是保障醫(yī)療服務質量、維護患者權益、促進醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展的重要保障。（二）適用范圍本規(guī)章制度適用于[醫(yī)療機構名稱]全體員工，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、管理人員等。（三）制定依據(jù)1.《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》2.《中華人民共和國護士條例》3.《醫(yī)療機構管理條例》4.《醫(yī)療事故處理條例》5.《病歷書寫基本規(guī)范》6.《臨床診療指南》7.其他相關法律法規(guī)及行業(yè)標準二、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)規(guī)則（一）執(zhí)業(yè)登記與校驗1.醫(yī)療機構應當按照相關規(guī)定，向衛(wèi)生行政部門申請執(zhí)業(yè)登記，經審核合格取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》后方可開展診療活動。2.醫(yī)療機構應當按照規(guī)定定期進行校驗，校驗時需提交相關材料，包括年度工作總結、醫(yī)療質量報告、人員資質證明等。衛(wèi)生行政部門將對醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)情況進行審核，合格的予以校驗，不合格的責令限期整改，整改仍不合格的，注銷其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。（二）診療科目與服務范圍1.醫(yī)療機構應當按照登記的診療科目開展診療活動，不得超出核準范圍執(zhí)業(yè)。2.醫(yī)療機構開展新技術、新項目時，應當按照規(guī)定進行申報和審批，確保技術安全有效，并在開展后及時向衛(wèi)生行政部門備案。（三）人員資質與執(zhí)業(yè)管理1.醫(yī)療機構從業(yè)人員應當具備相應的專業(yè)資質，取得相應的執(zhí)業(yè)證書，并按照規(guī)定進行注冊。2.醫(yī)療機構應當建立人員資質檔案，對員工的資質證書、執(zhí)業(yè)證書、培訓記錄等進行妥善保管。3.嚴禁非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作，一經發(fā)現(xiàn)，將嚴肅處理。三、醫(yī)療質量管理（一）質量管理組織與職責1.醫(yī)療機構應當建立健全醫(yī)療質量管理組織，包括醫(yī)療質量管理委員會、科室質量管理小組等。2.醫(yī)療質量管理委員會負責制定醫(yī)療質量管理目標、計劃和制度，定期對醫(yī)療機構的醫(yī)療質量進行檢查、評估和分析，提出改進措施并監(jiān)督實施。3.科室質量管理小組負責本科室的醫(yī)療質量管理工作，組織開展質量控制活動，及時發(fā)現(xiàn)和解決本科室的醫(yī)療質量問題。（二）質量控制與持續(xù)改進1.醫(yī)療機構應當建立完善的醫(yī)療質量控制體系，制定各項醫(yī)療質量指標，定期進行統(tǒng)計分析和評價。2.加強醫(yī)療過程質量控制，包括門診、急診、住院、手術、護理等各個環(huán)節(jié)，嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全。3.定期開展醫(yī)療質量持續(xù)改進活動，通過質量反饋、數(shù)據(jù)分析、專家評估等方式，不斷優(yōu)化醫(yī)療服務流程，提高醫(yī)療質量水平。（三）醫(yī)療安全管理1.醫(yī)療機構應當建立醫(yī)療安全管理制度，加強醫(yī)療風險評估和管理，制定應急預案，提高應對突發(fā)事件的能力。2.加強醫(yī)療安全培訓，提高員工的安全意識和應急處理能力。3.嚴格執(zhí)行醫(yī)療安全不良事件報告制度，及時發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)療安全隱患，防范醫(yī)療事故的發(fā)生。四、醫(yī)療技術管理（一）技術準入與備案1.醫(yī)療機構開展醫(yī)療技術應當按照規(guī)定進行技術準入，未經準入的技術不得開展。2.新開展的醫(yī)療技術應當進行可行性論證和安全性評估，并向衛(wèi)生行政部門備案。3.加強對醫(yī)療技術臨床應用的管理，建立技術檔案，記錄技術開展情況、療效評估、并發(fā)癥發(fā)生情況等。（二）技術臨床應用管理1.醫(yī)療機構應當制定醫(yī)療技術臨床應用管理制度，明確技術應用的范圍、條件、程序等。2.嚴格掌握技術應用適應癥，規(guī)范技術操作流程，確保技術應用安全有效。3.加強對技術應用效果的跟蹤和評估，及時發(fā)現(xiàn)和解決技術應用中存在的問題。（三）技術培訓與考核1.醫(yī)療機構應當加強對醫(yī)療技術人員的培訓，提高其技術水平和業(yè)務能力。2.定期組織技術考核，考核結果與員工的績效、晉升等掛鉤。3.鼓勵員工開展新技術、新項目的研究和應用，提高醫(yī)療機構的技術創(chuàng)新能力。五、病歷書寫與管理（一）病歷書寫基本規(guī)范1.病歷是醫(yī)療活動的全面記錄，應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2.病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應當按照規(guī)定的格式和內容要求進行，包括住院病歷、門診病歷、急診病歷等。（二）病歷質量管理1.醫(yī)療機構應當建立病歷質量管理制度，加強對病歷書寫質量的檢查和評估。2.定期組織病歷質量評比活動，對優(yōu)秀病歷進行表彰和獎勵，對存在問題的病歷進行整改。3.加強對病歷的審核和歸檔管理，確保病歷的完整性和準確性。（三）病歷保管與查閱1.病歷是醫(yī)療機構的重要檔案資料，應當妥善保管，防止丟失、損壞和篡改。2.醫(yī)療機構應當按照規(guī)定的期限保管病歷，住院病歷保存期限不得少于30年，門診病歷保存期限不得少于15年。3.患者有權查閱、復印本人的病歷資料，醫(yī)療機構應當提供便利，并按照規(guī)定收取費用。六、醫(yī)療護理管理（一）護理工作制度1.醫(yī)療機構應當建立健全護理工作制度，明確護理人員的崗位職責和工作流程。2.加強護理質量管理，制定護理質量標準，定期進行檢查和評估，不斷提高護理服務水平。3.嚴格執(zhí)行護理操作規(guī)程，確保護理安全，防止護理差錯和事故的發(fā)生。（二）分級護理制度1.根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定護理級別，分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。2.各級護理應當制定相應的護理計劃和措施，確保患者得到及時、有效的護理服務。3.護理人員應當按照護理級別要求，按時巡視患者，觀察病情變化，做好護理記錄。（三）護理安全管理1.加強護理安全培訓，提高護理人員的安全意識和應急處理能力。2.嚴格執(zhí)行護理安全管理制度，如查對制度、交接班制度、藥品管理制度等，防止護理差錯和事故的發(fā)生。3.加強對護理設備和設施的管理，確保其正常運行和安全使用。七、醫(yī)院感染管理（一）感染管理組織與職責1.醫(yī)療機構應當建立醫(yī)院感染管理組織，包括醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、科室醫(yī)院感染管理小組等。2.醫(yī)院感染管理委員會負責制定醫(yī)院感染管理工作計劃、制度和措施，定期對醫(yī)院感染管理工作進行檢查、評估和分析，提出改進意見并監(jiān)督實施。3.醫(yī)院感染管理科負責具體組織實施醫(yī)院感染管理工作，開展監(jiān)測、防控、培訓、指導等工作。4.科室醫(yī)院感染管理小組負責本科室的醫(yī)院感染管理工作，落實醫(yī)院感染防控措施，及時發(fā)現(xiàn)和報告醫(yī)院感染病例。（二）感染預防與控制措施1.加強醫(yī)院感染監(jiān)測，包括環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、微生物學監(jiān)測等，及時發(fā)現(xiàn)感染隱患并采取措施。2.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，規(guī)范醫(yī)療器械、器具的清洗、消毒、滅菌流程，防止交叉感染。3.加強對重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群的感染防控，如手術室、重癥監(jiān)護病房、新生兒病房等。4.做好醫(yī)療廢物管理工作，按照規(guī)定分類收集、運送、貯存和處置醫(yī)療廢物，防止污染環(huán)境。（三）感染暴發(fā)處置1.醫(yī)療機構應當制定醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案，一旦發(fā)生感染暴發(fā)事件，應當立即啟動應急預案，采取有效的控制措施。2.及時報告衛(wèi)生行政部門和疾病預防控制機構，配合相關部門進行調查和處理。3.對感染暴發(fā)事件進行分析總結，采取針對性的改進措施，防止類似事件再次發(fā)生。八、藥品管理（一）藥品采購與供應1.醫(yī)療機構應當按照規(guī)定制定藥品采購計劃，選擇合法的藥品供應商，確保藥品質量。2.嚴格執(zhí)行藥品采購驗收制度，對購進的藥品進行逐批驗收，檢查藥品的外觀、包裝、標簽、說明書等，確保藥品符合質量要求。3.加強藥品庫存管理，合理控制藥品庫存數(shù)量，防止藥品積壓和過期失效。（二）藥品儲存與保管1.醫(yī)療機構應當設置符合藥品儲存要求的倉庫，配備必要的倉儲設施設備，如溫濕度調控設備、消防設備等。2.按照藥品的特性和儲存要求，分類存放藥品，確保藥品質量穩(wěn)定。3.定期對藥品進行盤點和清查，做到賬物相符。（三）藥品使用與管理1.醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行藥品使用管理制度，規(guī)范醫(yī)生用藥行為，確保合理用藥。2.加強對藥品不良反應的監(jiān)測和報告，及時發(fā)現(xiàn)和處理藥品不良反應事件。3.建立藥品處方點評制度，定期對處方進行點評，對不合理用藥情況進行分析和干預。九、醫(yī)療器械管理（一）器械采購與驗收1.醫(yī)療機構應當按照規(guī)定采購醫(yī)療器械，選擇具有合法資質的供應商，確保器械質量。2.嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械采購驗收制度，對購進的器械進行逐批驗收，檢查器械的外觀、包裝、標簽、說明書、合格證等，確保器械符合質量要求。（二）器械使用與維護1.醫(yī)療機構應當建立醫(yī)療器械使用管理制度，規(guī)范器械使用流程，確保器械安全有效使用。2.加強對器械的維護和保養(yǎng)，定期進行檢查、校準和維修，確保器械正常運行。3.對一次性使用醫(yī)療器械，應當嚴格按照規(guī)定進行銷毀，防止重復使用。（三）器械不良事件監(jiān)測與報告1.醫(yī)療機構應當建立醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測制度，加強對器械使用過程中不良事件的監(jiān)測和報告。2.一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)療器械不良事件，應當及時報告衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測機構，并采取相應的措施進行處理。十、輸血管理（一）輸血申請與審批1.臨床用血前，醫(yī)生應當按照規(guī)定填寫輸血申請單，注明患者的基本信息、診斷、輸血指征等。2.輸血申請單應當經上級醫(yī)生審核簽字后，報輸血科審批。輸血科應當對輸血申請進行評估，符合輸血指征的予以批準，不符合的應當說明理由。（二）血液采集與供應1.醫(yī)療機構應當按照規(guī)定從合法的血站采集血液，確保血液質量安全。2.加強對血液入庫、儲存、發(fā)放等環(huán)節(jié)的管理，嚴格執(zhí)行血液保存條件和發(fā)放流程，防止血液變質和差錯。（三）輸血過程管理1.輸血前，醫(yī)護人員應當嚴格執(zhí)行查對制度，核對患者姓名、性別、年齡、住院號、血型、血袋號、血液品種、劑量、交叉配血試驗結果等，確保輸血安全。2.輸血過程中，應當密切觀察患者反應，如出現(xiàn)不良反應，應當及時處理。3.輸血完畢后，醫(yī)護人員應當將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。十一、醫(yī)療糾紛與投訴管理（一）糾紛預防與處理1.醫(yī)療機構應當加強醫(yī)療服務質量管理，提高醫(yī)療技術水平，改善服務態(tài)度，預防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。2.一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，應當及時組織相關人員進行調查處理，了解患者訴求，積極溝通協(xié)商，妥善解決糾紛。3.對于無法協(xié)商解決的醫(yī)療糾紛，應當引導患者通過合法途徑解決，如申請醫(yī)療事故技術鑒定