PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度一、總則（一）目的為了規(guī)范衛(wèi)生院醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院行為，保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，提高醫(yī)療資源的合理利用效率，根據(jù)國(guó)家及地方有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)，結(jié)合本衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院全體醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)保辦工作人員以及涉及醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院業(yè)務(wù)的相關(guān)部門，同時(shí)適用于在本衛(wèi)生院就診且符合醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件的參保人員。（三）基本原則1.合理合規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國(guó)家及地方醫(yī)保政策法規(guī)規(guī)定的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)和流程，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤桶踩\(yùn)行。2.分級(jí)診療原則：引導(dǎo)患者按照疾病的輕重緩急及分級(jí)診療要求，有序轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，充分發(fā)揮不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能，提高醫(yī)療服務(wù)體系的整體效能。3.患者知情同意原則：在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院過(guò)程中，充分告知患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的原因、目的、可能的風(fēng)險(xiǎn)及后續(xù)治療方案等信息，取得患者的書面同意。4.高效便民原則：優(yōu)化轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院流程，減少不必要的環(huán)節(jié)，提高工作效率，為患者提供便捷、高效的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院服務(wù)。二、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件（一）上轉(zhuǎn)條件1.本衛(wèi)生院因技術(shù)、設(shè)備條件限制，無(wú)法明確診斷或治療的疑難病癥患者。2.本衛(wèi)生院因技術(shù)、設(shè)備條件限制，對(duì)急危重癥患者無(wú)法進(jìn)行有效救治的。3.經(jīng)本衛(wèi)生院診斷，病情需要專科治療，而本衛(wèi)生院無(wú)相應(yīng)?？频?。4.參保人員因病情需要，需轉(zhuǎn)往上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療的。（二）下轉(zhuǎn)條件1.上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者，轉(zhuǎn)回本衛(wèi)生院進(jìn)行后續(xù)治療和康復(fù)管理的。2.上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)診斷明確、病情穩(wěn)定、符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患者，轉(zhuǎn)回本衛(wèi)生院進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)和定期復(fù)診的。三、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院流程（一）上轉(zhuǎn)流程1.患者申請(qǐng)：患者或其家屬向本衛(wèi)生院首診醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，填寫《醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》，詳細(xì)說(shuō)明患者基本信息、病情及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意愿。2.醫(yī)生評(píng)估：首診醫(yī)生對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，判斷是否符合上轉(zhuǎn)條件。如符合條件，在申請(qǐng)表上簽署意見，并提交至科室主任審核。3.科室主任審核：科室主任對(duì)患者病情及首診醫(yī)生意見進(jìn)行審核，審核通過(guò)后提交至醫(yī)保辦。4.醫(yī)保辦審核：醫(yī)保辦工作人員對(duì)申請(qǐng)表及相關(guān)病歷資料進(jìn)行審核，確認(rèn)是否符合醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院政策規(guī)定。審核通過(guò)后，在申請(qǐng)表上加蓋醫(yī)保辦審核章。5.聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院：醫(yī)保辦工作人員協(xié)助患者或其家屬聯(lián)系擬轉(zhuǎn)入的上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，預(yù)約專家號(hào)或床位，并告知患者或其家屬轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的相關(guān)事宜，如轉(zhuǎn)診時(shí)間、注意事項(xiàng)等。6.辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)：患者或其家屬持加蓋醫(yī)保辦審核章的申請(qǐng)表及相關(guān)病歷資料，到本衛(wèi)生院財(cái)務(wù)科辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院費(fèi)用結(jié)算手續(xù)，并領(lǐng)取轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院介紹信。7.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：患者憑轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院介紹信及相關(guān)病歷資料，前往上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。（二）下轉(zhuǎn)流程1.上級(jí)醫(yī)院通知：上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者病情穩(wěn)定、符合下轉(zhuǎn)條件時(shí)，提前通知本衛(wèi)生院醫(yī)保辦及相關(guān)科室，告知患者下轉(zhuǎn)信息。2.醫(yī)保辦準(zhǔn)備：醫(yī)保辦接到通知后，準(zhǔn)備患者的相關(guān)病歷資料，并通知患者或其家屬前來(lái)辦理下轉(zhuǎn)手續(xù)。3.患者或家屬辦理手續(xù)：患者或其家屬到醫(yī)保辦填寫《醫(yī)保下轉(zhuǎn)申請(qǐng)表》，醫(yī)保辦工作人員審核相關(guān)病歷資料，確認(rèn)無(wú)誤后在申請(qǐng)表上加蓋醫(yī)保辦審核章。4.安排接收：醫(yī)保辦將下轉(zhuǎn)患者信息通知相關(guān)科室，科室安排專人負(fù)責(zé)接收患者，并做好后續(xù)治療和康復(fù)管理工作。四、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理（一）信息管理1.建立醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院信息臺(tái)賬，詳細(xì)記錄患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的基本信息、病情、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院時(shí)間、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)等內(nèi)容，確保信息準(zhǔn)確、完整。2.醫(yī)保辦定期對(duì)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)律和存在的問(wèn)題，為優(yōu)化轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院流程提供依據(jù)。（二）檔案管理1.妥善保管患者的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表、病歷資料、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院介紹信等相關(guān)檔案，按照檔案管理規(guī)定進(jìn)行分類、整理、歸檔，保存期限不少于規(guī)定年限。2.建立檔案查閱制度，嚴(yán)格規(guī)范檔案查閱流程，確保檔案信息的安全和保密。（三）監(jiān)督檢查1.成立醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院監(jiān)督小組，定期對(duì)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件的執(zhí)行情況、流程的合規(guī)性、信息管理及檔案管理等方面。2.對(duì)違反醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度的行為，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。五、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算（一）上轉(zhuǎn)費(fèi)用結(jié)算1.患者在上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用，由上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；患者個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用，由患者或其家屬直接支付給上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.本衛(wèi)生院在辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)時(shí)，預(yù)收患者一定金額的押金，用于支付患者在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自費(fèi)部分費(fèi)用?；颊叱鲈汉螅瑧{上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的費(fèi)用結(jié)算清單及相關(guān)票據(jù)，到本衛(wèi)生院辦理押金結(jié)算手續(xù)。（二）下轉(zhuǎn)費(fèi)用結(jié)算1.患者轉(zhuǎn)回本衛(wèi)生院后，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用，由本衛(wèi)生院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；患者個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用，由患者或其家屬直接支付給本衛(wèi)生院。2.本衛(wèi)生院應(yīng)及時(shí)將下轉(zhuǎn)患者的費(fèi)用信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)，并按照規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用申報(bào)和結(jié)算。六、醫(yī)保服務(wù)與溝通（一）醫(yī)保政策宣傳1.加強(qiáng)對(duì)參保人員的醫(yī)保政策宣傳，通過(guò)多種形式向患者及家屬宣傳醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度、報(bào)銷政策等內(nèi)容，提高患者的知曉率和滿意度。2.在衛(wèi)生院顯著位置張貼醫(yī)保政策宣傳海報(bào)，設(shè)置咨詢服務(wù)臺(tái)，安排專人負(fù)責(zé)解答患者關(guān)于醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的疑問(wèn)。（二）患者溝通與服務(wù)1.醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中，應(yīng)主動(dòng)向患者及家屬介紹醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院相關(guān)政策和流程，耐心解答患者的問(wèn)題，做好溝通解釋工作。2.對(duì)于因病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的患者，醫(yī)護(hù)人員要給予關(guān)心和支持，協(xié)助患者辦理相關(guān)手續(xù)，確保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工作順利進(jìn)行。七、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)1.定期組織醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)保辦工作人員參加醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度及相關(guān)政策法規(guī)的培訓(xùn)，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平和政策執(zhí)行能力。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院政策解讀、流程操作規(guī)范、信息管理要求、溝通技巧等方面，培訓(xùn)方式可采用集中授課、案例分析、實(shí)地操作等多種形式。（二）考核1.建立醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工作考核機(jī)制，對(duì)醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)保辦工作人員的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)?？己藘?nèi)容包括轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件的掌握情況、流