PAGE新生兒手衛(wèi)生管理制度一、總則（一）目的為有效預(yù)防和控制新生兒醫(yī)院感染，保障新生兒的醫(yī)療安全和健康，特制定本新生兒手衛(wèi)生管理制度。通過規(guī)范醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)工作人員的手衛(wèi)生行為，減少因手部接觸傳播病原體而導(dǎo)致的新生兒感染事件發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，維護(hù)醫(yī)院良好的醫(yī)療秩序。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有涉及新生兒診療、護(hù)理、喂養(yǎng)、清潔等操作的科室及工作人員，包括新生兒病房、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）、產(chǎn)房、手術(shù)室、母嬰同室病房等相關(guān)區(qū)域的醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、保潔人員等。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《新生兒醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、手衛(wèi)生的定義與重要性（一）定義1.洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。2.衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。3.外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。（二）重要性新生兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，抵抗力較弱，極易受到病原體的侵襲。手部是傳播病原體的重要媒介，醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)工作人員的手若被污染，在接觸新生兒時(shí)，很容易將病原體傳播給新生兒，引發(fā)感染。做好手衛(wèi)生是預(yù)防新生兒醫(yī)院感染最基本、最有效的措施之一，可顯著降低新生兒感染的發(fā)生率，提高新生兒的救治成功率和生存質(zhì)量。三、手衛(wèi)生管理職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理部門1.負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查本制度的執(zhí)行情況，定期對(duì)各科室進(jìn)行手衛(wèi)生依從性和效果的監(jiān)測(cè)與評(píng)估。2.對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)，針對(duì)存在的問題提出改進(jìn)措施，并跟蹤改進(jìn)效果。3.組織開展手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)與宣傳工作，提高全體工作人員對(duì)手衛(wèi)生重要性的認(rèn)識(shí)。（二）醫(yī)務(wù)部門1.將手衛(wèi)生納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。2.在醫(yī)療質(zhì)量檢查中，將手衛(wèi)生執(zhí)行情況作為重要考核指標(biāo)，對(duì)違反制度的行為進(jìn)行相應(yīng)處理。3.協(xié)調(diào)各科室之間的工作，確保手衛(wèi)生措施在整個(gè)醫(yī)療過程中得到有效落實(shí)。（三）護(hù)理部門1.負(fù)責(zé)制定并落實(shí)本科室手衛(wèi)生工作的具體措施，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員手衛(wèi)生的培訓(xùn)與管理。2.指導(dǎo)護(hù)理人員正確掌握洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的方法，提高手衛(wèi)生的依從性。3.定期檢查本科室護(hù)理人員手衛(wèi)生的執(zhí)行情況，對(duì)存在問題的人員及時(shí)進(jìn)行督促整改。（四）各科室負(fù)責(zé)人1.全面負(fù)責(zé)本科室手衛(wèi)生工作的組織實(shí)施，確保本科室工作人員嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生制度。2.對(duì)本科室手衛(wèi)生工作進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決存在的問題。3.組織本科室工作人員參加手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高工作人員的手衛(wèi)生意識(shí)和技能。（五）醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)工作人員1.嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生制度，認(rèn)真執(zhí)行洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒等操作規(guī)范。2.積極參加手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，掌握正確的手衛(wèi)生方法，并在工作中自覺運(yùn)用。3.發(fā)現(xiàn)手衛(wèi)生執(zhí)行過程中存在的問題及時(shí)向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，提出改進(jìn)建議。四、手衛(wèi)生設(shè)施與用品（一）洗手設(shè)施要求1.每個(gè)診療區(qū)域應(yīng)配備足夠數(shù)量的非手觸式水龍頭，確保流動(dòng)水洗手設(shè)施的正常使用。2.水龍頭應(yīng)采用感應(yīng)式、腳踏式或肘式開關(guān)，避免手部直接接觸水龍頭，防止交叉感染。3.配備清潔的洗手池，池面應(yīng)保持清潔，無污垢、無血跡及其他污染物。4.洗手池應(yīng)定期清潔、消毒，每周至少進(jìn)行一次全面清潔，必要時(shí)增加消毒頻次。（二）清潔劑與消毒劑1.應(yīng)使用符合國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的肥皂（皂液）或洗手液作為洗手清潔劑。肥皂應(yīng)保持干燥，避免滋生細(xì)菌。洗手液應(yīng)采用一次性包裝或具有防污染設(shè)計(jì)，防止交叉污染。2.衛(wèi)生手消毒應(yīng)選用取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件的速干手消毒劑，其殺菌效果應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。速干手消毒劑應(yīng)放置在方便取用的位置，如治療車、病房床頭等。3.外科手消毒應(yīng)選用能夠有效殺滅手部暫居菌和減少常居菌的手消毒劑，如碘伏、氯己定乙醇等。手消毒劑應(yīng)定期更換，確保其有效性。（三）干手用品1.應(yīng)配備足夠數(shù)量的干手用品，如一次性紙巾、干手毛巾等。干手用品應(yīng)放置在靠近洗手池的位置，方便取用。2.一次性紙巾應(yīng)符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，使用后應(yīng)及時(shí)丟棄，避免重復(fù)使用。干手毛巾應(yīng)定期清洗、消毒，每周至少進(jìn)行一次清洗消毒，保持清潔干燥。五、手衛(wèi)生規(guī)范（一）洗手與衛(wèi)生手消毒指征1.直接接觸每個(gè)新生兒前后，從同一新生兒身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。2.接觸新生兒黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸新生兒的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3.穿脫隔離衣前后，摘手套后。4.進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。5.接觸新生兒周圍環(huán)境及物品后。6.處理藥物或配餐前。（二）洗手方法1.在流動(dòng)水下，使雙手充分淋濕。2.取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。3.認(rèn)真揉搓雙手至少15秒，具體揉搓步驟為：掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓。手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行。掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓。彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。4.在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干。（三）衛(wèi)生手消毒方法1.取適量的速干手消毒劑于掌心。2.按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓，確保手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。（四）外科手消毒方法1.洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長(zhǎng)度應(yīng)不超過指尖。2.取適量的肥皂（皂液），按洗手方法認(rèn)真揉搓雙手，揉搓時(shí)間應(yīng)不少于3分鐘。3.流動(dòng)水沖洗雙手、前臂至上臂下1/3，徹底沖凈雙手及手臂上的肥皂（皂液）。4.取適量的手消毒劑，按照以下方法進(jìn)行揉搓：用無菌刷蘸取手消毒劑，從指尖開始向上臂下1/3順序刷洗，先刷指尖，然后刷手、腕、前臂至肘部、上臂下1/3，刷完一遍后，再刷下一遍，每遍3分鐘，共刷兩遍。刷手過程中，要注意保持手的高度高于肘部，使污水流向指尖，避免倒流污染手臂。刷洗完后，用流動(dòng)水沖洗雙手及手臂，徹底沖凈消毒劑。用無菌巾擦干雙手及手臂，先擦干雙手，然后由手向肘部、上臂下1/3順序擦干。取適量的手消毒劑均勻涂抹至雙手及前臂下1/3，待消毒劑自然干燥。（五）注意事項(xiàng)1.洗手與衛(wèi)生手消毒時(shí)，應(yīng)使用流動(dòng)水，避免使用盆水或桶裝水洗手。2.洗手時(shí)應(yīng)注意徹底清洗雙手的各個(gè)部位，包括指尖、指縫、手背、手掌等，防止遺漏。3.衛(wèi)生手消毒時(shí)，應(yīng)確保速干手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，揉搓至干燥，保證消毒效果。4.外科手消毒時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，刷手順序、時(shí)間等應(yīng)符合要求，避免污染。5.戴手套不能替代手衛(wèi)生，在接觸新生兒前后，即使戴了手套，也應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生操作。脫手套后應(yīng)立即洗手或進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。6.手部有傷口時(shí)，應(yīng)盡量避免接觸新生兒，如必須接觸，應(yīng)戴雙層手套，并加強(qiáng)手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)制定年度手衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)涵蓋手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、手衛(wèi)生的重要性、手衛(wèi)生規(guī)范、手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)方法等內(nèi)容，確保工作人員全面掌握手衛(wèi)生知識(shí)和技能。（二）培訓(xùn)對(duì)象全體醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)工作人員均應(yīng)參加手衛(wèi)生培訓(xùn)，新入職人員應(yīng)進(jìn)行崗前手衛(wèi)生培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格后方可上崗。（三）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織全體工作人員參加手衛(wèi)生知識(shí)集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行講解，通過PPT、視頻等形式，直觀地向工作人員傳授手衛(wèi)生知識(shí)和技能。2.現(xiàn)場(chǎng)演示：在臨床科室現(xiàn)場(chǎng)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士或感染管理專職人員進(jìn)行洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的現(xiàn)場(chǎng)演示，讓工作人員直觀地掌握正確的操作方法。3.模擬演練：組織工作人員進(jìn)行手衛(wèi)生模擬演練，設(shè)置不同的場(chǎng)景，讓工作人員在模擬環(huán)境中進(jìn)行手衛(wèi)生操作，提高其實(shí)際操作能力和應(yīng)急處理能力。4.網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，發(fā)布手衛(wèi)生相關(guān)的學(xué)習(xí)資料，如課件、視頻、練習(xí)題等，供工作人員自主學(xué)習(xí)，并定期進(jìn)行在線考核，檢驗(yàn)學(xué)習(xí)效果。（四）培訓(xùn)效果評(píng)估1.培訓(xùn)結(jié)束后，應(yīng)對(duì)工作人員進(jìn)行考核，考核方式可采用理論考試、實(shí)際操作考核等。2.理論考試應(yīng)涵蓋手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)的各個(gè)方面，包括手衛(wèi)生的定義、指征、方法、注意事項(xiàng)等；實(shí)際操作考核應(yīng)考核工作人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的操作熟練程度和規(guī)范性。3.對(duì)考核成績(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)估培訓(xùn)效果。對(duì)于考核不合格的人員，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對(duì)各科室手衛(wèi)生制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括手衛(wèi)生設(shè)施的配備與使用情況、工作人員手衛(wèi)生的依從性、手衛(wèi)生消毒效果等。2.監(jiān)督檢查可采用現(xiàn)場(chǎng)觀察、隨機(jī)抽查、問卷調(diào)查等方式進(jìn)行。現(xiàn)場(chǎng)觀察主要觀察工作人員在診療操作過程中是否按照手衛(wèi)生規(guī)范進(jìn)行操作；隨機(jī)抽查主要抽取一定數(shù)量的工作人員進(jìn)行手衛(wèi)生操作考核；問卷調(diào)查主要了解工作人員對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)的掌握程度和手衛(wèi)生制度的執(zhí)行情況。3.對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時(shí)記錄，并反饋給相關(guān)科室，要求其限期整改。（二）考核指標(biāo)1.手衛(wèi)生依從性：指醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)工作人員在實(shí)際工作中按照手衛(wèi)生規(guī)范進(jìn)行操作的比例。計(jì)算公式為：手衛(wèi)生依從性=實(shí)際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)×100%。2.手衛(wèi)生消毒效果：通過對(duì)手部皮膚表面細(xì)菌菌落總數(shù)的檢測(cè)，評(píng)估手衛(wèi)生消毒的效果。手衛(wèi)生消毒后，手部皮膚表面細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求。（三）考核方法1.定期考核：醫(yī)院感染管理部門每月對(duì)各科室進(jìn)行一次手衛(wèi)生考核，考核結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核體系。2.不定期考核：醫(yī)院感染管理部門可根據(jù)實(shí)際情況，不定期對(duì)各科室進(jìn)行手衛(wèi)生考核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。3.專項(xiàng)考核：針對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)或手衛(wèi)生執(zhí)行情況較差的科室，進(jìn)行專項(xiàng)手衛(wèi)生考核，深入查找問題，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施。（四）獎(jiǎng)懲措施1.對(duì)于手衛(wèi)生執(zhí)行情況良好的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，如頒發(fā)榮譽(yù)證書、獎(jiǎng)金、績(jī)效加分等。2.對(duì)于手衛(wèi)生執(zhí)行情況較差的科室和個(gè)人，給予批評(píng)教育，并責(zé)令其限期整改。整改后仍不符合要求的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰，如扣發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)金、取消評(píng)優(yōu)資格等。八、記錄與資料保存（一）記錄內(nèi)容1.手衛(wèi)生培訓(xùn)記錄：包括培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)地點(diǎn)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)講師、考核成績(jī)等。2.手衛(wèi)生監(jiān)督檢查記錄：包括檢查時(shí)間、檢查科室、檢查人員、檢查內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)問題及整改情況等。3.手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)記錄：包括監(jiān)測(cè)時(shí)間、監(jiān)測(cè)對(duì)象