PAGE衛(wèi)生院貧困人員隨訪制度一、總則（一）目的為進(jìn)一步加強(qiáng)衛(wèi)生院對(duì)貧困人員的健康管理與服務(wù)，提高貧困人員醫(yī)療保障水平，促進(jìn)健康扶貧工作的深入開(kāi)展，特制定本隨訪制度。本制度旨在通過(guò)定期、及時(shí)的隨訪，全面了解貧困人員的健康狀況、醫(yī)療需求及政策落實(shí)情況，確保貧困人員能夠享受到優(yōu)質(zhì)、便捷、有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，切實(shí)減輕因病致貧、因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)，助力脫貧攻堅(jiān)與鄉(xiāng)村振興有效銜接。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院轄區(qū)內(nèi)所有已建檔立卡的貧困人員，包括貧困人口中的患者、慢性病患者、殘疾人以及其他特殊困難群體。（三）基本原則1.以人為本原則以貧困人員的健康需求為導(dǎo)向，提供個(gè)性化、全方位的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，關(guān)注貧困人員身心健康，尊重其意愿和權(quán)益。2.規(guī)范有序原則嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及本制度規(guī)定的程序和要求開(kāi)展隨訪工作，確保隨訪過(guò)程規(guī)范、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、服務(wù)質(zhì)量可靠。3.動(dòng)態(tài)管理原則根據(jù)貧困人員健康狀況的變化及政策調(diào)整情況，及時(shí)更新隨訪信息，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，為貧困人員提供適時(shí)、有效的健康管理和醫(yī)療服務(wù)。4.協(xié)同合作原則加強(qiáng)衛(wèi)生院內(nèi)部各科室之間的協(xié)作配合，同時(shí)積極與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層政府部門(mén)、村（居）委會(huì)等相關(guān)單位溝通協(xié)調(diào)，形成工作合力，共同做好貧困人員隨訪及健康管理工作。二、隨訪組織與職責(zé)（一）隨訪工作領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生院院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各科室負(fù)責(zé)人為成員的隨訪工作領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)衛(wèi)生院貧困人員隨訪工作，制定隨訪工作計(jì)劃和目標(biāo)，定期研究解決隨訪工作中存在的問(wèn)題，監(jiān)督隨訪制度的執(zhí)行情況。（二）隨訪工作小組1.臨床醫(yī)生隨訪小組由各臨床科室醫(yī)生組成，負(fù)責(zé)對(duì)貧困人員進(jìn)行面對(duì)面的健康檢查、病情評(píng)估、診療指導(dǎo)等工作。根據(jù)貧困人員的疾病診斷和治療情況，制定個(gè)性化的治療方案和健康管理計(jì)劃，并及時(shí)記錄在隨訪檔案中。2.公共衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)隨訪小組由公共衛(wèi)生科工作人員及鄉(xiāng)村醫(yī)生組成，負(fù)責(zé)對(duì)貧困人員進(jìn)行基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的隨訪，包括健康教育、預(yù)防接種、慢性病管理、孕產(chǎn)婦和兒童保健等。協(xié)助臨床醫(yī)生做好貧困人員的健康管理工作，及時(shí)收集和反饋貧困人員的健康信息。3.信息管理隨訪小組由衛(wèi)生院信息科工作人員組成，負(fù)責(zé)隨訪信息的收集、整理、錄入、分析和存儲(chǔ)等工作。建立健全貧困人員隨訪信息數(shù)據(jù)庫(kù)，確保隨訪信息的準(zhǔn)確性、完整性和安全性，為隨訪工作提供數(shù)據(jù)支持和技術(shù)保障。（三）各小組職責(zé)分工1.隨訪工作領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)負(fù)責(zé)制定和完善貧困人員隨訪制度及工作流程，明確各小組職責(zé)和工作要求。定期組織召開(kāi)隨訪工作會(huì)議，研究部署隨訪工作任務(wù)，協(xié)調(diào)解決工作中的重大問(wèn)題。監(jiān)督檢查隨訪工作落實(shí)情況，對(duì)工作成績(jī)突出的小組和個(gè)人進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)工作不力的進(jìn)行督促整改。2.臨床醫(yī)生隨訪小組職責(zé)按照隨訪計(jì)劃，定期對(duì)貧困人員進(jìn)行上門(mén)隨訪或預(yù)約隨訪，詳細(xì)了解患者病情變化、治療依從性及康復(fù)情況。為貧困人員提供必要的醫(yī)療服務(wù)，包括疾病診斷、治療、用藥指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練等，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。對(duì)貧困人員進(jìn)行健康知識(shí)宣傳教育，提高其自我保健意識(shí)和能力，指導(dǎo)其養(yǎng)成良好的生活方式和健康行為。及時(shí)將隨訪情況記錄在隨訪檔案中，并反饋給公共衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)隨訪小組和信息管理隨訪小組。3.公共衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)隨訪小組職責(zé)負(fù)責(zé)對(duì)貧困人員進(jìn)行基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的隨訪工作，按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，落實(shí)各項(xiàng)服務(wù)措施。協(xié)助臨床醫(yī)生做好貧困人員的健康管理工作，如建立健康檔案、開(kāi)展健康體檢、進(jìn)行慢性病隨訪管理等，及時(shí)掌握貧困人員健康狀況。對(duì)貧困人員進(jìn)行健康教育宣傳，普及健康知識(shí)，提高其健康素養(yǎng)和自我保健能力。收集貧困人員對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的意見(jiàn)和建議，及時(shí)反饋給衛(wèi)生院相關(guān)部門(mén)，為改進(jìn)服務(wù)提供依據(jù)。4.信息管理隨訪小組職責(zé)負(fù)責(zé)建立和維護(hù)貧困人員隨訪信息數(shù)據(jù)庫(kù)，將臨床醫(yī)生隨訪小組和公共衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)隨訪小組收集到的隨訪信息及時(shí)錄入系統(tǒng)，并進(jìn)行整理、分析和存儲(chǔ)。定期對(duì)隨訪信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，生成各類報(bào)表和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，為隨訪工作決策提供數(shù)據(jù)支持。確保隨訪信息的安全保密，嚴(yán)格遵守信息管理制度，防止信息泄露。負(fù)責(zé)隨訪信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，保障系統(tǒng)正常運(yùn)行，及時(shí)處理系統(tǒng)故障和問(wèn)題。三、隨訪內(nèi)容與方式（一）隨訪內(nèi)容1.健康狀況詢問(wèn)貧困人員近期身體狀況，包括是否有新的癥狀出現(xiàn)、原有疾病的變化情況等。進(jìn)行體格檢查，測(cè)量身高、體重、血壓、血糖、心率等基本指標(biāo)，了解身體各系統(tǒng)功能狀態(tài)。2.疾病治療情況了解貧困人員正在接受治療的疾病種類、治療方案、用藥情況、治療效果及不良反應(yīng)等。查看病歷資料，核實(shí)治療的規(guī)范性和依從性，對(duì)治療過(guò)程中存在的問(wèn)題給予指導(dǎo)和建議。3.健康需求了解貧困人員在就醫(yī)、用藥、康復(fù)、護(hù)理等方面的需求，以及對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度。收集貧困人員對(duì)健康扶貧政策的知曉程度和意見(jiàn)建議，為政策調(diào)整和完善提供參考。4.基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目落實(shí)情況核實(shí)貧困人員是否享受國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，如健康教育、預(yù)防接種、慢性病管理、孕產(chǎn)婦和兒童保健等。檢查各項(xiàng)服務(wù)措施的落實(shí)情況，對(duì)未落實(shí)或落實(shí)不到位的項(xiàng)目進(jìn)行督促整改。5.其他情況了解貧困人員家庭經(jīng)濟(jì)狀況、生活環(huán)境、家庭成員健康狀況等相關(guān)信息，關(guān)注貧困人員生活中存在的困難和問(wèn)題，及時(shí)提供必要的幫助和支持。（二）隨訪方式1.上門(mén)隨訪對(duì)于行動(dòng)不便、病情較重或需要重點(diǎn)關(guān)注的貧困人員，由隨訪工作人員上門(mén)進(jìn)行面對(duì)面隨訪。上門(mén)隨訪時(shí)，攜帶必要的醫(yī)療設(shè)備和宣傳資料，為貧困人員提供便捷的醫(yī)療服務(wù)和健康指導(dǎo)。2.預(yù)約隨訪對(duì)于病情相對(duì)穩(wěn)定、行動(dòng)方便的貧困人員，通過(guò)電話、微信等方式預(yù)約隨訪時(shí)間，邀請(qǐng)其到衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室進(jìn)行隨訪。預(yù)約隨訪時(shí)，告知貧困人員隨訪的時(shí)間、內(nèi)容和注意事項(xiàng)，確保隨訪工作順利進(jìn)行。3.集中隨訪結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作，定期組織貧困人員到衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室進(jìn)行集中隨訪。集中隨訪時(shí)，可以同時(shí)開(kāi)展健康體檢、健康教育講座、政策宣傳等活動(dòng)，提高隨訪工作效率和質(zhì)量。四、隨訪流程與要求（一）隨訪流程1.隨訪準(zhǔn)備隨訪工作人員根據(jù)隨訪計(jì)劃和任務(wù)安排，提前了解貧困人員的基本信息、健康狀況和疾病治療情況等。準(zhǔn)備好隨訪所需的醫(yī)療設(shè)備、藥品、宣傳資料、隨訪表格等物品。2.聯(lián)系貧困人員通過(guò)電話、微信、上門(mén)等方式與貧困人員取得聯(lián)系，確定隨訪時(shí)間和方式。告知貧困人員隨訪的目的、內(nèi)容和注意事項(xiàng)，預(yù)約上門(mén)隨訪的提前通知貧困人員準(zhǔn)備好相關(guān)病歷資料。3.實(shí)施隨訪按照隨訪內(nèi)容要求，對(duì)貧困人員進(jìn)行全面的健康檢查、病情評(píng)估、診療指導(dǎo)等工作。認(rèn)真詢問(wèn)貧困人員的健康狀況、疾病治療情況、健康需求等，詳細(xì)記錄隨訪信息。對(duì)貧困人員進(jìn)行健康知識(shí)宣傳教育，發(fā)放宣傳資料，解答疑問(wèn)。4.整理隨訪資料隨訪結(jié)束后，及時(shí)將隨訪過(guò)程中收集到的信息進(jìn)行整理和分析。將隨訪記錄、檢查結(jié)果、診療建議等資料認(rèn)真填寫(xiě)在隨訪檔案中，并確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。5.反饋與跟蹤根據(jù)隨訪情況，對(duì)貧困人員提出的問(wèn)題和需求進(jìn)行及時(shí)反饋和處理。對(duì)于需要進(jìn)一步治療或轉(zhuǎn)診的貧困人員，及時(shí)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，為其提供必要的幫助。對(duì)隨訪中發(fā)現(xiàn)的健康問(wèn)題和潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行跟蹤管理，定期進(jìn)行復(fù)查和評(píng)估。（二）隨訪要求1.隨訪時(shí)間要求對(duì)于貧困人員中的慢性病患者，原則上每季度隨訪一次；對(duì)于病情不穩(wěn)定或急性病患者，根據(jù)病情需要及時(shí)進(jìn)行隨訪。對(duì)于貧困人員中的孕產(chǎn)婦和兒童，按照國(guó)家孕產(chǎn)婦和兒童保健服務(wù)規(guī)范要求進(jìn)行定期隨訪。對(duì)于新納入貧困人員管理的，應(yīng)在納入后1周內(nèi)進(jìn)行首次隨訪。2.隨訪記錄要求隨訪記錄應(yīng)使用統(tǒng)一的隨訪表格，內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)。隨訪記錄應(yīng)字跡清晰、工整，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和計(jì)量單位。隨訪記錄應(yīng)由隨訪工作人員簽字確認(rèn)，并注明隨訪日期。3.隨訪質(zhì)量要求隨訪工作人員應(yīng)具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和技能，熟悉隨訪內(nèi)容和流程，確保隨訪工作質(zhì)量。隨訪過(guò)程中要認(rèn)真傾聽(tīng)貧困人員的訴求，耐心解答疑問(wèn)，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。定期對(duì)隨訪工作進(jìn)行質(zhì)量檢查和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，不斷提高隨訪工作水平。五、隨訪信息管理（一）信息收集隨訪工作人員在隨訪過(guò)程中，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地收集貧困人員的健康信息，包括基本信息、健康狀況、疾病治療情況、健康需求等。收集的信息應(yīng)真實(shí)可靠，能夠反映貧困人員的實(shí)際情況。（二）信息錄入信息管理隨訪小組應(yīng)及時(shí)將隨訪工作人員收集到的隨訪信息錄入貧困人員隨訪信息數(shù)據(jù)庫(kù)。錄入信息時(shí)要認(rèn)真核對(duì)，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。錄入完成后，對(duì)錄入信息進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)更正。（三）信息存儲(chǔ)隨訪信息數(shù)據(jù)庫(kù)應(yīng)采用安全可靠的存儲(chǔ)設(shè)備和存儲(chǔ)方式，確保信息的安全保密。定期對(duì)隨訪信息進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。同時(shí)，要建立健全信息存儲(chǔ)管理制度，嚴(yán)格限制訪問(wèn)權(quán)限，防止信息泄露。（四）信息分析與利用定期對(duì)隨訪信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，生成各類報(bào)表和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。通過(guò)數(shù)據(jù)分析，了解貧困人員的健康狀況、疾病分布、治療需求等情況，為制定健康扶貧政策、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃、優(yōu)化資源配置提供依據(jù)。同時(shí)，利用隨訪信息對(duì)貧困人員進(jìn)行分類管理和個(gè)性化服務(wù)，提高隨訪工作的針對(duì)性和實(shí)效性。六、隨訪工作監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.內(nèi)部監(jiān)督隨訪工作領(lǐng)導(dǎo)小組定期對(duì)隨訪工作進(jìn)行檢查和監(jiān)督，查看隨訪記錄、信息錄入情況、服務(wù)質(zhì)量等。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)提出整改意見(jiàn)，督促相關(guān)小組和人員進(jìn)行整改。2.外部監(jiān)督主動(dòng)接受上級(jí)衛(wèi)生健康部門(mén)、基層政府部門(mén)、社會(huì)群眾等的監(jiān)督。設(shè)立舉報(bào)電話和郵箱，廣泛收集社會(huì)各界對(duì)隨訪工作的意見(jiàn)和建議。對(duì)群眾反映的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，嚴(yán)肅處理違規(guī)行為。（二）考核辦法1.考核指標(biāo)隨訪覆蓋率：考核隨訪工作對(duì)轄區(qū)內(nèi)貧困人員的覆蓋程度，確保應(yīng)訪盡訪。隨訪及時(shí)率：考核隨訪工作人員是否按照規(guī)定的時(shí)間要求進(jìn)行隨訪，及時(shí)掌握貧困人員健康狀況。隨訪質(zhì)量合格率：考核隨訪記錄的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性，以及隨訪服務(wù)的質(zhì)量和效果。貧困人員滿意度：通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)訪談等方式，了解貧困人員對(duì)隨訪工作的滿意度。2.考核方式定期考核：每季度對(duì)隨訪工作進(jìn)行一次全面考核，由隨訪工作領(lǐng)導(dǎo)小組組織實(shí)施?？己巳藛T通過(guò)查閱隨訪資料、現(xiàn)場(chǎng)檢查、電話回訪等方式，對(duì)各隨訪小組的工作進(jìn)行量化評(píng)分。不定期抽查：隨訪工作領(lǐng)導(dǎo)小組不定期對(duì)隨訪工作進(jìn)行抽查，重