PAGE衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌制度一、總則（一）目的為了進(jìn)一步完善衛(wèi)生室醫(yī)療保障服務(wù)體系，提高衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療保障政策，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌制度。（二）基本原則1.保障基本：以保障參保人員的基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，重點(diǎn)保障常見病、多發(fā)病的門診治療費(fèi)用。2.統(tǒng)籌共濟(jì)：通過統(tǒng)籌基金的共濟(jì)作用，合理分擔(dān)參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用，提高基金使用效率。3.便捷高效：簡(jiǎn)化報(bào)銷流程，方便參保人員就醫(yī)結(jié)算，提高醫(yī)療服務(wù)的便捷性和高效性。4.強(qiáng)化管理：加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌基金的管理和監(jiān)督，確?；鸢踩?、合理使用。（三）適用范圍本制度適用于本地區(qū)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在本衛(wèi)生室發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。二、門診統(tǒng)籌基金（一）基金來源門診統(tǒng)籌基金主要來源于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中的門診統(tǒng)籌專項(xiàng)基金，由財(cái)政補(bǔ)貼、個(gè)人繳費(fèi)等部分組成。（二）基金籌集1.財(cái)政補(bǔ)貼：各級(jí)財(cái)政部門按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和比例，對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)給予財(cái)政補(bǔ)貼，補(bǔ)貼資金納入門診統(tǒng)籌基金。2.個(gè)人繳費(fèi)：參保人員按照規(guī)定繳納的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，一部分計(jì)入門診統(tǒng)籌基金。（三）基金管理1.專戶管理：門診統(tǒng)籌基金實(shí)行專戶管理，專款專用，不得擠占、挪用。2.收支兩條線：基金收入和支出分別核算，嚴(yán)格執(zhí)行收支兩條線管理。3.預(yù)決算管理：建立門診統(tǒng)籌基金預(yù)決算制度，定期編制基金收支預(yù)算和決算，報(bào)同級(jí)財(cái)政、醫(yī)保部門審核。4.財(cái)務(wù)監(jiān)督：加強(qiáng)對(duì)門診統(tǒng)籌基金財(cái)務(wù)的監(jiān)督檢查，確?；鹭?cái)務(wù)信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。三、門診統(tǒng)籌支付范圍（一）藥品目錄1.基本藥物：納入國家基本藥物目錄的藥品，按照規(guī)定的報(bào)銷比例支付。2.醫(yī)保目錄：符合本地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品，按照規(guī)定的報(bào)銷比例支付。（二）診療項(xiàng)目1.一般診療費(fèi)：符合規(guī)定的一般診療費(fèi)，按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。2.常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查、心電圖、B超等常規(guī)檢查項(xiàng)目，按照規(guī)定的報(bào)銷比例支付。3.治療項(xiàng)目：針灸、推拿、拔罐、艾灸等中醫(yī)治療項(xiàng)目，按照規(guī)定的報(bào)銷比例支付。（三）醫(yī)療服務(wù)設(shè)施1.床位費(fèi)：符合規(guī)定的床位費(fèi)，按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。2.診查費(fèi)：掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)等，按照規(guī)定的報(bào)銷比例支付。（四）不予支付范圍1.非醫(yī)保目錄藥品：未納入本地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品。2.非診療項(xiàng)目：美容、整形、體檢等非疾病治療項(xiàng)目。3.非醫(yī)療服務(wù)設(shè)施：病房?jī)?nèi)的生活用品、娛樂設(shè)施等。四、門診統(tǒng)籌報(bào)銷政策（一）報(bào)銷比例1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：在本衛(wèi)生室就診的，報(bào)銷比例為[X]%。2.二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，報(bào)銷比例為[X]%。3.三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，報(bào)銷比例為[X]%。（二）起付標(biāo)準(zhǔn)1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)為[X]元。2.二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)為[X]元。3.三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)為[X]元。（三）支付限額門診統(tǒng)籌基金年度支付限額為[X]元。（四）報(bào)銷方式1.現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷：參保人員在衛(wèi)生室就診時(shí)，直接結(jié)算門診醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷部分由衛(wèi)生室墊付。2.聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷：通過醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人員只需支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。五、衛(wèi)生室管理（一）衛(wèi)生室設(shè)置1.布局合理：衛(wèi)生室的布局應(yīng)符合醫(yī)療服務(wù)流程和衛(wèi)生學(xué)要求，便于患者就診。2.設(shè)備齊全：配備必要的醫(yī)療設(shè)備和藥品，滿足參保人員的基本醫(yī)療需求。3.人員資質(zhì)：衛(wèi)生室工作人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和專業(yè)技術(shù)能力。（二）醫(yī)療服務(wù)規(guī)范1.診療規(guī)范：嚴(yán)格按照國家和本地區(qū)的診療規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量。2.合理用藥：遵循合理用藥原則，規(guī)范藥品使用，避免濫用藥物。3.醫(yī)療安全：加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)程，防止醫(yī)療事故發(fā)生。（三）費(fèi)用結(jié)算管理1.結(jié)算流程：按照規(guī)定的結(jié)算流程，及時(shí)準(zhǔn)確地結(jié)算門診醫(yī)療費(fèi)用。2.賬目管理：建立健全門診醫(yī)療費(fèi)用賬目管理制度，做到賬目清晰、準(zhǔn)確。3.費(fèi)用審核：加強(qiáng)對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)用的審核，確保費(fèi)用合理、合規(guī)。六、監(jiān)督管理（一）醫(yī)保部門監(jiān)管1.日常檢查：定期對(duì)衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌工作進(jìn)行日常檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算等。2.專項(xiàng)檢查：根據(jù)工作需要，開展專項(xiàng)檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行整改。3.違規(guī)處理：對(duì)違反門診統(tǒng)籌制度規(guī)定的衛(wèi)生室，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。（二）財(cái)政部門監(jiān)管1.基金監(jiān)管：加強(qiáng)對(duì)門診統(tǒng)籌基金的財(cái)政監(jiān)管，確保基金安全。2.財(cái)務(wù)檢查：定期對(duì)衛(wèi)生室的財(cái)務(wù)收支情況進(jìn)行檢查，規(guī)范財(cái)務(wù)管理。（三）社會(huì)監(jiān)督1.投訴舉報(bào)：設(shè)立投訴舉報(bào)電話和郵箱，接受參保人員和社會(huì)各界的投訴舉報(bào)。2.信息公開：定期公開門診統(tǒng)籌工作信息，接受社會(huì)監(jiān)督。七、信息系統(tǒng)建設(shè)（一）系統(tǒng)功能1.參保人員信息管理：建立參保人員信息數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)參保人員信息的動(dòng)態(tài)管理。2.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算：通過醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)門診醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)時(shí)結(jié)算。3.基金管理：對(duì)門診統(tǒng)籌基金的收支情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和管理。4.統(tǒng)計(jì)分析：對(duì)門診統(tǒng)籌工作數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為決策提供依據(jù)。（二）系統(tǒng)安全1.網(wǎng)絡(luò)安全：加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)，防止信息泄露和網(wǎng)絡(luò)攻擊。2.數(shù)據(jù)安全：建立數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)機(jī)制，確保數(shù)據(jù)安全。3.用戶安全：設(shè)置用戶權(quán)限管理，確保用戶信息安全。八、宣傳與培訓(xùn)（一）宣傳工作1.政策宣傳：通過多種渠道宣傳衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌制度政策，提高參保人員的知曉率。2.宣傳方式：利用社區(qū)宣傳、媒體宣傳、網(wǎng)絡(luò)宣傳等多種方式，廣泛宣傳門診統(tǒng)籌制度。（二）培訓(xùn)工作1.業(yè)務(wù)培訓(xùn)：定期組織衛(wèi)生室工