PAGE衛(wèi)生院病歷質(zhì)量檢查制度一、總則1.目的為加強衛(wèi)生院病歷質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體醫(yī)護人員書寫、使用、保管的各類病歷。3.基本原則病歷質(zhì)量檢查應遵循客觀、公正、全面、及時的原則，確保病歷記錄真實、準確、完整、規(guī)范。二、病歷書寫基本要求1.書寫規(guī)范病歷應使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，字跡清晰，書寫工整，不得涂改。如有修改，應在修改處簽名并注明修改日期。病歷內(nèi)容應按照規(guī)定的格式和項目填寫，不得遺漏。各種檢查報告、檢驗結(jié)果應及時粘貼或記錄在病歷相應位置。2.內(nèi)容完整病歷應包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療經(jīng)過等內(nèi)容。手術(shù)病歷還應包括手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后病程記錄等。搶救病歷應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。3.診斷明確診斷應依據(jù)充分，邏輯清晰，主次分明。對于疑難病例，應及時組織會診討論，明確診斷。三、病歷質(zhì)量檢查組織與人員1.組織架構(gòu)成立病歷質(zhì)量檢查小組，由衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理部門負責人擔任組長，成員包括臨床科室主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士等。2.人員職責組長職責：全面負責病歷質(zhì)量檢查工作的組織、協(xié)調(diào)和決策，審核檢查結(jié)果，提出改進措施。臨床科室主任職責：負責本科室病歷質(zhì)量自查自糾工作，督促本科室醫(yī)護人員規(guī)范書寫病歷，對存在的問題及時整改。護士長職責：協(xié)助科室主任做好病歷質(zhì)量檢查工作，負責檢查護理病歷的書寫質(zhì)量，對護理記錄中存在的問題提出改進意見。質(zhì)控醫(yī)師職責：按照病歷質(zhì)量檢查標準，對每份病歷進行詳細檢查，記錄存在的問題，提出整改建議。質(zhì)控護士職責：負責檢查護理病歷的書寫質(zhì)量，對護理記錄的準確性、完整性、規(guī)范性進行評估，及時發(fā)現(xiàn)并糾正存在的問題。四、病歷質(zhì)量檢查標準1.完整性病歷內(nèi)容應完整無缺項，包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療經(jīng)過等。各項記錄應及時、準確，不得漏記、錯記。2.準確性病歷中的診斷、治療措施、用藥等應準確無誤，符合疾病診療規(guī)范。輔助檢查結(jié)果應與病歷記錄一致，檢查報告應及時粘貼或記錄在病歷相應位置。3.規(guī)范性病歷書寫應符合《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)行業(yè)標準的要求，使用規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語、符號和縮寫。病歷格式應統(tǒng)一，字跡工整，頁面整潔，不得隨意涂改。4.邏輯性病歷內(nèi)容應邏輯清晰，各項記錄之間應相互印證，無矛盾之處。診斷與治療措施應具有合理性，治療方案應根據(jù)病情變化及時調(diào)整。五、病歷質(zhì)量檢查方法與頻率1.檢查方法定期檢查：病歷質(zhì)量檢查小組每月對全院病歷進行一次定期檢查，隨機抽取一定數(shù)量的病歷進行詳細檢查。不定期抽查：醫(yī)療質(zhì)量管理部門不定期對各科室病歷進行抽查，重點檢查新入院患者、疑難病例、死亡病例等病歷的質(zhì)量。專項檢查：針對特定的病歷質(zhì)量問題或醫(yī)療安全隱患，開展專項病歷質(zhì)量檢查，如抗菌藥物使用病歷專項檢查、手術(shù)病歷質(zhì)量專項檢查等。2.檢查頻率臨床科室主任每周至少對本科室病歷進行一次自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。病歷質(zhì)量檢查小組每月對全院病歷進行一次全面檢查，檢查結(jié)果進行全院通報。醫(yī)療質(zhì)量管理部門不定期對各科室病歷進行抽查，抽查結(jié)果作為科室績效考核的重要依據(jù)。六、病歷質(zhì)量檢查結(jié)果反饋與處理1.結(jié)果反饋病歷質(zhì)量檢查小組在檢查結(jié)束后，應及時將檢查結(jié)果反饋給各科室主任。反饋內(nèi)容應包括病歷存在的問題、問題分類及整改建議。科室主任應將檢查結(jié)果及時傳達給本科室醫(yī)護人員，并組織討論分析，制定整改措施。2.整改措施針對病歷質(zhì)量檢查中存在的問題，科室應制定具體的整改措施，明確整改責任人及整改期限。整改措施應具有針對性和可操作性，能夠有效提高病歷質(zhì)量。3.跟蹤復查醫(yī)療質(zhì)量管理部門對科室病歷整改情況進行跟蹤復查，確保整改措施落實到位。對于整改不力的科室，應進行重點督促檢查，并將復查結(jié)果納入科室績效考核。七、病歷質(zhì)量考核與獎懲1.考核指標病歷甲級率：甲級病歷份數(shù)占被檢查病歷總數(shù)的比例。甲級病歷應符合病歷質(zhì)量檢查標準，無任何缺陷。病歷缺陷率：病歷存在的缺陷份數(shù)占被檢查病歷總數(shù)的比例。缺陷包括書寫不規(guī)范、內(nèi)容不完整、診斷不準確等問題。單項否決指標：如病歷中存在偽造、篡改、隱匿、銷毀病歷等嚴重違規(guī)行為，實行單項否決，該科室當月病歷質(zhì)量考核為不合格。2.獎懲措施獎勵：對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人進行表彰和獎勵。獎勵方式包括通報表揚、獎金獎勵、晉升優(yōu)先等。懲罰：對病歷質(zhì)量不達標的科室和個人進行批評教育，并根據(jù)情節(jié)輕重給予相應的處罰。處罰方式包括扣發(fā)績效獎金、延緩職稱晉升、取消評優(yōu)資格等。八、病歷質(zhì)量持續(xù)改進1.定期總結(jié)分析病歷質(zhì)量檢查小組定期對病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進行總結(jié)分析，找出存在的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，制定針對性的改進措施。2.培訓與教育定期組織醫(yī)護人員進行病歷書寫規(guī)范培訓，提高醫(yī)護人員的病歷書寫水平。開展病歷質(zhì)量分析討論活動，分享優(yōu)秀病歷案例，分析存在問題的病歷，促進醫(yī)護人員之間的交流與學習。3.信息化管理利用信息化技術(shù)，建立病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)，對病歷書寫過程進行實時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)并提醒醫(yī)護人員存在的問題，提高病歷質(zhì)量控制的效率和準確性。九、病歷的保管與借閱1.保管要求病歷應按照規(guī)定的期限妥善保管，防止丟失、損壞。住院病歷應在患者出院后3個工作日內(nèi)歸檔，歸檔后的病歷應整齊排列，專柜存放。門診病歷應定期整理，裝訂成冊，妥善保管。2.借閱規(guī)定因醫(yī)療、教學、科研等需要借閱病歷時，應辦理借閱手續(xù)，經(jīng)科室主任或醫(yī)療質(zhì)量管理部門負責人