PAGE衛(wèi)生院醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理，規(guī)范結(jié)算流程，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本院與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算業(yè)務(wù)，以及本院內(nèi)部涉及醫(yī)保結(jié)算相關(guān)的各科室、崗位及工作人員。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，依法依規(guī)進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算操作。2.準(zhǔn)確性原則：確保醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤，結(jié)算信息真實(shí)可靠，避免出現(xiàn)錯(cuò)算、漏算等情況。3.及時(shí)性原則：按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，及時(shí)完成醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)、審核及結(jié)算工作，不得延誤。4.公平性原則：對待所有參保人員一視同仁，公平合理地結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用，維護(hù)醫(yī)?；鸬墓绞褂谩６?、醫(yī)保結(jié)算管理職責(zé)分工（一）醫(yī)保管理部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)保政策動態(tài)和結(jié)算要求，并傳達(dá)至相關(guān)科室。2.組織開展醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高全院工作人員的醫(yī)保政策知曉度和業(yè)務(wù)水平。3.審核本院醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)數(shù)據(jù)，確保申報(bào)信息準(zhǔn)確、完整，符合醫(yī)保政策規(guī)定。4.定期對本院醫(yī)保結(jié)算情況進(jìn)行分析總結(jié)，提出改進(jìn)措施和建議，不斷優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算管理工作。（二）財(cái)務(wù)部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的賬務(wù)處理，按照醫(yī)保結(jié)算結(jié)果及時(shí)準(zhǔn)確地記錄醫(yī)保收入和支出。2.協(xié)助醫(yī)保管理部門核對醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)，確保財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)一致。3.負(fù)責(zé)編制醫(yī)保費(fèi)用財(cái)務(wù)報(bào)表，向醫(yī)保管理部門提供相關(guān)財(cái)務(wù)信息。（三）臨床科室職責(zé)1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和診療規(guī)范，合理診療、合理用藥，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。2.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保患者費(fèi)用的登記、審核及上報(bào)工作，確保費(fèi)用明細(xì)準(zhǔn)確無誤。3.配合醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保政策宣傳和解釋工作，及時(shí)解答患者關(guān)于醫(yī)保報(bào)銷的疑問。（四）信息部門職責(zé)1.保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行，確保醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確傳輸和安全存儲。2.根據(jù)醫(yī)保管理部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，及時(shí)對醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級，滿足醫(yī)保結(jié)算工作的需要。3.協(xié)助醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析工作，提供相關(guān)技術(shù)支持。三、醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)與審核（一）申報(bào)流程1.臨床科室在為參保患者提供醫(yī)療服務(wù)后，應(yīng)及時(shí)將患者的費(fèi)用明細(xì)錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)。2.信息系統(tǒng)按照醫(yī)保政策規(guī)定對費(fèi)用進(jìn)行初步篩選和分類，生成醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)數(shù)據(jù)。3.醫(yī)保管理部門定期從信息系統(tǒng)中提取醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)數(shù)據(jù)，進(jìn)行審核前的準(zhǔn)備工作。（二）審核內(nèi)容1.參保人員身份審核：核對患者的醫(yī)保憑證（醫(yī)?？ā㈦娮俞t(yī)保憑證等）信息，確保參保人員身份真實(shí)有效，防止冒名頂替等違規(guī)行為。2.診療項(xiàng)目審核：審查診療項(xiàng)目是否符合醫(yī)保目錄范圍，有無超目錄范圍收費(fèi)、分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。對于醫(yī)保限制使用的診療項(xiàng)目，是否有相應(yīng)的審批手續(xù)。3.藥品使用審核：檢查藥品的使用是否符合醫(yī)保藥品目錄規(guī)定，有無超量用藥、濫用抗生素、使用醫(yī)保目錄外自費(fèi)藥品未告知患者等情況。重點(diǎn)審核高價(jià)藥品、特殊藥品的使用合理性。4.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)審核：核實(shí)收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)是否準(zhǔn)確無誤，是否按照物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，有無多收費(fèi)、少收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等問題。（三）審核方式1.人工審核：醫(yī)保管理部門安排專人對醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行逐筆審核，重點(diǎn)關(guān)注疑點(diǎn)數(shù)據(jù)和高費(fèi)用病例。2.信息系統(tǒng)審核：利用醫(yī)院信息系統(tǒng)的智能審核功能，對醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行自動篩查和比對，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的違規(guī)問題。3.病歷審查：對于部分復(fù)雜病例或存在疑問的費(fèi)用，調(diào)閱患者病歷進(jìn)行詳細(xì)審查，核實(shí)診療過程的真實(shí)性和合理性。（四）審核結(jié)果處理1.經(jīng)審核無誤的醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)數(shù)據(jù)，醫(yī)保管理部門提交給財(cái)務(wù)部門進(jìn)行后續(xù)結(jié)算處理。2.對于審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費(fèi)用，醫(yī)保管理部門應(yīng)及時(shí)通知臨床科室進(jìn)行整改。臨床科室需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供詳細(xì)的情況說明及整改措施，經(jīng)醫(yī)保管理部門審核通過后，方可進(jìn)行費(fèi)用調(diào)整。3.對于多次出現(xiàn)違規(guī)行為或整改不力的臨床科室，醫(yī)保管理部門將按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并與科室績效考核掛鉤。四、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式（一）總額預(yù)付結(jié)算1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本院上年度醫(yī)保服務(wù)量、醫(yī)療費(fèi)用等情況，確定本年度的醫(yī)保總額預(yù)付指標(biāo)。2.本院在每月（或每季度）末，按照醫(yī)保政策規(guī)定和實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)總額預(yù)付指標(biāo)和審核情況，對本院進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。3.在總額預(yù)付結(jié)算方式下，本院應(yīng)合理控制醫(yī)療費(fèi)用，確保醫(yī)?；鹗褂貌怀?。若出現(xiàn)超支情況，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，如扣減下年度總額預(yù)付指標(biāo)等。（二）按項(xiàng)目結(jié)算1.對于部分醫(yī)保目錄內(nèi)的診療項(xiàng)目和藥品，按照實(shí)際發(fā)生的項(xiàng)目數(shù)量和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。2.臨床科室在為參保患者提供服務(wù)后，應(yīng)準(zhǔn)確記錄診療項(xiàng)目和藥品的使用情況，并及時(shí)上傳至醫(yī)院信息系統(tǒng)。醫(yī)保管理部門審核通過后，財(cái)務(wù)部門按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的結(jié)算周期和方式進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。（三）其他結(jié)算方式根據(jù)醫(yī)保政策調(diào)整或?qū)嶋H工作需要，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可能會采用其他結(jié)算方式，如按病種分值結(jié)算、按床日付費(fèi)等。本院應(yīng)積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按照新的結(jié)算方式要求，做好醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作。五、醫(yī)保結(jié)算資金管理（一）賬戶管理1.本院設(shè)立專門的醫(yī)保結(jié)算資金賬戶，用于存放醫(yī)保收入和支出款項(xiàng)。該賬戶應(yīng)嚴(yán)格按照國家財(cái)務(wù)制度和醫(yī)保管理規(guī)定進(jìn)行管理，確保資金安全。2.財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)醫(yī)保結(jié)算資金賬戶的日常核算和管理工作，定期核對賬戶余額，編制銀行存款余額調(diào)節(jié)表，保證賬實(shí)相符。（二）收入管理1.醫(yī)保管理部門應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對醫(yī)保結(jié)算收入數(shù)據(jù)，確保收入金額準(zhǔn)確無誤。2.財(cái)務(wù)部門在收到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付的醫(yī)保結(jié)算資金后，應(yīng)及時(shí)入賬，并按照規(guī)定進(jìn)行賬務(wù)處理。對于醫(yī)保收入的確認(rèn)，應(yīng)嚴(yán)格遵循權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，確保收入核算的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。（三）支出管理1.本院醫(yī)保費(fèi)用支出應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定和醫(yī)院財(cái)務(wù)制度執(zhí)行，確保支出合理合規(guī)。2.財(cái)務(wù)部門在支付醫(yī)保費(fèi)用時(shí)，應(yīng)審核相關(guān)審批手續(xù)和結(jié)算憑證，確保支付金額準(zhǔn)確、支付對象合規(guī)。對于不符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用支出，財(cái)務(wù)部門有權(quán)拒絕支付。（四）資金監(jiān)督與檢查1.醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門定期對醫(yī)保結(jié)算資金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，檢查資金收支的合規(guī)性、準(zhǔn)確性和完整性，防范資金風(fēng)險(xiǎn)。2.醫(yī)保管理部門應(yīng)配合審計(jì)部門的工作，提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)，協(xié)助審計(jì)人員開展審計(jì)工作。對于審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)整改落實(shí)，并將整改情況報(bào)告醫(yī)院管理層。六、醫(yī)保結(jié)算信息管理（一）數(shù)據(jù)采集與傳輸1.醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)實(shí)時(shí)采集醫(yī)?；颊叩木驮\信息、費(fèi)用明細(xì)等數(shù)據(jù)，并按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求進(jìn)行格式轉(zhuǎn)換和加密處理。2.醫(yī)保管理部門定期將審核后的醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)數(shù)據(jù)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)接口傳輸至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，確保數(shù)據(jù)傳輸?shù)募皶r(shí)性和準(zhǔn)確性。（二）數(shù)據(jù)存儲與備份1.本院應(yīng)建立完善的醫(yī)保結(jié)算信息存儲系統(tǒng)，對醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)、參保人員信息、結(jié)算記錄等進(jìn)行長期保存。存儲系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)安全防護(hù)措施，防止數(shù)據(jù)丟失、泄露或被篡改。2.定期對醫(yī)保結(jié)算信息進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在安全可靠的介質(zhì)上，并異地存放。備份數(shù)據(jù)應(yīng)定期進(jìn)行檢查和恢復(fù)測試，確保數(shù)據(jù)的可用性。（三）數(shù)據(jù)查詢與統(tǒng)計(jì)分析1.醫(yī)保管理部門、臨床科室及相關(guān)工作人員可根據(jù)工作需要，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)查詢醫(yī)保結(jié)算相關(guān)信息，如患者費(fèi)用明細(xì)、醫(yī)保報(bào)銷情況、科室醫(yī)保費(fèi)用統(tǒng)計(jì)等。2.利用醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析功能，對本院醫(yī)保結(jié)算情況進(jìn)行定期分析，包括醫(yī)保費(fèi)用構(gòu)成、病種費(fèi)用分布、醫(yī)保報(bào)銷比例等。通過數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保管理中存在的問題和潛在風(fēng)險(xiǎn)，為醫(yī)院醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。七、醫(yī)保結(jié)算工作紀(jì)律與違規(guī)處理（一）工作紀(jì)律1.參與醫(yī)保結(jié)算工作的人員應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)保政策規(guī)定和醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，保守醫(yī)保結(jié)算工作中的機(jī)密信息。2.嚴(yán)禁任何形式的弄虛作假、違規(guī)操作行為，確保醫(yī)保結(jié)算工作的公正性和嚴(yán)肅性。3.工作人員應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作，按時(shí)完成醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)、審核及結(jié)算任務(wù)。（二）違規(guī)處理1.對于在醫(yī)保結(jié)算工作中違反法律法規(guī)、醫(yī)保政策規(guī)定或醫(yī)院規(guī)章制度的科室和個(gè)人，醫(yī)院將視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰。處罰措施包括警告、罰款、扣發(fā)績效獎金、暫停醫(yī)保服務(wù)資格等。2.對于因違規(guī)行為導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失的，醫(yī)院將依法追回?fù)p失款