PAGE衛(wèi)生院門診自查制度一、總則1.目的為加強衛(wèi)生院門診管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，特制定本自查制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院門診各科室、各崗位工作人員。3.基本原則自查工作應(yīng)遵循客觀、公正、全面、及時的原則，定期對門診醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全等方面進行自查自糾，持續(xù)改進工作。二、自查組織與職責1.自查領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生院院長為組長，副院長為副組長，各職能科室負責人為成員的自查領(lǐng)導(dǎo)小組。負責全面領(lǐng)導(dǎo)衛(wèi)生院門診自查工作，制定自查計劃，審核自查報告，研究解決自查中發(fā)現(xiàn)的重大問題。2.自查工作小組由醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部、藥劑科、檢驗科、醫(yī)保辦等相關(guān)科室人員組成自查工作小組。負責具體實施門診自查工作，按照分工對各相關(guān)領(lǐng)域進行檢查，收集整理自查資料，撰寫自查報告。3.職責分工院長：全面負責自查工作的領(lǐng)導(dǎo)和決策，對自查結(jié)果負責。副院長：協(xié)助院長開展自查工作，具體負責組織協(xié)調(diào)相關(guān)科室進行自查，審核自查報告。醫(yī)務(wù)科：負責檢查門診醫(yī)療質(zhì)量管理，包括醫(yī)療文書書寫、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)療安全等方面。護理部：負責檢查門診護理工作質(zhì)量，包括護理操作規(guī)范、護理文書書寫、患者護理安全等方面。門診部：負責檢查門診掛號、收費、候診、就診秩序等方面的管理。藥劑科：負責檢查門診藥品管理，包括藥品采購、儲存、調(diào)配、使用等環(huán)節(jié)。檢驗科：負責檢查門診檢驗工作質(zhì)量，包括檢驗報告準確性、檢驗設(shè)備運行等方面。醫(yī)保辦：負責檢查門診醫(yī)保政策執(zhí)行情況，包括醫(yī)保報銷流程、醫(yī)保費用結(jié)算等方面。三、自查內(nèi)容與標準1.醫(yī)療質(zhì)量診療規(guī)范執(zhí)行：檢查門診醫(yī)生是否嚴格按照診療指南、臨床路徑等規(guī)范進行診斷和治療，有無過度檢查、過度治療等行為。醫(yī)療文書書寫：查看門診病歷、處方、檢查申請單等醫(yī)療文書書寫是否規(guī)范、完整、準確，有無錯別字、漏項、涂改等情況。醫(yī)療安全管理：檢查門診科室急救設(shè)備、藥品是否齊全、完好，能否正常使用；醫(yī)護人員對急救知識和技能的掌握情況；有無醫(yī)療糾紛和差錯事故發(fā)生，以及對已發(fā)生的醫(yī)療糾紛和差錯事故的處理情況。2.護理工作護理操作規(guī)范：檢查門診護士各項護理操作是否符合操作規(guī)程，如靜脈輸液、肌肉注射、換藥等，操作過程中是否注意患者安全和舒適。護理文書書寫：查看護理記錄、體溫單、醫(yī)囑單等護理文書書寫是否及時、準確、完整，能否反映患者的病情變化和護理措施。患者護理安全：檢查門診護理工作中是否采取有效的患者安全防范措施，如防跌倒、防墜床、防燙傷等，對特殊患者是否進行重點護理。3.門診管理掛號收費管理：檢查掛號、收費窗口工作人員服務(wù)態(tài)度是否熱情、周到，操作是否熟練、準確；有無多收、少收、漏收等收費差錯；掛號信息錄入是否準確，與就診科室是否一致。候診就診秩序：查看門診候診區(qū)域環(huán)境是否整潔、舒適，候診設(shè)施是否齊全、完好；有無專人引導(dǎo)患者就診，就診秩序是否良好，有無擁擠、插隊等現(xiàn)象?？剖覅f(xié)作與溝通：檢查門診各科室之間的協(xié)作配合情況，有無因科室之間溝通不暢導(dǎo)致患者就診不便或延誤治療的情況。4.藥品管理藥品采購：檢查藥品采購渠道是否合法，有無從非法渠道購進藥品；采購計劃是否合理，是否存在藥品積壓或短缺現(xiàn)象。藥品儲存：查看藥品儲存條件是否符合要求，藥品是否分類存放，有無過期、變質(zhì)、損壞等藥品；冷藏藥品的儲存溫度是否達標。藥品調(diào)配與使用：檢查藥房工作人員藥品調(diào)配是否準確、規(guī)范，有無發(fā)錯藥現(xiàn)象；醫(yī)生用藥是否合理，有無濫用抗生素、激素類藥物等情況。5.檢驗工作檢驗報告準確性：檢查檢驗科檢驗設(shè)備是否定期校準和維護，檢驗結(jié)果是否準確可靠；有無檢驗報告漏發(fā)、錯發(fā)等情況。檢驗流程管理：查看檢驗標本采集、送檢、接收、檢測等環(huán)節(jié)的流程是否規(guī)范，有無標本丟失、損壞等情況；患者等待檢驗結(jié)果的時間是否合理。檢驗人員資質(zhì)：檢查檢驗人員是否具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)和技術(shù)能力，是否持證上崗。6.醫(yī)保管理醫(yī)保政策執(zhí)行：檢查門診醫(yī)保報銷政策的宣傳和解釋是否到位，患者是否了解醫(yī)保報銷流程和相關(guān)規(guī)定；醫(yī)護人員在診療過程中是否嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策，有無分解住院、掛床住院、冒名頂替等違規(guī)行為。醫(yī)保費用結(jié)算：查看醫(yī)保費用結(jié)算是否準確、及時，有無醫(yī)保費用超支、違規(guī)結(jié)算等情況；醫(yī)保信息系統(tǒng)運行是否正常，數(shù)據(jù)傳輸是否準確。四、自查方式與頻率1.自查方式定期檢查：每月組織一次全面的門診自查，由自查工作小組按照分工對各相關(guān)領(lǐng)域進行檢查。不定期抽查：自查領(lǐng)導(dǎo)小組不定期對門診各科室進行抽查，重點檢查關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點崗位的工作情況。專項檢查：根據(jù)上級部門要求或衛(wèi)生院工作需要，針對特定問題開展專項自查，如醫(yī)療安全專項檢查、醫(yī)保政策執(zhí)行情況專項檢查等。2.自查頻率定期檢查每月一次，每次檢查時間不少于半天。不定期抽查根據(jù)實際情況安排，每月不少于[X]次。專項檢查根據(jù)具體要求及時組織開展。五、自查程序1.制定計劃自查工作小組根據(jù)衛(wèi)生院門診工作實際情況和上級要求，制定每月的自查計劃，明確自查內(nèi)容、范圍、方法、時間安排等。2.組織實施按照自查計劃，由自查工作小組各成員分別對相關(guān)領(lǐng)域進行檢查。檢查過程中，可采用查閱資料、現(xiàn)場查看、問卷調(diào)查、病例討論等方式，全面收集門診工作的相關(guān)信息。3.記錄匯總檢查人員對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行詳細記錄，包括問題發(fā)生的科室、崗位、具體情況等。自查工作小組對檢查記錄進行匯總分析，梳理存在問題的類別、數(shù)量、分布等情況。4.撰寫報告根據(jù)匯總分析結(jié)果，自查工作小組撰寫自查報告。報告內(nèi)容應(yīng)包括自查基本情況、發(fā)現(xiàn)的問題、原因分析、整改措施及建議等。5.審核上報自查報告經(jīng)自查工作小組組長審核后，報自查領(lǐng)導(dǎo)小組審批。自查領(lǐng)導(dǎo)小組對自查報告進行認真審核，研究決定整改措施和下一步工作要求，并將自查報告上報上級主管部門。六、整改措施與跟蹤1.整改措施制定針對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，各責任科室要深入分析原因，制定切實可行的整改措施。整改措施應(yīng)明確整改責任人、整改期限和整改目標，確保問題得到有效解決。2.整改實施各責任科室按照整改措施認真組織實施整改工作。在整改過程中，要加強對整改工作的監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和解決整改過程中出現(xiàn)的問題。3.整改跟蹤自查工作小組負責對整改措施的落實情況進行跟蹤檢查。定期對整改責任科室進行回訪，了解整改工作進展情況，查看整改效果。對整改不到位的科室，要督促其重新整改，直至達到整改要求。4.整改結(jié)果評估整改期限屆滿后，自查工作小組對整改結(jié)果進行評估。通過復(fù)查相關(guān)科室的工作情況，檢查問題是否得到徹底解決，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全等方面是否得到明顯改善。對整改效果顯著的科室進行表揚，對整改不力的科室進行批評，并要求其繼續(xù)整改，直至達到預(yù)期目標。七、結(jié)果應(yīng)用1.將門診自查結(jié)果與科室和個人的績效考核掛鉤，對自查工作認真、問題整改到位、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高的科室和個人給予適當獎勵；對自查不認真、問題較多且整改不力的科室和個人進行相應(yīng)處罰。2.根據(jù)自查結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，針對存在的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，完善衛(wèi)生院門診管理制度和工作流程，不斷提高門診管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.將門診自查情況作為衛(wèi)生院向上級主管部門匯報工作的重要內(nèi)容，及時反映衛(wèi)生院門診管理工作的現(xiàn)狀和改進情況，爭取上級部門的支持和指導(dǎo)。八、培訓(xùn)與教育1.定期組織衛(wèi)生院門診工作人員參加法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準、醫(yī)療質(zhì)量管理等方面的培訓(xùn)，提高工作人員的法律意識、質(zhì)量意識和業(yè)務(wù)水平。2.針對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時組織相關(guān)人員進行專項培訓(xùn)和教育，分析問題原因，講解正確的工作方法和流程，防止類似問題再次發(fā)生。3.鼓勵門診工作人員自主學(xué)習，不斷更新知識，提高自身綜合素質(zhì)，適應(yīng)門診工作的發(fā)展和變化。九、監(jiān)督與考核1.衛(wèi)生院設(shè)立舉報信箱和舉報電話，接受患者和社會對門診工作的監(jiān)督。對群眾舉報的問題，要及時進行調(diào)查核實，并按照相關(guān)規(guī)定進行處理。2.加強對門診自查工作的監(jiān)督檢查，確保自查工作的真實性、客觀性