PAGE衛(wèi)生部醫(yī)囑查對(duì)制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理，確?；颊甙踩?，防止醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，特制定本醫(yī)囑查對(duì)制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)醫(yī)療護(hù)理崗位。（三）定義1.醫(yī)囑：是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，包括長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑等。2.查對(duì)：是指對(duì)醫(yī)囑的內(nèi)容、執(zhí)行情況等進(jìn)行核對(duì)、檢查，以確保其準(zhǔn)確性和安全性。二、醫(yī)囑查對(duì)的組織與職責(zé)（一）組織架構(gòu)成立醫(yī)囑查對(duì)管理小組，由醫(yī)院分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、護(hù)理部主任擔(dān)任副組長(zhǎng)，各臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人為成員。（二）職責(zé)分工1.組長(zhǎng)職責(zé)全面負(fù)責(zé)醫(yī)囑查對(duì)制度的組織實(shí)施和監(jiān)督管理。協(xié)調(diào)解決醫(yī)囑查對(duì)工作中出現(xiàn)的重大問(wèn)題。2.副組長(zhǎng)職責(zé)協(xié)助組長(zhǎng)開(kāi)展工作，負(fù)責(zé)組織制定醫(yī)囑查對(duì)制度的具體實(shí)施方案。定期對(duì)醫(yī)囑查對(duì)工作進(jìn)行檢查和評(píng)估，提出改進(jìn)意見(jiàn)和建議。3.成員職責(zé)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度，確保醫(yī)囑的準(zhǔn)確執(zhí)行。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)囑執(zhí)行過(guò)程中的問(wèn)題，并向上級(jí)報(bào)告。參與醫(yī)囑查對(duì)制度的培訓(xùn)和考核工作。三、醫(yī)囑查對(duì)的流程與要求（一）開(kāi)具醫(yī)囑1.醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)具醫(yī)囑，做到內(nèi)容準(zhǔn)確、完整、清晰。2.醫(yī)囑應(yīng)注明患者姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、醫(yī)囑內(nèi)容、開(kāi)具日期、時(shí)間、醫(yī)師簽名等信息。3.長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)注明起始日期、時(shí)間，停止日期、時(shí)間，醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)具體明確，包括藥物名稱、劑量、用法、頻次等。4.臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)注明開(kāi)具日期、時(shí)間，執(zhí)行時(shí)間，醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)緊急、準(zhǔn)確，如手術(shù)、檢查、檢驗(yàn)等。（二）醫(yī)囑審核1.護(hù)士在接收醫(yī)師開(kāi)具的醫(yī)囑后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括醫(yī)囑的合理性、準(zhǔn)確性、完整性等。2.如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑存在疑問(wèn)或錯(cuò)誤，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通，核實(shí)無(wú)誤后方可執(zhí)行。3.對(duì)急危重癥患者的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)立即執(zhí)行，并在執(zhí)行后及時(shí)記錄。（三）醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄與整理1.護(hù)士應(yīng)將審核無(wú)誤的醫(yī)囑及時(shí)轉(zhuǎn)抄至醫(yī)囑執(zhí)行單上，并進(jìn)行整理。2.醫(yī)囑執(zhí)行單應(yīng)包括患者基本信息、醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名等。3.轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑的內(nèi)容進(jìn)行，不得擅自更改。（四）醫(yī)囑執(zhí)行1.護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行單上的醫(yī)囑內(nèi)容進(jìn)行操作，確保執(zhí)行時(shí)間準(zhǔn)確無(wú)誤。2.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者身份，包括姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)等，核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。3.對(duì)需要雙人核對(duì)的醫(yī)囑，如輸血、手術(shù)等，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對(duì)制度，確保執(zhí)行安全。4.執(zhí)行醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名，并注明執(zhí)行時(shí)間。（五）醫(yī)囑查對(duì)1.每日查對(duì)護(hù)士應(yīng)對(duì)當(dāng)日所有醫(yī)囑進(jìn)行查對(duì)，包括醫(yī)囑的開(kāi)具、審核、轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行等環(huán)節(jié)。查對(duì)內(nèi)容包括醫(yī)囑內(nèi)容與醫(yī)囑執(zhí)行單是否一致，執(zhí)行時(shí)間是否準(zhǔn)確，執(zhí)行者簽名是否完整等。每日查對(duì)工作應(yīng)由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.每周大查對(duì)每周由護(hù)士長(zhǎng)組織全科護(hù)士對(duì)本周所有醫(yī)囑進(jìn)行全面查對(duì)。查對(duì)內(nèi)容除包括每日查對(duì)的內(nèi)容外，還應(yīng)檢查醫(yī)囑的合理性、完整性等。每周大查對(duì)工作應(yīng)形成記錄，并存檔備查。3.護(hù)士長(zhǎng)定期檢查護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期對(duì)醫(yī)囑查對(duì)工作進(jìn)行檢查，包括查對(duì)記錄、執(zhí)行情況等。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整改，并跟蹤整改效果。（六）醫(yī)囑變更與停止1.醫(yī)師如需變更醫(yī)囑，應(yīng)及時(shí)開(kāi)具變更醫(yī)囑，并向護(hù)士說(shuō)明變更的內(nèi)容和原因。2.護(hù)士應(yīng)及時(shí)將變更醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄至醫(yī)囑執(zhí)行單上，并在原醫(yī)囑執(zhí)行單上注明“作廢”字樣。3.醫(yī)師如需停止醫(yī)囑，應(yīng)及時(shí)開(kāi)具停止醫(yī)囑，并向護(hù)士說(shuō)明停止的原因。4.護(hù)士應(yīng)及時(shí)停止執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑，并在醫(yī)囑執(zhí)行單上注明“停止”字樣。（七）醫(yī)囑封存與啟封1.患者轉(zhuǎn)科、出院、死亡等情況下，應(yīng)對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行封存。2.封存醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)由兩名護(hù)士核對(duì)無(wú)誤后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名，并注明封存日期、時(shí)間。3.封存的醫(yī)囑應(yīng)妥善保管，不得隨意涂改或銷毀。4.患者需要繼續(xù)治療時(shí)，如需啟封醫(yī)囑，應(yīng)由兩名護(hù)士核對(duì)無(wú)誤后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名，并注明啟封日期、時(shí)間。四、醫(yī)囑查對(duì)的記錄與檔案管理（一）記錄要求1.醫(yī)囑查對(duì)工作應(yīng)做好記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)包括查對(duì)時(shí)間、查對(duì)人員、查對(duì)內(nèi)容、查對(duì)結(jié)果等。2.記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得漏記、錯(cuò)記。3.記錄應(yīng)使用鋼筆或簽字筆書(shū)寫，不得使用鉛筆或圓珠筆。（二）檔案管理1.醫(yī)囑查對(duì)記錄應(yīng)妥善保管，保存期限按照醫(yī)院檔案管理規(guī)定執(zhí)行。2.醫(yī)囑查對(duì)記錄應(yīng)分類存放，便于查閱和檢索。3.對(duì)醫(yī)囑查對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及處理情況應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)記錄，并作為醫(yī)療質(zhì)量控制的重要資料。五、醫(yī)囑查對(duì)的培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)囑查對(duì)制度的培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)囑查對(duì)制度的相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、流程與要求等。3.培訓(xùn)方式可采用集中授課、案例分析、模擬演練等多種形式。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.培訓(xùn)工作應(yīng)由專人負(fù)責(zé)組織實(shí)施，確保培訓(xùn)質(zhì)量。2.培訓(xùn)過(guò)程中應(yīng)注重理論與實(shí)踐相結(jié)合，提高醫(yī)護(hù)人員的實(shí)際操作能力。3.培訓(xùn)結(jié)束后，應(yīng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行考核，考核合格后方可上崗。（三）考核內(nèi)容1.醫(yī)囑查對(duì)制度的相關(guān)知識(shí)，包括法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、流程與要求等。2.醫(yī)囑查對(duì)的實(shí)際操作技能，包括醫(yī)囑審核、轉(zhuǎn)抄整理、執(zhí)行、查對(duì)等環(huán)節(jié)。3.對(duì)醫(yī)囑查對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的處理能力。（四）考核方式1.考核方式可采用理論考試、實(shí)踐操作考核、案例分析等多種形式。2.理論考試應(yīng)采用閉卷形式，考試時(shí)間為[X]分鐘，滿分為[X]分，[X]分為合格。3.實(shí)踐操作考核應(yīng)在模擬場(chǎng)景下進(jìn)行，考核時(shí)間為[X]分鐘，滿分為[X]分，[X]分為合格。4.案例分析應(yīng)根據(jù)實(shí)際案例進(jìn)行分析和解答，考核時(shí)間為[X]分鐘，滿分為[X]分，[X]分為合格。（五）考核結(jié)果應(yīng)用1.考核結(jié)果應(yīng)作為醫(yī)護(hù)人員職稱晉升、崗位聘任、評(píng)優(yōu)評(píng)先等的重要依據(jù)。2.對(duì)考核不合格的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格為止。六、醫(yī)囑查對(duì)的監(jiān)督與檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)囑查對(duì)管理小組應(yīng)定期對(duì)醫(yī)囑查對(duì)制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。2.醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)囑查對(duì)工作進(jìn)行審計(jì)，確保醫(yī)囑查對(duì)制度的有效執(zhí)行。3.各臨床科室應(yīng)建立醫(yī)囑查對(duì)工作自查制度，定期對(duì)本科室的醫(yī)囑查對(duì)工作進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。（二）外部監(jiān)督1.衛(wèi)生行政部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院的醫(yī)囑查對(duì)制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)責(zé)令整改。2.醫(yī)院應(yīng)積極接受社會(huì)監(jiān)督，對(duì)患者及家屬提出的意見(jiàn)和建議應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理和反饋。七、醫(yī)囑查對(duì)的獎(jiǎng)懲措施（一）獎(jiǎng)勵(lì)1.對(duì)在醫(yī)囑查對(duì)工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人，醫(yī)院應(yīng)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。2.獎(jiǎng)勵(lì)方式可包括榮譽(yù)證書(shū)、獎(jiǎng)金、晉升等。（二）懲罰1.對(duì)違反醫(yī)囑查對(duì)制度的科室和個(gè)人，醫(yī)